伤口护理新进展

伤口护理新进展 ? 74? [1O]陈秋芳,黎明,李雪球,等.增加直接护理时数的效果观 察[J].南方护理,2003,10(4):13—15. [11]郑雪梅,郑水利,车文芳,等.医院护理活动时间分配的 调查[J].中华护理杂志,2004,39(12):915—917. [123刘晓荣,张鹭鹭,王志红,等.临床护理人力资源配置研 究[J].解放军护理杂志,2003,20(11):1—3. [133成翼娟,谷波,张骏.综合医院直接,间接护理时间测量 [J].华西医学,2003,18(1):17—19. [143苏兰若,王爱平,谢淑娟.对我院护理工作量的3次调查 及分析[J].护理管理杂志,2004,4(9)t16—17. [153RENEEA,CAROLYNH.Measuringnu~ingworkloadin intensivecareunit:anobservationalstudyusingclosedcir— cuitvideoCameras[J].JAdvNurs,2003,42(4):402—412. r16]0,BRIEN—PALLASLL,IRVINED,PEEREBOOM E,eta1.Measuringnursingworkload:understandingthe variability[J].NursEcon,1997,15(4):171—182. [17]CAMPBELLT,TAYLORS,SHULDHAMC.Case mixtypeasapredictorofnursingworkload[J].JNurs Manag,1997,5(4):237—240. [18]EDWARDSONSR,G10VANNETTIPB.Nursing workloadmeasurementsystems[J].AnnRevNursRes, 1994,12(2):95—123. JournalofNursingScienceFeb.2007Vo1.22No.4(SurgeryEdition) [19]肖凌凤,孟丽萍,王菊生,等.护理时数分值的研究[J].中 国实用护理杂志,2006,22(4):4-5. [2o3邵爱仙,黄丽华,胡斌春,等.根据病人日常生活自理能 力分级计算护理工作量[J3.中国护理管理,2004,4(1): 36—39. [21]刘华平.国外护理人力配备及护理工作测量研究的进展 [J].中国护理管理,2003,3(1):51—55. [22]MIRANDADR,NAPR,RIJKAD,eta1.Nursingac— tivityscore[J].CritCareMed,2003,31(2):374—382. [233ROTHENHU.RYSERDH.Validationof"ninee— quivalentsofnursingmanpowerscore"onanindepen- dentdatasample[J].IntensiveCareMed,1999,25(4): 6O6—611. [24]MORENOR,MORAISP.Validationofthesimplified therapeuticinterventionscoringsystemonanindepen- dentdatabase[J].IntensiveCareMed,1997,23(3):640— 644. [253肖黎,方鹏骞.我国护理人员编制调查分析[J].护理学杂 志,2005,20(22):11—14. [26]徐海峰,张文斌.我国眼科护理人力资源现状及分析[J]. 