眼部的年轻化美容整形

眼部的年轻化美容整形 第十八章 眼部的年轻化美容整形 眼部是容貌最先衰老的部位。眼部又是容貌审美的焦点，它的细微形态改变都会引起人们的关注。眼部衰老在上眼睑现为多重皱褶、三角眼、假性上睑下垂和眼裂变小;在下眼睑表现为下睑皮肤起皱、颧骨弦月症以及眼睑脂肪袋的形成、眼部周围的凹陷等形态改变。眼部的形态改变破坏了眼部的形态美及情态美，让人感到目光呆滞及形态臃肿。通过眼部的年轻化美容整形修复眼部的形态，改善眼的功能，能使患者恢复自信心。 第一节 上睑皮肤松弛的美容整形 中老年人随着年龄的增加，眼部皮肤的主要组织学变化可有细胞的衰老变性、脱水，棘层肥厚角化、真皮胶质减少、弹性纤维断裂等。眼部的皮肤变得薄而松弛，上睑皮肤皱褶增多形成“多重睑”。上睑因重力性下垂超过睑缘遮盖眼裂，影响视野，同时眼裂缩小变形。这种非病理性的上睑下垂称为假性上睑下垂，或称为老年性上睑下垂。 而眼睑皮肤松弛症则是一种独立的疾病，其病因尚不明确。该病多见于年轻女性，通常发生在上睑，有反复的上睑皮肤红肿的病史，持续数周后红肿消退。多次发作后皮肤逐渐变薄，而且松弛，如此长期反复发作，皮肤会愈来愈松弛，甚至变得十分菲薄。病理检查表现为皮肤萎缩性改变。 眼睑皮肤松弛是生理性的正常反应，眼睑皮肤松弛症则是病理性的反应。两者共同之处都是上睑皮肤松弛过多，其治疗原则也相似都是切除多余的皮肤。 Castanares将松弛下垂的眼睑分为六种类型: 1、 眼睑皮肤松弛。 2、 上睑肥厚(脂肪下垂)，外形象一个檐盖。 3、 眼轮匝肌肥厚，接近下睑缘下肌肉水平突出。 4、 眶内脂肪突出。 5、 以上任何两种情况的结合。 6、 由于眉弓下垂形成上睑的檐盖。 手术矫正方法 一、 上睑松弛睑部皮肤切除术 (一) 切除线的设计 患者自然闭眼，用手轻柔将松弛的上睑皮肤自然展平，用龙胆紫画出新的重睑线(或称皱襞线)距灰线约7,8mm为适，再用镊子平行睑缘轻轻夹起一定范围的皮肤，以不出现眼睑闭合不全或睑外翻为原则，在确定切除量，再用龙胆紫标出上方皮肤切口线。两线之间为估计切除的皮肤量。(图18,1) (二) 术前准备 因为该手术的对象是中老年人，故应了解患者有无高血压、糖尿病、心血管系统以及血液系统的疾病史，了解有无泪腺脱垂，检查是否合并眉下垂和上睑提肌的肌力。术前禁用激素、扩血管和抗凝血药物。 (三) 手术操作 在局麻下切开皮肤。分离切口线下方皮肤达睑缘，剪除睑板前方眼轮匝肌，充分暴露睑板，修剪分离睑板前方筋膜和上睑提肌腱膜达睑板上缘，使睑板前方的皮肤与睑板平整地贴附。 如有眶脂脱垂，用手指压迫眼球以疝出眶脂为度，剪除多余眶隔，可将眶隔重叠缝合三针，最后应剪除多余的皮肤，切除皮肤应内窄外宽，切除量可按原设计的宽度1/2量切除，观察宽窄度，并适当修剪。另一种切皮方法为“立体裁剪”。就是将切口上缘皮肤展平，观察有多少超过下缘切口线的皮肤，以此来切除多余的皮肤。若伴有泪腺脱垂者，可将泪腺复位，缝合二针固定在外侧眶缘骨膜上，然后将切口上下皮肤对合，将眼板或提上睑肌腱膜缝合4,6针，反复观察双侧对称协调，术后7天拆线。(图18,2) 二、 上睑松弛睑缘切除术 由于传统的重睑术皱襞线切除上睑松弛皮肤来修复眼的手术方式有许多缺点，术后形态生硬不自然，内外眦皮肤缝合难于掌握。