寰枢椎椎弓根钉棒固定融合治疗上颈椎不稳

寰枢椎椎弓根钉棒固定融合治疗上颈椎不稳 寰枢椎椎弓根钉棒固定融合治疗上颈椎不 稳 ? 544?中国骨伤2010年7月第23卷第7期ChinaJOrthop&Trauma,Ju1.2010.Vo1.23.No.7 ? 经验交流? 寰枢椎椎弓根钉棒固定融合治疗上颈椎不稳 韩春,杨庆国,张建湘,华兴一,张银顺.,廖旭昱 (1.武警安徽省总队医院外二科,安徽合肥230032;2.安徽医科大学第一附属医院骨三科) 【摘要】目的:探讨寰枢椎椎弓根钉棒固定融合术治疗C.不稳的可行性.方法:2006年1月至2009年1月,在 气管插管全麻下对18例C.不稳患者施行寰枢椎椎弓根钉棒固定融合术,取髂骨植骨,其中男l1例,女7例;年龄 17,62岁,平均37.7岁;病程3d,30个月,平均10.6个月.患者术前均有不同程度的枕颈区疼痛和(或)四肢感觉,运 动障碍,影像学均提示存在寰枢椎脱位和(或)不稳,JOA评分8,15分,平均11.4分;术后门诊随访,定期复查X线,CT 和MRI,观察植骨融合情况,并记录JOA评分.结果:18例患者72枚螺钉成功置入,寰枢椎复位及固定满意,l5例患 者均获随访,时间6,24个月,平均11.5个月,术后脊髓压迫症状均有不同程度改善,末次随访JOA评分12~17分,平 均14.5分;患者在3,6个月寰枢椎骨性融合,无螺钉松动,断钉及寰枢椎不稳现象.结论:对C卜.不稳的患者行寰枢椎 椎弓根钉棒固定融合术,具有固定牢固,融合率高的优点,是一种切实可行的有效方法;但不推荐对存在寰椎椎动脉 沟,后弓变异患者使用该技术. 【关键词】寰椎;枢椎;关节不稳定性;脊柱融合术;外科手术 DoI:10.3969/i.issn.1003—0034.2010.07.022 TheapplicationofC1-2pediclescrewfixationintreatingatlantoaxialinstabilityHANChun,YANGQing-guo,ZHANG Jian—xiang,HUAXing-yi,ZHANGYin—shun,LIA0Xu— yu.The3rdDepartmentofOrthopaedics,theFirstAffiliatedHospital ofAnhuiMedicalUniversity,Heyei230032,Anhui,China ABSTRACTObjective:ToexplorethefeasibilityofC1_2pediclescrewfixationandfusiontechniqueintreatingatlantoaxial instability.Methods:FromJanuary2006toJanuary2009,18patientswithatlantoaxialinstabilityweretreatedwithCl-2pediele screwsandplatesfixationundergeneralanesthesia.Therewere11malesand7females,theagefor17—62yearswiththemean 0f37.7years.Thecourseofdiseasewasfrom3daysto30monthswithanaverageof10.6months.Thepatientshaddifferent degreesneckpainanddisturbanceofsensationor(and)dyskinesia,hadatlantoaxialinstabilityfromimagesbeforeoperation. TheJOAscoringbeforeoperationwerefrom8to15withanaverageof11.4.BonefusionofpatientswasobservedwithX—rays, CTandMRimageatthesametimeafteroperationandtheJOAscoringwascomparedwithpreoperative.Results:Atotalof72 