护理学杂志,2005,20(22):15—17. (本文编辑镇郁琼) 伤口护理新进展 詹秀兰.,黎中良,曾雪玲. AdvancesintheWoundNursingCare//ZHANXiulan,LJZhongliang,ZENGXueling 摘要:对伤I:l愈合理论及伤I:/护理方法的进展进行综述.提出随着科技的进步,伤I:/护理手段不断更新,临床护理工 作者应掌握新的伤I:/护理知识和技能,根据患者不同状况采用合适的换药方法和敷料,为患者提供更优质的护理服 务. 关键词:伤I:/护理;伤I:/愈合理论;敷料;综述文献 中图分类号:R473.6文献标识码:A文章编号:1001—4152(2007)04—0074一O3 伤口护理历来备受人们的关注,从最初始的模糊 处理到现代的科学护理,经历了漫长的改良与创新. 18世纪以前,人们主要是凭个人经验处理伤口,18世 纪末应用暴露疗法或薄层透气敷料遮挡的干燥愈合 理念处理伤口,2O世纪6O年代逐渐开始对湿性愈合 理论进行研究.与此同时,1974年全球第一块商业 密闭性敷料安舒妥L1](英国施乐辉公司生产)诞生,8O 年代生产出第一代保湿水胶体敷料,9O年代产生了 多种不同作用的适用于不同阶段的伤口敷料[2],2000 年后更新型,功能更齐全的密闭性敷料逐渐成为创面 敷料的主流n].致力于伤口护理及创伤愈合研究的 科研人员及护理工作者,不断研究,探讨能促进伤口 愈合的各种方法,研究伤口愈合的最佳环境,从而促 作者单位:1.玉林市第一人民医院门诊外科(广西玉林,537000);2.玉 林师范学院 詹秀兰(1958一),女,中专,主管护师 收稿:2006一O8—21;修回:2006—11一O6 进新型敷料的研制及问世,使伤口护理有了革命性飞 跃. 1伤口愈合理论 1.1干性愈合理论该理论认为,伤口愈合需干燥环 境,有大气氧的参与可以促进伤口愈合,因而透气的敷 料才能使伤口获得足够氧气,以供细胞生长的各种生 化反应所需.2O世纪6O年代以前人们在干性愈合理 论的指导下进行伤口护理.其缺点是伤口愈合环境 差,结痂造成伤口疼痛,更换敷料时损伤创面,愈合速 度慢[1],不能隔绝细菌的侵入,易造成痂下脓肿. 1.2湿性愈合理论Odland[3首先发现有水疱完整 的创面比水疱破裂的创面愈合速度快.Winter[4]的 动物实验证实,湿性环境的伤口愈合速度比干性愈合 快1倍;皮肤皮的水疱如果不予刺破而保持完整 时,将避免结痂的形成,且能促进上皮表层细胞的移 行,从而利于伤口的愈合.Hinman等[5]的人体试验 显示,密封湿润伤口使表皮再生速度提高约4O. Knighton等[6首次发现伤口的含氧量与血管增生的 护理学杂志2007年2月第22卷第4期(外科版) 关系,无大气氧存在下的血管增生速度为大气氧存在 时的6倍,新血管的增生随伤口大气氧含量的降低而 增加.因此,"伤口必须呼吸"的观念是不正确的.原 因之一为伤口愈合所需的氧分子来源于血液中血红 蛋白所携带的氧分子而并非来自大气;之二为人类并 非两栖动物,其表皮伤口无法具有肺泡般的换气作 用,无法从大气中获得氧气L7j. 湿性愈合基本原理为,湿润环境可加快表皮细胞 迁移速度,无结痂形成,避免表皮细胞绕经痂皮下迁 移而延长愈合时间,从而促进伤口愈合;湿润和低氧 环境能维持创缘到创面中央正常的电势梯度,刺激毛 细血管的生成,促进成纤维细胞和内皮细胞的生长, 促进角质细胞的增殖,还促使更多的生长因子受体与 生长因子结合,从而促进创面愈合;密闭环境能有效 保证伤口渗液不粘连创面,避免新生肉芽组织再次机 械性损伤,减轻疼痛;保留在创面中的渗液释放并激 活多种酶和酶的活化因子,促进坏死组织与纤维蛋白 的溶解;渗液能有效地维持细胞的存活,促进多种生 长因子的释放,刺激细胞增殖,并且可能参与生长因 子的传递和旁分泌过程;密闭状态下的微酸环境,能 直接抑制细菌生长,并有利于白细胞繁殖及发挥功 能,同时防止细菌透过,预防和控制感染[2]. 