HIV感染者合并马尔尼菲青霉菌的诊断与治疗

HIV感染者合并马尔尼菲青霉菌的诊断与治疗 川,感染者合并马尔尼菲青霉菌的诊断与治疗 黄绍标刘燕芬秦英梅谢志满欧汝志谢宁 南宁市第四人民医院南宁,,,,,,〔摘要】:目的探讨马尔尼菲青霉菌病的临床表现特点、诊断和治疗。方法系统回顾性分析,,,例经病原学诊断确诊的马尔尼菲青霉病病历。结果提示临床上同时具备中高度发热、中,重度乏力、头面部颈部丘疹性皮疹、浅表肿大淋巴结质中偏硬、,超腹主动脉旁,腹腔淋巴结肿大、肝脾肿大、白细胞细胞正常或降低、进行性血小板降低、谷草转氨酶升高、,,,,,,;,,?,之中的数个症状体征及实验室检查结果，抗细菌感染治疗无效时应高度怀疑马尔尼菲青霉菌感染的可能，应追问本病流行区域居住史和旅行史，并积极作病原学检查进行确诊。血培养时应注意，临床实验室培养的马尼菲青霉菌生长较缓慢，本组病人培养,天阳性率仅,,(,,，而当培养时间延长至,,天时阳性率高达,,(,,，因此血培养的时间以,,天为佳。治疗分为症状期治疗，维持治疗和预防复发三个阶段进行。〔关键词〕:艾滋病;马尔尼菲青霉菌病;培养;诊断;治疗 广西是马尔尼菲青霉菌流行区域…，随着艾滋病的流行已成为广西艾滋病最常见的机会性感染之一，然而由于临床表现并无特异性，常易造成误诊、漏诊。现将我院于,,,,年,月,,,,,年,月所收治的晚期艾滋病并马尔尼菲青霉菌病,,,例作一分析如下:,，临床,(,一般情况本组,,,例病人中男,,,，女,,，男:女,,(,,:,。年龄最小,(,岁，最大,,岁，平均,,(,岁。职业分布:无职业,,(,,，农民,,(,,，工人,(,,，干部,,，司机及离退人员各,(,,，其他,,(,,。常驻地域分布:,,,例来自广西境内,,个县、市，,例来自贵州省，其中南宁市、柳州市(含柳江县)、钦州市、贵港市、桂平市、贺州市、宁明县、平南县,个县、市的病人占,,(,,，其他,,个县、市的病人占,,(,,。所有病例均经广西疾病控制中心作,，, ,,，『,试验确诊为艾滋病感染者，根据,,,,年制定的 《,，,,,，,,诊断及处理原则》中华人民共和国国家标准(试行)，这,,,例患者均符合艾滋病期的诊断。马尔尼菲青霉菌病的诊断通过血、骨髓、胸腹水、痰真菌培养或者皮肤、淋巴结等组织病理学进行确诊。马尔尼菲青霉菌的培养及鉴定按文献报道操作昭一,，组织病理学检查由广西医科大学附属医院病理科。,(,临床表现发热,,(,,，咳嗽,,(,,，咳痰,,(,,，畏寒及寒战,,(,,，盗汗,,,;腹泻,,,;腹痛,,(,,，腹痛以脐周和中上腹为多，严重时需强麻醉镇痛剂止痛;乏力,,(,,，食欲减退,,(,,。,(,体征皮疹主要分布于头面部，发生率为,,(,,，其中脐凹样皮疹,,(,,，其他皮疹,,(,,，带状泡疹,(,,;口腔念珠菌斑,,(,,;淋巴结肿大,,,，其中轻度中大(,(,×,;,),,(,,，中度以上肿大(,,,;,以上),,(,,;,,,的肿大淋巴结质地中等偏硬，,,,的肿大淋巴结质软，,(,,的肿大淋巴结伴轻度压痛;肺部罗音,,(,,，其中少量湿罗音 ,,,,,(,,，中量以上湿罗哥,(,,，,(,,有少嚣胸水;,,(,,的患者有腹肌紧张及压痛，其中反跳痛,(,,，柔面感,(,,;肝肿大,,(,,;脾肿大,,(,,:,(,,有轻度腹水。,(,影像学检查,超肝肿大,,(,,，肝占位,(,,，肝硬化,(,,;脾肿大,,(,,，脾占位,(,,;腹主动脉傍淋巴结肿大,,(,,。,光胸片检查,,(,,的患者有不同程度的改变，其中纹理增强,,(,,，纹理粗乱摸糊,,(,,，粟粒样阴影,(,,，肿块样阴影,(,,， 点、片状阴影,,(,,，毛玻璃样变,(,,，胸膜炎胸腔积液,(,,。,(,实验室检查,,,,,,(,×,,,。者,,(,,其中,,(,,,,(,×,,轨。，中性分类?,,,者,,,。血红蛋白:最低,,(,,,,，最高,,,,,,。,,(,,的患者有不同程度的贫血。 血小板:最低,(,×,,,,,，最高,,, , ,,,,,，,,,的患者血小板低于,,,×,,,几，,,(,,(,,,,, ,)低于,,×,,,几。 