故有人利用睑缘上切口切除多余的皮肤，新的重睑线由3,5个小切口缝合睑板来解决。因睑缘上皮肤较薄，所以术后上睑形态自然流畅，具体方法如下: (一) 画线设计 患者双眼闭合，用手轻柔将上睑皮肤展平，沿上睑缘2mm处画线，此线作为切除皮肤下线。此线至外眦部时可稍向外上方向延伸。然后用镊子沿睑缘画线上夹试皮肤，以皮肤展平为准，其上缘画一横线，镊子夹拭的皮肤宽度就是预定手术中切除皮 肤的量。(图18,3) (二) 手术操作 局麻成功后先沿睑缘画线处切开皮肤，剪除睑缘上一条眼轮匝肌。切除多余的眶膈脂肪。采取“立体剪裁”的方法将皮肤向切口下展平，然后将超过切口以下的皮肤剪除。观察皮肤是否正好与切口缘对齐，并作修剪。下一步重新确定重睑线的高度，一般距切口中间最高点为5,6mm，内外眦部稍窄。可在切口上真皮下相当部位与睑板缝合固定3,5针。也可先缝合睑缘创口，然后在距睑缘6,8mm处，从内至外作3,5小切口，分别缝合切口皮肤与睑板。观察双侧是否对称一致，并予以及时调整，术后7天拆线。(图18,4) 三、 并发症及其处理 (一) 双侧不对称 这可能是由于术中切除皮肤量双侧不一致，或者缝合皮肤固定睑板高度不一致所致。在行中老年上眼睑松弛时切除皮肤的量最难掌握。关键在于三点:一是设计重睑线时应双侧展平后画线，线的高度、弧度及长短都应左右一致;其二，切除松弛皮肤可用“立体剪裁”，即将切口上的皮肤向下自然展平，剪除超过切口线以下多余的皮肤。因为左右眼睑下垂的程度不一，在切除皮肤的量上应有差别。其三，在缝合时一定要双侧对比、观察并及时调整，以确保双侧对称一致。若术后出现宽窄不一也有两种情况，或术后6个月之内不一致可能因双侧肿胀后恢复不一致，往往淋巴回流障碍水肿侧宽些，经过一段时间可以恢复一致。若半年之后仍有宽窄不对称，可将窄的一侧加宽调整相对一致。若为窄的一侧皮肤切除不够时，可在再次修正时予以适当剪除。 (二) 出血 该手术对象系中老年人，而中老年人血管脆弱，凝血功能差。术后极易出血，处理不当，若常在局部形成血肿。若血肿吸收差可留下永久性的色素沉着。因此，凡是中老年人行眼部手术应避免经期施行。老年人应在术前三周禁服阿斯匹林及抗凝血药物，术前应查血常规，血小板计数和出凝血时间，术中应仔细止血，必要电凝止血，术后冷敷及使用止血药。 (三) 重睑过宽 大多数中老年人行重睑术后可能有重睑过宽的表现，原因可能是上睑皮肤切除过多，缝合时睑板过高，术后出血水肿，吸收差或形成瘢痕性的硬结，致使重睑过宽。预防方法是合理设计、减少组织损伤、切除皮肤适量。 对中老年人的上睑皮肤松弛施行切皮重睑术矫正，是方法之一，术后重睑形态多有生硬或人以“雕刻感”。如果手术加宽了眉眼间的距离，容易丧失美学原则。中老年人的上睑皮肤松弛若合并有眉下垂或外眦下垂可同时行提眉术，或先行切眉术后行重睑切皮术。 第二节:眉下垂及外眦下垂 眉下垂是整个眉低于年轻时的位置，造成上睑“檐盖样”遮挡，形成“三角眼”。眉下垂后眉眼间距缩短。眉下垂及外眦下垂是面部眼周衰老的表现之一。 外眦下垂是上睑外眦部皮肤松弛所致，笔者在临床中发现:外眦下垂者多数在上睑外处有一块眶脂肪，当摘除此脂肪后可得到矫正。 眉下垂的病因是眶隔脂肪及皮下脂肪萎缩，亦可表现为眉外侧脂肪垫下移，覆盖在外侧眶缘上，在上睑外眦部形成檐盖状膨隆。眉下垂及外眦下垂使人显得苍老和臃肿，影响眼眉形态美和情感的表达。 