2伤口护理 传统伤口护理主要是传统敷料的应用.传统敷 料包括纱布,棉垫,绷带等基本,具有保护创面, 吸收渗液,原料来源广泛,制作简单和价格便宜的优 点[1,传统湿敷包扎换药基本符合湿性愈合理论,经 临床观察取得有效的治疗效果,所以目前仍有广阔 的医疗市场和相当高的临床使用率. 2.I伤口的清洁和消毒?伤口周围皮肤消毒.一 般以2碘酊棉球从内向外消毒2次,用75乙醇棉球 脱碘,或用0.5oA,1.0碘伏棉球涂擦伤口2次以消 毒.?伤口清洗消毒.常规用3过氧化氢溶液,生理 盐水,0.5oA碘伏消毒液依次彻底清洗消毒伤口,如果 是腐臭脓液较多的伤口,也可用甲硝唑溶液进行最后 消毒C12-13].有肉芽组织的伤口经过首次的常规清创 后,勿再用过氧化氢溶液擦洗,以免烧灼,破坏肉芽组 织和表皮细胞.清洗创面时动作轻柔,勿用力来回涂 擦. 2.2不同伤口的包扎处理?无菌手术及清创缝合 伤口.观察伤口,如无感染,常规消毒后用凡士林纱 布和无菌纱布包扎,3,5d换药1次.出现缝线反 应,穿刺点脓疱伤口属手术操作所致组织生理性反 应,并非细菌感染,消毒后常规包扎或用75乙醇纱 布包扎.1,2d换药1次.?外伤污染伤口.常规 清创后,视伤情处理.如裂伤严重者行清创对位缝合 术;裂伤不重伤口有渗血者,用薄层凡士林纱布覆盖, 外加干棉垫加压包扎,防止渗血和粘连,保护创面;仅 是表皮擦伤,则消毒后外涂1甲紫再给予暴露疗法 ? 75? 促进结痂愈合.1,2d创面结痂后用75乙醇消 毒.?感染化脓伤口.行脓肿切开或扩创引流术后 再按常规处理.?肉芽水肿.用5,10氯化钠 溶液湿敷.?分泌物及坏死组织较多伤口.用机械 或手术方法去除伤口分泌物和坏死组织,采用0.1 雷佛奴尔纱布,0.05呋喃西林纱布或0.5, 1.0碘伏纱布湿敷,以消毒纱布覆盖或棉垫包扎,每 天换药1,2次[1引.?慢性或顽固性溃疡.如压 疮,糖尿病足,动一静脉性溃疡等,可根据伤口局部情 况和患者全身情况,尝试以下用药,庆大霉素8万U 加地塞米松5mg加糜蛋白酶4000U或庆大霉素8 万U加糜蛋白酶4000U加.山莨菪碱10rag;将6,8 层消毒纱布浸泡于混合药液中,以不滴水为宜,平敷 于创面上,外加消毒敷料包扎,每或隔天换药1次. 庆大霉素抗感染,地塞米松加强抗毒作用,糜蛋白酶 祛腐生肌,山莨菪碱可扩张血管改善局部微循环.因 此,可以促进创面愈合.另外,可根据伤口细菌培养 及药敏试验选择用药. 2.3传统换药缺点不能使伤口保持长久湿润与恒 温,干燥快结痂早,不利于上皮组织生长;纱布与创面 粘连,换药时造成再次机械性损伤;创面肉芽组织易 长入纱布网眼中,敷料浸透剥离时易致外源性感染; 引流介质(引流管,纱布条)直接将引流物引流在敷料 上,伤口局部潮湿和频繁换药也易引起伤口再感染; 纱布或纱布条纤维脱落会造成异物反应,影响伤口愈 合;止血效果差;换药频繁,费时,费料,既加重患者经 济负担,又增加医护人员的劳动强度,创面愈合时间 长;胶布粘贴固定会引起皮肤过敏,绷带包扎过紧会 影响肢端血液循环及肉芽组织生长,过松容易使敷料 脱落致污染,此外,还会影响肢体功能及美观L1Hj. 为了克服以上不足,一些改进型敷料相继问世,如合 成纤维纱布,塑料膜性不粘纱布,湿润性不粘纱布等, 但效果均不太理想L7j. 2.4新型敷料的应用 2.4.I新型敷料的种类及优势随着对伤口愈合研 究的不断深入,人们认识到使用敷料的目的不仅是为 了覆盖创面,还要帮助伤口愈合,创造促进伤口愈合 的最佳环境[7].