screwsweresuccessfullyplacedin18cases,amongthem,15caseswerefollowedupfrom6to24monthswithanaverageof 11.5months.Fifleencasesobtainedbonefusionwithtimefor3-6monthswithoutthecomplicationsofinternalfixationfailure orredislocationofatlas.Thespinalcompressionhaddifferentlyimproved,postoperativeJOAscoringwasfrom12to17scores wilhanaverageof14.5scores.Conclusion:Pediclescrewfixationandfusioninatlashasadvantagesoffirmfixationandhigh fusionrate.itisabetterchoicsforatlantoaxialinstability.Itisnotsuitableforvariationsofsulcu sofvertebralarteryofatlasand posteriorarchofatlas. KeywordsAtlas;Axis;Jointinstability;Spinalfusion;Surgicalprocedures,operative ZhongguoGushang/ChinaJOrthop&Trauma,2010,23(7):544—546WWW.zggszz.COB 上颈椎不稳的后路短节段固定方法较多,如 Gallic钢丝,Brooks钢丝,Halifax椎板夹及Magerll】 螺钉等,其中以Magerl螺钉的生物力学强度最好, 植骨融合率最高.但有些患者并不适合(如术中寰枢 椎无法解剖复位,合并过度肥胖或者胸椎后凸的患 者)[2-41,且操作难度大,风险较高.经寰枢椎椎弓根 螺钉固定方法是由Resnick等H2002年提出的一种 治疗上颈椎不稳的新型方法,2006年1月至2009年 通讯作者:杨庆国E—mail:yqgyly@126.coin 1月,我科对18例上颈椎不稳患者施行了寰枢椎椎 弓根钉棒固定融合术,报告如下. 1临床资料 本组18例,男11例,女7例;年龄17~62岁,平 均37.7岁;病程3d,30个月,平均10.6个月.寰枢 椎脱位16例,其中先天性游离齿状突5例,发育性 齿状小突3例,陈旧齿状突骨折6例,新鲜齿突骨折 2例(?C);上颈椎肿瘤2例,其中1例为C1.2硬脊 膜外肿瘤,l例为C齿状突肿瘤,行后路肿瘤切除后 为防止继发性上颈椎失稳予以寰枢椎融合术.15例 中国骨伤2010年7月第23卷第7期ChinaJOahop&Trauma,Ju1.2010,Vo1.23,No.7 患者存在不同程度的四肢麻木和运动障碍,8例患 者在颈椎动力位片上提示上颈椎不稳.根据JOA评 分,术前脊髓功能评分8~15分,平均11.4分. 2治疗方法 2.1术前准备术前常规摄颈椎开口位,侧位,双 斜位,动力位(新鲜骨折除外)x线片,明确寰枢椎失 稳情况,并行上颈椎三维CT扫描加重建,测量椎弓 根轴线,钉道长度,椎动脉沟及后弓的宽度和厚度, 确定后弓的进钉点,进钉方向及选择适当的螺钉. MRI检查明确高位颈脊髓受压部位和程度,决定是 否后弓减压.对寰枢椎脱位过伸位摄片提示无法复 位者,术前行过伸位颅骨牵引2-4周. 2.2手术方法气管插管全麻成功后取俯卧位,颅 骨固定架固定于轻度屈曲位.