肝功能:,,,最低,(,,,,,，最高,,,(,,,,。,,(,,患者的,,,高于于正常值。,,,最低,,(,彬,，最高,,,,,,。,,(,,患者的,,,高于于正常值。总胆红素轻度,中度升高者,,(,,。 ,,,，计数:最低, ;,,?,，最高,,, ,,,?,，平均,,,,,,,,,。其中,,(,,(,,,,,,,)低于,,,;,,?,，,,(,,(,, ,,,,,)?,,;,,?，,,(,,(,,,,,,)?,,;,,?，。高于,,,;,,讥，者仅,例，其中,例为,,,;,,?,，,例为,,,;,,?,，,例为,,,;,,?,。 血培养:,,,例马尔尼菲青霉菌血培养阳性率为,,(,,(,,,,,,,)，阴性为,(,,(,,,, ,)，其他细菌为,(,,,(,,,,,)。 其他培养:骨髓马尔尼菲青霉菌阳性,例，痰马尔尼菲青霉菌阳性,例，胸水马尔尼菲青霉菌阳性,例，腹水马尔尼菲青霉菌阳性,例，皮损组织培养马尔尼菲青霉菌阳性,例。 病理:淋巴结活检,,例，马尔尼菲青霉菌阳性,,例，阳性率,,,;皮损活检,例均阳性。 马尔尼菲青霉菌培养时间:最短,天，最长,,天，平均,,天。其中,天内阳性率为,,(,,(,,,,,,)，,,天内阳性率为,,(,,(,,,,,,,)，,,天内阳性率,,(,,(,,,,,,,)。,治疗与转归,(,方案症状期:?氟康唑,(, ？,×,周:?伊曲康唑,(, ,,,或,(,,,,×,周:?两性霉素,,(,,,(, ,,,,(, ？,×,周。维持治疗及预防复发方案均为:伊曲康唑,(, ,,,×,,周，然后以,(, ？,至,,,，达,,,以上并稳定,,,个月后停药观察。,(,疗效好转为症状体征基本消失，未俞为治疗无明显改善放弃治疗者，不同治疗转归情况见表,。 表, 不同治疗转归情况 ,,,幸未治疗病人为:入院,,小时内内死亡及尚未确诊而自动出院，但血马尔尼菲青霉菌培养阳性而未能抗真菌治疗者。,讨论,(,诊断随着艾滋病的流行，近年来合并马尼菲青霉菌感染的文献报道渐增多,,一一,，临床医生对该病也渐有所认识，但该病的诊断金标准为病人的标本培养出马尔尼菲青霉菌或需经病理检查而确诊，而大多数基层医院这两项检查均不完善，故仍有相当患者误诊、漏诊而痛失治疗时机或治疗方案不完善而使病情复发致死。 马尼菲青霉病首先由上呼吸道侵入肺部引起肺部感染，然后通过淋巴和血循环扩散到肝、脾、淋巴结、皮肤等处，临床上可有发热、咳嗽、消瘦、皮疹、淋巴结和肝脾肿大等，但缺乏特异性【,】。中心坏死性脐凹样丘疹被认为是马尼菲青霉菌病最具特征性体征【,】，本组,,,例中有皮疹者,,例，皮疹总发生率,,(,,,，其中最具特征性的脐凹样皮诊的发生率仅为,,(,,，远低于文献报道的,,,,,,。由于马尔尼菲青霉菌常侵犯单核巨噬细胞系统，如淋巴结、肝、脾、骨髓等。因此外周血象常表现为不同程度的进行性贫血、白细胞、血小板降低及肝功能受损。腹主动脉旁淋巴结肿大常伴有不同程度的腹痛和腹部包块，腹部,超或腹部,,常误诊为腹腔肿瘤或淋巴瘤。合并青霉菌病的艾滋病患者,,,细胞常常低于,,; ,,,,,,。因此临床上常常除有本病自有的症状外还可因其它机会性感染的存在而使其临床表现更加复杂多变。 综上所述，晚期艾滋病患者如临床上同时具备中高度发热、中,重度乏力、头面部颈部丘疹性皮疹、浅表肿大淋巴结质中偏硬、,超腹主动脉旁,腹腔淋巴结肿大、肝脾肿大、白细胞细胞正常或降低、血小板进行性降低、谷草转氨酶升高、,,,,,,;,,?,之中的数个症状体征及实验室检查结果，或者说艾滋病患者有侵袭性真菌感染指征而抗细菌感染治疗无效或效果不佳时应高度怀疑马尔尼菲青霉菌感染的可能，应追问本病流行区域居住史和旅行史，并积极采集血、骨髓、淋巴结、病损皮肤等标本做病原学检查进行确诊。在血培养时直得注意的是文献报道马尔尼菲青霉菌培养时生长较快，,,?培养,,,天即可见到菌落生长，并作为与荚膜组织胞浆菌鉴别条件之一【不，而临床实验室培养的马尔尼菲青霉菌则生长较缓慢，可能原因?