于是以生物材料,银抗微生物材料, 高分子材料,复合材料和人工合成材料等为原料合成 的保湿敷料(生物活性敷料)也叫新型敷料或现代敷 料得以迅速诞生.新型敷料分为非给药型和给药型 2种,密闭性和非密闭性2类.代表性敷料有透明薄 膜类敷料,水胶体敷料,藻酸盐类敷料,泡沫类(海绵 类)敷料,软硅酮类敷料,银离子敷料,脂质水胶体敷 料,含碳敷料,水凝胶等.其共性,提供湿性愈合环 境,不粘连创面,促进创面愈合;维持适宜温度,促进 肉芽组织生长;维持低氧环境,促进血管及上皮组织 的生成;吸收渗液,防止浸渍,保护周围皮肤;透气,隔 菌抑菌,降低感染发生率;有效止血;溶解坏死组织; ? 76? 预防瘢痕形成;减轻疼痛,提高患者生活质量;使用方 便安全,无毒副作用,患者易接受..特性,密闭性保湿 敷料有较强的自粘性,对皮肤无刺激无过敏反应;防 水,允许水蒸气透过,不允许液态水通过,患者可自由 洗浴;新型片状敷料裁剪方便,外表有栏格,便于计算 创面大小,根据创面大小灵活使用,减轻患者经济负 担;粘贴,包扎简捷美观,顺应性好,肢体功能不受影 响;一般伤口3,7d换药1次,省时省力,减轻医护 人员工作强度D5-18]. 2.4.2根据伤口的状况和不同愈合阶段选择适当的 新型敷料?缝合伤口.选择透明薄膜类敷料粘贴, 以便观察,保护及促进伤口愈合,5,7d换药1次;? 黑痂,坏死组织较多的伤口.选择水凝胶类敷料如清 创胶,水解胶,外用透明薄膜类敷料覆盖,以溶解坏死 组织促进肉芽组织生长,1,2d换药1次;?急性感 染,渗液较多的伤口.可先用抗生素溶液冲洗伤口, 后用银离子敷料外加泡沫类敷料,以控制感染,吸收 渗液,促进伤口愈合,2,3d换药1次;?肉芽组织新 鲜,渗液较少的伤口.选择脂质水胶或水胶体敷料如 安普贴等与透明贴并用,以保护创面,维持伤口湿润, 促进创面愈合,5,6d换药1次;?慢性感染的伤口. 如慢性溃疡,糖尿病足,多发感染,压疮等,选择藻酸 盐敷料或水凝胶作空腔填塞敷料,覆盖水胶体敷料或 透明薄膜类敷料以溶解坏死组织,吸收渗液,促进肉 芽组织及表皮细胞的生长,3,4d换药1次;?其他. 烧伤创面选择银离子类(纳米银)敷料;肉芽水肿,出 血选择藻酸盐类敷料;腐臭伤口选择含碳敷料 等_】船].新型敷料种类繁多,但直到目前还没有任何 一 种敷料具备所有理想特点和适用于伤口创面的各 个阶段,也没有任何方法或敷料适合所有的伤口_】. 因此,使用新型敷料时,应严格遵循各类敷料的适应 证,结合患者的个体情况,伤口类型,伤口进展阶段, 皮肤状况,综合评估伤口,才能适应不同条件下创面 的治疗需要,同时,严格无菌操作,加强营养,积极进 行全身治疗,才能取得满意的治疗效果. 3小结 无论是应用传统方法还是新型敷料换药,其目的 均是减轻患者疼痛和缩短治疗时间,以改进患者生活 质量.用传统方法换药,虽然不能很好地恒温保湿, 纱布易与创面粘连,换药时造成再次损伤,但只要对 伤口判断评估准确,处理恰当及时,也会取得较好的 治疗效果,其价格便宜是一大优势,符合中低工薪阶 层,尤其是弱势群体目前的实际愿望.对于发展中地 区来说,逐渐引进新型敷料并与传统换药方法相互并 存,按需使用,以满足不同层次,不同消费观念患者的 需求,这也许是过渡时期较为客观实际的做法;或者 传统敷料与新型敷料二者合用,也能达到经济,省时, 省力及促进伤口快速愈合的效果.临床护理工作者 应不断更新知识,扩大视野,将新技术应用于临床,为 JournalofNursingScienceFeb.2007Vo1.22No.4(SurgeryEdition) 患者提供更加优质的服务. 参考文献: [13王震云.医用伤口敷料的研制与临床应用[J3.中华护理 杂志,2006,41(1):87—88. [23黄凯如,钟建华.新型敷料与伤口愈合[J3.