一、 眉下垂 对眉下垂畸形有两种方法恢复: (一) 经重睑术切口行眉上提固定术 对于上睑松弛合并眉下垂者，可在行重睑术的同时经重睑术切口行眉上固定术。 术前要求在设计新的重睑线时，用手将眉向上展平皮肤，并在相对位置皮肤画线定点。(图18,5) 局麻下按设计的重睑线切开皮肤。在整个切口全长作锐性剥离眶隔前眼轮匝肌，剥离应该把眼轮匝肌和其下组织分离，并继续向上分离至额肌，分离额肌的范围如果不超过眉上2cm，便可避免损伤眶上神经，手术也是安全的。在行皮肤与眼轮匝肌间潜行分离至眉部，注意分离至眉时不宜太浅，以免损伤眉毛的毛囊。然后再用3-0的不吸收线作3对固定的褥式缝线，缝合线通过额肌，缝于预定位置的额骨骨膜上，先打活结，观察效果。如果效果满意再缝合其它二针，针距距中间缝线1cm，结扎缝线。一定观察调整至双侧对称，然后再缝合重睑线，可带睑板或提上睑肌腱膜。因暴露欠佳，形态欠自然，矫正眉下垂的弧度不大。但眉上不留疤痕对患者有一定的吸引力。 (二) 提眉术 提眉术的原意是解决眉下垂，矫正上睑皮肤松弛，常和重睑术同时实施。目前这 一手术在中国又赋予了意义。前些年中国狂吹美容之风。许多女士盲目的去一些美容店纹眉。结果留在睑在的是形态丑陋的两道“黑粗眉”，这种眉形与清秀的脸上极不相配，破坏了容貌的“和谐美”。让人更觉得苍老。而在行提眉术的同进可一次性切除“坏眉”，重新造就新的眉形:提升了眉眼间距，恢复了眉眼间的黄金比;消除了部分鱼尾纹。恢复了容貌清秀之美，让女性容颜重放光彩。 手术方法: 1、 画线设计 可根据眉下垂的程度，是否合并有上睑松弛、外眦角下垂的情况和鱼尾纹的情况。设计要提升的高度。注意并不是画线的高度就是提升的高度。实际上画线如为1cm，手术后实际提升是 3mm。为消除部分鱼尾纹要在眉峰处可向上翘些，在切除外侧应宽些。一般是内窄外宽。(图18,7) 2、 手术操作 局麻后按设计线切除皮肤，切皮时在眉毛处应斜切除。这样缝合后疤痕细小些。仔细止血，松解皮肤以最小张力缝合。先用0/6的可吸收线间断或连续缝合，再用0/7或0/9的尼龙线作连续缝合，因眉部皮肤上下厚薄不均，一定对合好，术后7天拆线。(图18,8) 二、 外眦下垂 外眦下垂可以单独表现，亦可和上睑松弛或眉下垂同时出现。 外眦下垂也是眼周衰老形态表现之一。少数人可能有先天遗传因素。笔者曾在术中观察到:许多外眦下垂者术中可以发现在外眦部有一块眶脂肪充盈，或可见泪腺显露。手术中也证实摘除该脂肪后外眦下垂可以得到改善。外眦表现为外眦下移，外眦部显得丰满，外眦角色素增加。外眦下垂的整复原则可切除过多的皮肤，摘除外眦部眶脂肪，还纳固定脱垂的泪腺。尚可在外眦区设计“Z”线形术以增强手术效果。 如上下睑皮肤都存在松弛，除按常规标志线切除上下眼睑多余的皮肤，位于外眦的两个三角瓣按按“”成形原则，作交换位置缝合。(图18,9) 如仅有上睑皮肤松弛，则切除上睑松弛之皮肤，于上睑外眦部设计一块三角瓣，按“Z”线形原则，将外眦角上提进行交叉缝合。(图18,10) 如无上睑皮肤松弛，仅有一侧下睑皮肤松弛，则按下睑整形方法切除一条松弛的下睑皮肤，上睑按常规皱襞划线，于外眦部作一附加切口，形成外眦部两块对偶三角瓣，交换位置后对位缝合。(图18,11) 第三节 下眼睑袋的美容整形 下睑袋的形成是面部下睑区衰老的标志之一。