手术取后正中切口,枕 后隆突至C棘突,先显露至枢椎棘突至侧块外缘, 寰椎后弓的显露以枢椎侧块为解剖标志,在后弓后 缘进行骨膜下剥离,以经枢椎侧块内外缘的中点作 纵垂线,与寰椎后弓上缘交点的下方3mm处为进 螺钉内斜10.,上斜5.,螺钉直径3.5mill,长度 钉点, 24,28mm.枢椎椎弓根螺钉的进钉点位于枢椎侧块 内上象限,显露枢椎椎板上缘及椎弓内缘后直视下 进钉,内斜25.,上斜25.,螺钉直径3.5mill,长度 26,28mm.术前对进钉点根据影像学资料进行个体 化调整,对于椎动脉沟处骨内厚度<4mm的患者,进 钉点可向下调至后弓下缘.术中C形臂X线机透 视,证实进针位置和方向正确后,置入寰枢椎椎弓根 螺钉,按术中透视寰枢椎脱位程度对棒进行预弯,再 上螺母提拉复位,并根据MRI提示脊髓后侧受压情 况决定是否进行枕骨大孔和寰椎后弓减压.将后弓 及枢椎椎板皮质造成粗糙面,取髂骨植骨.再次透视 确定内固定及矫形满意后,缝合切口,放置负压引流 管1根.术中内置物均采用美国枢法模公司Axis钉 棒系统. 2.3术后处理术后即刻去除颅骨牵引,严密观察 生命体征,给予脱水,激素,预防感染等药物,根据引 流量24,48h拔除引流管.患者卧床3,5d,颈旁置 沙袋制动,轴位翻身,四肢功能锻炼,3d后可在颈托 保护下坐起或进行行走训炼.术后3d,1,3,6个月 定期摄颈椎正侧位片,术后摄X线片同时行上颈椎 三维CT扫描,术后3个月行颈段脊髓MRI检查,对 普通x线片无法明确植骨愈合情况者可加行三维 CT扫描. 3结果 18例患者共置人72枚螺钉,手术过程顺利,术 中未发生脊髓,神经根,椎动脉等损伤.术中出血 250-650ml,平均370ml;手术时问120,210rain,平 ? 545? 均150rain.18例患者72枚螺钉术后均行CT检查, 其中56枚螺钉位置良好;6枚寰椎螺钉及8枚枢椎 螺钉置入的内倾角度不够,钉尖穿入椎动脉孑L内侧, 但术中未见明显出血,术后无头晕头痛等脑缺血症 状;2枚寰椎螺钉内倾角度过大,突破寰椎侧块内侧 壁约1mm,术后患者临床症状较术前好转,未见脊 髓损伤情况发生.l5例获随访,时间6-24个月,平 均l1.5个月;13例患者的枕颈部疼痛症状和(或)脊 髓压迫症状明显改善,2例好转;末次随访JOA评分 12,17分,平均14.5分(见1).15例患者在术后 3,6个月随访时均获得骨性融合,未发现螺钉松动, 断裂及寰枢椎再脱位现象(典型病例见图1);1例在 骨折愈合后取出内固定物. 表115例患者手术前后JoA评分结果(?s,分) Tab.1TheresultsofJoAscoringof15patientsbeforeand afteroperation(x_+s,ScoFe) 注:与术前比较,t=9.713,P<0.05 Note:Comparedwithpreoperative,t=9.713,P<0.05 4讨论 4.1寰枢椎椎弓根螺钉钉棒固定的特点根据谭 明生],马向阳等的研究,寰椎椎弓根螺钉是经由 寰椎后弓,后弓椎动脉沟部,后弓狭部最终固定在寰 椎侧块内;枢椎椎弓根螺钉是经枢椎下关节突,狭 部,进入椎弓根_7剖最后固定于枢椎椎体上.大量的 解剖学及生物力学研究证实H'9],寰枢椎椎弓根螺钉 钉棒(板)固定的生物力学强度和经寰枢椎关节突 Magerl螺钉联合Gallie钢丝或Brooks钢丝的固定相 当,并明显优于椎板下钢丝(Gallie,Brooks)和椎板钩 (Halifax椎板夹,Apofix椎板钩).Harms等口采用的 寰椎侧块加枢椎椎弓根螺钉钉棒固定,虽然在力学 性能上有较大提高,但手术操作部位深在,有损伤寰 枢椎间静脉丛和C神经根的风险;而寰椎椎弓根螺 钉进钉点位于寰椎后弓,无须在术中显露寰椎后弓 下方,枢椎峡部上方及寰枢侧块关节后方,从而避免 了对静脉丛和C:神经根的分离和损伤. 4.2寰枢椎椎弓根螺钉钉棒固定的操作要点? 由于寰枢椎螺钉在术中可提供足够的稳定性,通过 预弯固定棒,利用杠杆原理就可对寰椎提拉复位,但 其术中复位作用有限,不可过分依赖,术前寰枢椎尽 可能复位仍不可或缺.