医疗装备, 2005,6(2):29-30. [33ODLANDG.ThefinestructureoftheinterrelationshiD ofcellsinthehumanepidermis[J].BiophysBiochemCy— tol,1958,1O(4):529—530. [43WINTERGD.Formationofscabandtherateofepithe— lializationofsuperficialwoundsintheskinoftheyoung domesticpig[J3.Nature,1962,193(13):293—294. [53HINMANcD.MAIBAcHH.Effectofairexposure andocclusiononexperimentalhumanskinwounds[J]. Nature,1963,194(12):377—378. [63KNIGHT0NDR,SILVERIA,HuNTTK,eta1. Regulationofwoundhealingangiogenesis:effectofoxy— gengradientsandinspiredoxygenconcentration[J].Sur— gery,1981,90(2):262—264. [73贾赤宇,付小兵敷料与创伤愈合:现代创伤修复学[M3. 北京:人民军医出版社,1999:749—754. [83WHEELANDRG.Woundhealingandthenewersurgi— caldressings[M]//MOSCHELLASL,HURLEYHI. Dermatology.Philadelphia:WBSaunders,1992:2305. [93李东,张杰,牛星焘,等.密闭湿润环境与创面愈合[J3.实 用美容整形外科杂志,2000,l1(3):142—144. [103付小兵,盛志勇.新型敷料与创面修复[J3.中华创伤杂 志,1998,14(4):247—249. [11]乌兰哈斯.创面敷料的研究与临床应用现状[J3.中国美 容医学,2006,15(1):102—1O3. [12]胡晓斐,方海飞.聚维酮碘外敷治疗感染性伤口的疗效 观察[J3.护理学杂志,2003,18(2):128—129. [133莫少田.骨科门诊换药的护理[J3.黑龙江医药,2006,19 (1):70—71. [143李朝霞,曹爱群.头皮冠状切口引流方法的改进[J3.护理 学杂志,2003,18(6):447. [153罗宏志,黄欣.康惠尔水胶体敷料治疗重度褥疮的临床 疗效观察[J3.成都军区医院,2003,5(1):25,27. [163唐迎红.新型敷料治疗褥疮的疗效观察及护理[J3.现代 医院,2005,5(12):75—76. [17]吴小玲,宋志芳,万群芳,等.水胶体敷料治疗压疮的疗 效观察[J3.护士进修杂志,2006,21(5):466—467. [183张春秀,赵士琴.康尔透明贴治疗静脉输液外渗的临床 观察[J3.齐齐哈尔医学院,2006,27(5):618—619. [193舒立涛,李洪,郭薇,等.新型密闭性敷料应用于伤口护 理的临床观察[J3.吉林医学,2006,27(2):200—201. [2o3刘立,付景丽.新型敷料用于下肢慢性溃疡的效果观察 [J3.中华护理杂志,2003,38(9):748—749. [213何金环.新型敷料在感染伤口中的临床应用[J3.中华腹 部疾病杂志,2005,5(10):749—750.' [22]刘燕平,赵超男,周淑青,等.应用湿性愈合疗法治疗压 疮[J3.中国康复理论与实践,2003,9(10):621—622. (本文编辑钱嫒)