形成病因是下眶前壁各层组织衰老、松弛，并打破了年轻时眶内外压力平衡，导致眶内脂肪向外膨隆。在正常情况下眶内脂肪容量与下睑支持结构维持平衡，当这种平衡由于眶内脂肪堆积过多或下睑支持结构薄弱发生改变时，眼内脂肪突破下睑的限制形成下睑袋状畸形。眼球位于眼眶内，四周均有脂肪组织衬垫，盖起保护和缓冲作用，便于眼球活动。即使是最肥胖的人或最消瘦的人眼球的脂肪仍近乎正常，因此睑袋的形成与肥胖无关。原发性睑袋往往有家族遗传史，多见于年轻人，眶内脂肪过多是这类患者主要原因，中老年人睑袋形成多为下睑支持结构薄弱松弛所致。 眼袋的美容整形视情况应包括切除松弛的皮肤，去除部位眶脂肪，切除部分松弛的眼轮匝肌并提紧。总而言之是加强下眼眶前壁的张力，以保持眼睑部的平整。(图18,12) 一、 眼睑袋的分型 根据睑袋的外形特征可分为以下6型: 1、 单纯皮肤松弛型 表现为下睑区皮肤松弛，并出现放射状的细小皱纹，而无明显的膨出脂肪袋。 2、 皮肤及眼轮匝肌松弛型 表现为下睑区眼轮匝肌松垂，下界形成几轮弧形松弛影。同时伴有皮肤松弛、起皱褶，而无眶脂膨出，此多见于40岁以上中年人。 3、 眼轮匝肌肥厚型 表现为在下眼睑呈现于下睑板前的弧形隆起，当微笑时眼轮匝肌收缩凸起更为明显。 4、 真性眶膈脂肪型 此种患者常有遗传性，从年轻起就出现膨起的眼睑袋，而无皮肤和眼轮匝肌的松弛。当手术打开眶隔时，眶内有过多的脂肪膨隆出来。此种类型较少，占眼袋的10%。 5、 眼轮匝肌松弛合并眶脂肪膨出型 这种类型通常出现在40岁以上的中年人。因为眼睑袋前壁的皮肤、眼轮匝肌、眶隔等组织发生退行性变。造成眶前壁张力减弱 与眶内脂肪压力失去平衡，致使眶脂 膨出。这一类型并非真正的眶肪过多。 6、 混合型 具有上述两种或两种以上的表现，更多的中老年人的眼袋畸形属于这种类型。 二、 手术操作 (一) 皮肤切口 皮肤切口是沿眼睑睫毛下方1,2mm，作弧形切口，在眼外眦角外下方作斜形切口，与弧形切口相接。(图18,13) 结膜内人路的切口选在距睑板下缘1,2mm处的的中段，作0.3-0.5cm的结膜横切口。 (二) 层次入路 根据切口进入眶隔部位可分: 1、 皮肤外入路 此法系从睑缘切口进入皮肤根据进入分离的层次可以以下三种层次。 ?、 皮瓣法 皮肤切开后，沿皮肤和眼轮匝肌之间分离至眶下缘，顺肌纤维方向剪开眼轮匝肌并切开眶隔筋膜，在眶外侧缘向外推压下睑，使多余的脂肪疝出。皮瓣法术后肿胀瘀血较明显，但皮肤展平较好，主要适合于皮肤较厚，皱纹深，年龄较轻，眼轮匝肌张力较好的受术者，也适合再次手术的患者。其缺点是分离出血多，皮下瘀血时间长，且容易形成黄色斑，有睑外翻形成的可能。 ?、 肌皮瓣法 切开皮肤后，在眼睑板的浅面和眼轮匝肌之间向下分离至下眶缘，显露眶隔筋膜，剪开眶隔筋膜，摘出部分脂肪。这种手术分离层次出血少，眶隔显露清楚，术后较平展，不容易发生眼球分离及睑外翻。适合于年龄较大眼轮匝肌松弛，眼睑袋较明显者。 ?、 混合分离法 皮肤分开后，先行皮下分离，再于皮肤切口缘稍下剪开眼匝肌并向下分离至眶缘，显露眶隔筋膜，剪除疝出的脂肪，切除多余的皮肤及眼轮匝肌。此方适合于皮肤松弛、纹理较深并眼轮匝肌松弛者。 2、 结膜内入路 结膜内入路可有手术及激光两种术式，这两种术式因无皮肤切口，肿胀轻而得到患者青睐，但只适合于年轻人或中年人皮肤肌肉弹性较好的脂肪膨出患者。 ?、结合膜入路眼睑袋整形 翻开下眼睑，用1%的利多卡因浸润麻醉，在下穹窿结膜横行切开1.0cm，纵行劈开并分离下眼睑板肌及睑囊筋膜，于眼轮匝肌后间隙向前下分离，暴露眶隔及眶下缘。打开眶隔，充分游离眶脂肪，止血结扎，然后将眶脂肪还纳入眶腔内，观察是否平展。切口可缝合二针，亦可不缝合。缺点是不能收紧皮肤，眶脂会过分加重皮肤皱纹出现。 ?、超脉冲CO2激光结膜下眼袋整形 仪器:激光选用美国Cohernt生产的Ultrapulse5000C型超脉冲CO激光机，连2续波功率从50毫瓦到100瓦，脉冲波能量2,500毫焦耳，频率2,1000脉冲/秒，可多种分贝配套使用，常用的分贝有0.2mm分贝，1mm分贝，3mm分贝及特殊的电脑图形发生器(CPG)分贝。还要选用与超脉冲CO激光专用的配套排烟机，吸力强，排烟力2 大，方向性好，可将术中产生烟雾迅速吸入机内处理掉。 操作方法:病员平卧，用2%地卡因滴双眼2,3次，常规消毒铺巾后用睑板拉钩拉开下睑，用眼垫板少许四环素眼膏保护好眼球，暴露下结膜囊。用1%的利多卡因结膜囊下局部浸润麻醉，用能量6,8J(焦耳)，分贝0.2mm，沿睑缘方向平稳切开结膜囊及其下面组织，当切开眶隔后，可见较大睢脂肪团膨出，依次暴露内、中、外三处眶脂肪团并用激光束切除，无出后还纳复位。手术切口不必缝合，外用敷料加压包扎3天。若需去除局部及轻度鱼尾纹者，术前用5%麻醉软膏浸术区，50分钟后可用CPG(电话图形发生器)分贝，依不同部位形态选用相应电形和能量进行眼周除皱。这种激光除眼袋术有出血极少、水肿轻微、3-5天即可恢复正常、脂肪去除、皮肤收紧、皱纹消失等优点，故适用于皮肤及眼轮匝肌稍松弛者，对眼轮匝肌及皮肤明显松弛者不适合此法，激光除眼袋最大的弊病是术后色素沉着，年轻人尤为明显。 (三) 眶隔前壁的加强(图18-15) 众所周知，眼睑 袋的形成是因为下睑袋前壁各层组织萎缩变性，或脂肪增多，所导致前壁支持系统松弛引起。因此，加强眶前壁的力量，是眼睑袋整形重要步骤。其方法如下: 1、 眼轮匝肌提紧法 手术中分离眼轮匝肌，剪除约0.3mm的肌肉可将此肌重叠缝合，以恢复眼轮匝肌的回缩力。或者剪除一小块外侧眼轮匝肌，将肌筋膜瓣缝合固定于外侧眶缘的骨()上或外眦角，以增强眼轮匝肌的张力，这样可避免了垂直向切除后造成的紧缩效应。其缺点是当皮肤下的肌肉收得过紧时，眼裂有变开型或缩小的改变，其次是术后缝合加强固定处可在皮下形成硬结，需要一段时间才能恢复。 2、 眶下睑筋膜与眶缘骨膜缝合法 术中剪开眶隔后，分离释放部分眶脂肪将睑筋膜修剪后与眶缘骨膜缝合2-3针，每缝合一针均要让病人眼向上看，以眼不外翻为度，亦可将眶隔脂肪复合瓣以适当张力与眶缘骨膜缝合，缝合后可填充下睑凹陷又加强前壁的张力。这种手术还可同时行眼轮匝肌重叠缝合，术后下睑区较平展，但有少数患者术后有轻度的睑外翻，经过一段时间按摩可恢复。 3、 眶肌筋膜带紧提法(图18-16) 这是由上海九院王炜教授在临床中首先发现并报到的。他在临床手术中观察到:在眼轮匝肌外侧部分明显增厚，显双层结构，眼轮匝肌眶缘外侧深面，有一眶隔筋膜增厚的结构，取名为“眶肌筋膜韧带”，又称“王氏韧带”。该韧带是眶隔筋膜外侧部分增厚的膜纤维结缔组织结构。