常规细菌培养温度下马尔尼菲青霉菌生长较缓慢;?马尔尼菲青霉菌存在不同的基因型【,】而有不同的生长速率;?马尔尼菲青霉菌于吞噬细胞内，需待吞噬细胞裂解后方可生长。本组血培养,天时的阳性率仅为,,(,,，而当培养时间延长至,,天时为,,(,,，至,,天时阳性率则高达,,(,,，因此血培养的时间以,,天为佳，有条件进行真菌培养的单位应将常规的培养时间从,天延长至,,天可大大提高马尔尼菲青霉菌培养的阳性率而减少误诊。而且晚期艾滋病患者往往常合并有多种感染同时存在，在无专用真菌培养基的情况下可能因其它细菌先生长而致马尼菲青霉菌培养阴性，尤其是先经增菌培养再转种者更是如此。,(,治疗应以抗真菌为主的综合治疗，抗真菌治疗有效者体温绝大部分在,,,天内恢复正常或明显下降，同时皮疹明显消退。我们认为艾滋病患者合并马尔尼菲青霉菌病的治疗分为症状期治疗，维持治疗和预防复发三个阶段进行较好。症状期的治疗氟康唑、伊曲康唑、两性霉,均有效，但效果有一定差别，不同的文献对这三种抗真菌药治疗马 ,,,尔尼菲青霉菌的敏感性描述不一，有认为其敏感性为伊曲康唑敏感性最强，其次是酮康唑和,(氟胞嘧啶，而二性霉素,敏感性相对较差【,】，也有的认为两性霉素,最敏感，其次对伊曲康唑较敏感，但对氟康唑及氟脲嘧啶不敏感【,,,。本组患者临床治疗中显示两性霉素,在临床症状的缓解和肿大淋巴结缩小等方面优于伊曲康唑，伊曲康唑优于氟康唑。维持阶段和预防复发阶段可选用氟康唑或伊曲康唑，但伊曲康唑优于氟康唑。因此对条件较好的医疗单位可选择两性霉素,,(,,,(, ,鲫蟾？,×,周后改伊曲康唑,(, ,,,×,,周，然后以,(, ？,维持，而对于条件有限的基层医疗单位，由于伊曲康唑疗效较好，且服用方便，毒副作用远小于两性霉素,，故推荐方案为伊曲康唑,(, ,,,或,(,,,,×,周后改,(, ,,,×,,周，然后以,(, ？,维持。如于维持治疗阶段同时予以抗,，,病毒治疗，患者,,,细胞上升至,,,;,,?,以上，并且抗,，,满,,,个月者可停药观察，否则要终身维持用药预防复发。如患者,,,细胞在,,,,,,,;,,?,以上(排除实验室误差)，而发生播撒性马尔尼菲青霉菌感染者，建议终身用抗真菌药预防马尔尼菲青霉菌病的复啦及,,(,预后单纯青霉菌感染并能及时抗真菌治疗者预后较好，多种病原体混合感染或未及时确诊给予有效治疗者死亡率极高。参考文献〔,〕 万海珍，黄贵才，高慧，并发于,，,,的马尔内菲青霉菌侵犯骨髓,例报告中国艾滋病性病 ,,,,年,月第,卷第,期:,,,〔,〕 廖小梅，冉玉平，陈卉娇等(艾滋病合并播散性马尔尼菲青霉菌感染一例 中 华医学杂志,,,, 年,月,,日第,,卷第,期:,,,—,,,〔,〕 姜天俊，赵敏，周志平( 艾滋病合并马尔尼菲青霉菌胸膜炎、心包炎一例报告北京医学,,,, 年第,,卷第,期:,,,〔,〕 陈灏珠主编(实用内科学(第十版，北京:人民卫生出版社，,,,,(,,,〔,〕 ,,,,,,,,,,,,, ,， ,,,,,,, ,， ,,,,,,,, ,， ,,,,,, ,,，,,,,,,,,,,,, ,( ,,,,,,,,,,,, ,,,,;,,,,,, ,,,,,,,,, ,,,,;,,,, ,, ,,,,,,,,, ,,,,( ,,,;,, ,,,,:,,,:,,,—,〔,〕 ,,，,，,,, ,，,,,,，,,,,, ,,,，,,,， ,,,( ,,,,， ,( ,,一, ,,(,,,( ,,， ,,( ,‘,〕 李云，:互惠菅《马尔尼菲青霉菌与荚膜组织胞浆菌的鉴别诊断》现代检验医学杂志,,,,年, , ,筇,,巷第,期:,,一,,〔,, 父踢，曾仔巍，李菊裳，等《,,株马内菲青霉随机扩增,,,多态性研究》中华皮肤科杂志,,,,年 ,,月第,,卷第,期:,,,—,,,〔,〕 粱伶，邱实，韦高，程鹏《酵母相马尔尼菲青霉菌体外抗真菌药敏试验研究》中国皮肤性病学 杂志，,,,,年,月第,,卷，第,期;,,,〔,,〕侯幼红(《马尔尼菲青霉的研究现状》中国真菌’?杂忠(,,,,年,月第,卷第,期，,, ,,,