本组18例患者,除新鲜骨折 ? 546?中网骨伤2010年7月第23卷第7期ChinaJOrthop&Trauma,Ju1.2010,Vo1.23,N 图1女性患者,37岁,"四肢麻木伴行走不稳半年余"人院,人院诊断:寰枢椎脱位伴不全瘫la., 前颈椎侧位X线片提示寰枢椎明显脱位lb.术前颈椎过伸位X线片提示寰枢椎自行复位lc.术j MRI提示C节段脊髓腹侧受压明显1d.术后侧位x线片提示寰枢椎解剖复位le.术后3个月: 段脊髓MRl提示腹侧受压完全解除 Fig.1A37?year—oldfemalepatientwasdiagnosedCl-2dislocationaccompanywithparesis,thepatienth symptomsofmeroparesthesiaandstaggeringgaitfor6monthsla.ThecervicallateralXraybe foreoperati( showedobviouslyCl一2dislocationlb.ThehyperextensioncervicallateralX—raybeforeoperationshowedC restorationlc.TheMR1beforeoperationshowedobviouslyCI一2spinalcordcompressionld.Thecervic lateralX—rayafteroperationshowedCl?anatomyrestorationle.TheMRIatthe3monthsafteroperati( showedCl?spinalcordcompressionwasremoved 外,术前均行颈椎动力位摄片,对过伸位可复位者直 接行后路寰枢椎钉棒复位内固定加植骨术;对过伸 位无法复位者术前予以颅骨牵引2,4周,如可复位 则直接后路手术,否则行经口松解加后路钉棒内固 定加植骨术.?在寰枢关节的后方,有丰富,怒张的 呈球团状的静脉丛,并有C:神经的后支(最终延续 为枕大神经)及其伴行血管穿出.Goel等艮道2例 患者因该部静脉丛出血过多,不得不更换手术方式. 本组病例术中,均首先显露枢椎的棘突,椎板至侧块 外缘,再由寰椎后弓中点向外进行骨膜下剥离,利用 马向阳等..定位方法,以经枢椎侧块内外缘的中点 作纵垂线,与寰椎后弓上缘交点的下方3film处为 进钉点,螺钉内斜10.,上斜5.,术中无静脉丛损伤, 术后影像学资料显示,椎弓根螺钉定位准确.?国内 外的大量研究证实N-6AU,寰椎椎弓根螺钉技术适用 于大多数患者,其主要限制因素在椎动脉沟处,对术 前影像学检查发现存在寰椎椎动脉沟变异或者后弓 变异者,需仔细测量钉道处椎动脉沟骨内高度,能否 容纳3.5mm直径的椎弓根螺钉,本组患者中仅1例 椎动脉沟骨内高度为3.7mill(其余均I>4mm),其后 弓进钉点高度为4.2mm,术前根据精确测量后,进 钉点选取在后弓下缘上2mm,术中本着宁下勿上, 宁外勿内的,安置螺钉成功,未出现突破椎动脉 沟基底伤及椎动脉的情况.但作者:对椎动脉沟 骨内高度<4mm患者及明显后弓狭窄变异者不推荐 使用寰椎椎弓根螺钉固定技术. 本组临床研究结果证实,寰枢椎椎弓根螺钉钉 棒固定融合技术具有直视下置钉,短节段固定,可术 中复位,融合率高等特点,是目前治疗上颈椎不 一 种安全,有效的手术技术.但因上颈椎解剖位重 要,稍有不慎即会造成严重后果,故术者需熟练萼 上颈椎操作的手术技巧,术前制定详细的手术方 术中操作胆大心细,方可避免手术意外发生. 参考文献 [1]GrobD,JeannemtB,AehiM,eta1.Admtto-axialfusionwithtrar ticularscrewfixation[JJ.JBoneJointSurg8r,1991,73(6):' 976. 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