是一膜状盘膜间隔韧带，位于眶外侧脂肪囊的外侧，该韧带在冠状面上，位于眼外眦角内侧，眶肌筋膜韧带浅面紧贴轮匝肌深面，筋膜韧带深面与下眼睑筋膜相连。当下睑缘的眼轮肌切平后，在眼外眦角内侧下方眼轮匝肌深面，用蚊式止血钳插入眼轮匝肌深面，轻轻撑开分离，便可见到有一束联结眼轮匝肌和下睑板的眶筋膜韧带，该韧带长15mm,宽12mm。术中将韧带中部剪断，用3,0的丝线将剪断的眶肌筋膜韧带提紧与外眦韧带或眶外缘的骨膜相缝合。缝合后可见轮匝肌及眶隔筋膜全面提紧。这种方法矫正皮肤及肌肉松弛效果明显，下睑眶筋膜提紧效果显著，使睑眶沟及袋状松弛得以矫正，且去除鱼尾纹效果显著。 三、 下眼睑袋整形手术并发症 (一)出血 眼袋整形者多为中老年人，因血管脆弱收缩性差，或凝血机制障碍，或者有活动性出血都可以造成出血多及血肿形成，预防措施是手术中仔细止血，局药中加入适量的肾上腺素以减少渗血，若凝血机制差，术后可注射立止血等药物，术后可局部压迫20,30分钟。 (二)下睑外翻 这是眼睑袋手术后见且最严重的并发症。主要原因为术中切除皮肤过多，或眼轮匝肌过多导致其收缩功能减弱，或因下睑出血粘连可引起睑外翻。 预防方法:切口线不超过泪小点。术中去皮应适度，去皮时嘱病人张口向上睁眼以保持最大张力下切皮。剪除皮肤不要牵拉过紧，术中皮肤剥离应有一定的范围。对中老年人切皮时应稍留有余地。一般来说，若早期水肿可造成轻度睑外翻，大部分可 在近期恢复亦可附以按摩牵拉，或用一胶布将下眼皮肤想外上牵拉。若要再次修复可能在三个月以后。修复方法是从原切口进入，将皮肤充分游离，并将眼轮匝肌向外眦方向方向提紧重叠缝合于眶外缘骨膜上，必要时还可行睑板楔行切除，缺损多者可用游离皮片修复，或用上睑转位皮瓣修复。 (三)下睑凹陷 继发性下睑凹陷主要原因为术中去除眶膈脂肪过多所致，术后使颧骨月形征更加明显。眶下沟和诅鼻沟处凹陷明显，表现为眶下区“凹陷、空虚”，呈脱水症。 处理方法:术中可将眶脂肪回缝合在眶缘上。若出现在术后，只能行脂肪注射充填术，或以手术填入脂肪小块，保持下眶隔区的充盈和张力，恢复下睑区的形态美。 (四)睑袋部分存留或双侧不对称 手术中若两侧脂肪去除量不等，最常见的是内侧眶脂肪去除较少，术中两侧眶轮匝肌收缩程度不等，这些都可以出现双侧不对称。再次修复一般应在3,6个月后方可予以进行手术矫正，可选用眼结膜内入路除去多余脂肪，便可达到双侧对称统一的原则。 (五)睫毛脱落 造成术后睫毛脱落的原因是切口线距睑缘太近，手术损伤了睫毛的毛囊，导致术后睫毛脱落稀少。 预防方法:在行手术切口时不应太靠近睫毛，手术切口选择距睫毛2mm左右。术中注意保护毛囊。 (六)眼裂变形 发生原因为切口线从外眦部至眼角水平线方向转向外下方。当下睑皮肤被切除过多缝合后，或紧缩眼轮匝肌过紧时，均可造成外眦部眼裂变形。 预防方法:在行切口时至外眦角相对应处，即应沿鱼尾纹方向外下方延伸，可以避免出现外眦角眼裂变形。 (七)外眦角下垂 在行眼睑袋整形术后有少数人出现假性外眦下垂。表现为外眦角位置正常，但外眦角外侧上睑皮肤因受其下睑皮肤牵拉而下垂，遮盖部分外眦角上睑缘，使外眦角变小，顶点位置下移，眼裂呈现三角形态。形成假性外眦角下垂。从美学角度上讲，正常外眦裂角60º,70º，眼裂倾斜度以外侧略高的眼形亦美。而假性外眦角下垂则破坏了这种和谐而失去美感。 形成的原因: ?、下睑缘切口设计不合理，即睑缘下切口过度到鱼尾纹方向切口的转折点高度超过外眦角顶点水平线。 ?、下睑皮肤切除过多。 ?、下睑外侧眼轮匝肌断端缝合不准确。 预防方法:在睑袋整形时切口线设计应注意下睑切口转折点应位于外眦角外侧3mm处，与外眦角点水平等高。下睑皮肤切除不可过多。缝合时除将眼轮匝肌外侧断端与外眦角外侧的肌筋膜准确缝合外，还应将转折处的皮下组织以及眼轮匝肌与外眦韧带固定缝合一针，使向下的牵拉着力点处在外眦韧带或眶缘骨膜上而非皮肤上。以确保缝合点上方皮肤不产生移位，而发生假性外眦下垂。 第四节 眼部凹陷的美容整形 在眼部衰老的表现形式上，上下睑部的脂肪突出者只占10%其绝大部分表现为皮肤松弛和眼部凹陷。凹陷的眼部使人感到枯萎，呈现“饥饿感”，眼部失去充盈丰满的张力感。因此，眼部的凹陷是面部衰老的重要形态特征。形成原因有皮下脂肪的老化萎缩。后天性的眼部凹陷多为行上下睑美容整形摘除过多脂肪所致。因此，恢复眼部的丰满和张力，是眼部凹陷性年轻化整形的有效方法。 一、 上眼睑凹陷的美容整形 中老年人的上眼睑凹陷可能是眉弓之突起，上眼睑皮肤菲薄，皮下脂肪甚少，在眉弓下及重睑线上形成一道弧形的凹陷，使人显示过度衰老，状如“脱水征”，呈衰老及病弱态。其手术方法有三: (一) 颗粒脂肪注射法 供脂肪区可选择腹部及大腿前侧。肿胀麻醉术后用20ml空针负压抽吸，抽出的脂肪置于生理盐水中，反复冲洗后用纱布过滤，在上眼睑内侧切3mm小口，用9号针头将脂肪颗粒扇形充填在上眼凹陷部位。充填时应矫枉过正，然后纱布覆盖固定。 (二) 游离脂肪种植法 局麻下，在腹部多脂肪区或大腿前侧引横切口1cm，剪下稍大于凹陷区的脂肪团2块，分别修剪成与眼部凹陷区的轮廓大小一致的外形，总厚度约为凹陷最深处1/2即可。生理盐水冲洗后，在眉下缘作一个1cm长小切口，将游离的脂肪放置于重睑线切 口上的弧形，移植的脂肪与眶隔线面固定2,4针。缝合切口，创口部整料包扎固定。 (三) 眉区脂肪垫下移法 本法适用于眉区肥厚隆起而眼眶凹陷者。根据解剖学新近的研究，眉脂肪垫位于额肌止点与眶部眼轮匝肌深面，上眶骨膜表面。眉外侧2/3范围，在眶上神经血管束的外侧。该脂肪垫是向外侧颞部逐渐变细变薄的长椭圆形扁平状，平均长3.2cm，在眉中心垂直线上平垂直线上平均高度为1cm,平均厚度为0.18cm，其血供来自眶上动脉分支血管。根据眉下脂肪垫的解剖位置便可实施下移术。局麻下行重睑术切口入路，分离眼轮匝肌，在眶隔的浅面向上剥离至眼眶上凹陷区，再向上沿眉区眶部与额肌筋膜鞘的深面时入眉区脂肪垫的浅面。再向上剥离至脂肪的上缘与眶部连接处，注意保护其血管神经束。下牵脂肪垫，在其上剥离沿其深面与眶骨骨膜之间向下剥离，保留浅层所需要的厚度处剖开，保留下缘处约3mm宽的一段为蒂。剥下的部分翻转向下，修剪成凹陷区的轮廓大小。脂肪垫的颞侧部宽且厚，可裁剪或折叠垫入最凹处，鼻侧较薄较窄，保留为蒂部，因脂肪垫的血供主要来自鼻侧，应尽量避免损伤，翻下的脂肪垫的下缘剪成切口线的弧形，并将边缘剪薄成刃口状，在重睑线上1mm等距离缝合固定在眶隔浅面上3,5针。 二、 下眼睑部凹陷的美容整形 下眼睑部的凹陷可以是中老年衰老皮肤及皮下脂肪萎缩引起，也可继发于眼睑袋手术中摘除过多的眶隔脂肪所致。其形态表现为泪鼻沟和眶下沟组成的颧骨半月形的凹陷，故称为颧骨弦月征。国内有学者认为眶周老化的实质是眼眶周围组织的“松”和“少”。在形成的典型眼睑袋中，眶脂过多不超过10%，大部分是眶前壁薄弱，脂肪向前突出引起的。 由于传统的眼睑整形手术是切除部分脂肪，术后伴随下缘不同程度的凹陷和骨轮廓的显露，破坏了下眼睑丰满充盈的形态美，让人感到枯萎衰老。因此，近来许多学者主张保留眶隔脂肪，或者尽量少切除脂肪，其目的防止术后继发性下眼睑凹陷。下眼睑区凹陷可采用如下的手术法矫正。 (一) 保留眶脂的下睑袋整形(图18,18) 局麻后沿睑缘睫毛下缘1mm作由内眦向外眦平行于鱼尾纹切口，在切口下方的皮肤与眼轮匝肌间分离，至睑板下缘后剪去一条眼轮匝肌，暴露出眶隔膜，在眶隔膜与眼轮匝肌之间进行分离，完全暴露出眶下缘，在眼轮匝肌深层紧贴眶下缘骨膜，再向下分离直至眶下孔平面轻压眼球。在眶隔向前下方突出呈弓状处剪去一条眶隔膜，多 余的脂肪自然疝出，提起疝出的眶隔脂肪，稍游离，用5,0丝线将其与眶下缘稍下方的骨膜上缝合，从内眦到外眦缝合5,8针。缝合完毕后，病人眼向上睁着，牵拉皮肤肌肉瓣向外上方，剪除多余的皮肤，固定眼轮匝肌，缝合皮肤。术后加压包扎。 这种手术方法保留和充分利用眶隔脂肪，向内下方移缝合在骨膜上，修复内下方的凹陷，使半月形凹陷畸形得以矫正，恢复了下眼睑区丰满又富张力的青春外形。 (二) 结合膜径入路脂肪回植术 用2%地卡因滴双眼2,3次，用眼垫板保护眼球，行结膜切口长可达1.5cm，充分分离眶缘凹陷区，形成范围稍大的皮下隧道，分离眶隔膜释放出脂肪，或取出眶脂肪修剪成微小碎块，用不含针头的注射器送入，有益于舒平凹陷区，结膜切口可缝合，术后冷敷。 (三) 颗粒脂肪充填注射法 取脂肪部位可选在大腿、臀部或腹部，肿胀麻醉后用空针分次抽吸脂肪。将抽出脂肪浸浮于生理盐水中，估计的充填量要大于凹陷的区域充填量。通过外眦部作一个0.5cm的小切口，用空针装脂肪注入下睑凹陷区。这种方法主要用于手术中摘除过量脂肪的补救措施，下睑颗粒脂肪充填术的成活率为50%,60%，3,6个月后还可再充填一次。 参考文献 1、 张涤生主编. 实用美容整形外科学. 上海科学技术出版社.1990年2月第一版28,29页。 2、 汪勇军. 眉上提术在眼睑部整形中的应用. 实用美容整形外科杂志, 2000年8月第4期181,182页。 3、 音新辉. 睑袋整复及半月弧凹陷填充术. 实用美容整形外科杂志, 2000年6月第3期133,134页。 4、 邹忠明. 中老年单纯性上眼睑凹陷的美容术. 实用美容整形外科杂志, 1999年6月第3期144,145页。 5、 吴晓军等 睑袋整形及其眶缘凹陷的整复 7,8页。 6、 杜太超等. 凹陷型眼袋手术方法及睑袋分型商榷. 中华医学美容杂志,2000年6月第3期120,125页。 7、 林孝华等. 超脉冲CO2激光在径结膜下眼袋整形术中的应用.实用美容整形 外科杂志,200年6月第3期119,120页。 8、 夏东胜等. 中老年人上睑皮肤松垂矫治的体会. 实用美容整形外科杂志,2000年10月第5期251,252页。 9、 李桂珍. 睑袋整形皮瓣法、肌皮瓣法和两层分离法的效果比较. 中华医学美容杂志,2000年8月第4巨大作用11,212页。 10、 王炜. 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