气管插管

1.气管内插管Tracheal intubation 全身麻醉时为了在不同体位下保证病人的呼吸道通畅，有效地管理病人的呼吸道和呼吸，保证手术中病人的通气和换气功能正常，常需将特制的气管内导管，通过口腔或鼻腔置入病人气管内。完成气管内插管，还可使麻醉科医师远离病人的头部，而不影响麻醉和手术的进行。气管内插管后可以减少呼吸道无效腔，有利于肺泡通气，便于吸入麻醉药的应用，亦能防止异物进入呼吸道，也便于及时清除气管和支气管内的分泌物。因此，气管内插管也是抢救病人时不可缺少的。 2.术前预测气道困难 困难气道定义：具有5年以上临床麻醉经验的麻醉医师在面罩通气时遇到困难（上呼吸道梗阻），或气管插管时遇到困难，或两者兼有的一种情况。 困难气道的评估 1）了解病史 详细询问气道方面的病史是气道管理的首要工作，如打鼾或睡眠呼吸暂停史，气道手术史，头颈部放疗史。 2）体检评估气道的 A 咽部结构分级 Mallampati分级：Ⅰ级可见软腭、咽腔、悬雍垂、咽腭弓；Ⅱ级可见软腭、咽腔、悬雍垂；Ⅲ级仅见软腭、悬雍垂基底部；Ⅳ级看不见软腭。 B 张口度：不能够将口张开，上下门齿间距小于3cm，无法置入喉镜，导致困难喉镜显露。 C甲頦距离：甲颏距离是头在伸展位时，测量自甲状软骨切迹至下颚尖端的距离，该距离受许多解剖因素，包括喉位置的影响。正常值在6.5cm以上，如果小于6cm，气管插管可能会遇到困难。 D下颚前伸的能力：下颚前伸的幅度是下颚骨活动性的指标。如果病人的下门齿前伸能超出上门齿，通常气管内插管是容易的。如果病人前伸下颚时不能使上下门齿对齐，插管可能是困难的。下颚前伸的幅度越大，喉部的显露就越容易，下颚前伸的幅度小，易发生前位喉（喉头高）而致气管内插管困难。 E头颈运动幅度：寰椎关节的伸展度反映头颈运动的幅度，伸展幅度愈大就愈能使口轴接近咽轴和喉轴，在颈部屈曲和寰椎关节伸展的体位下最易实施喉镜检查。检查方法：让病人头部向前向下使颈部弯曲并保持此体位不动，然后请病人试着向上扬起脸来以测试寰椎关节的伸展运动。寰椎关节伸展运动的减少与困难插管有关。 F喉镜检查（laryngoscopic view grading system）：Cormack和Lehane把喉镜检查的难易程度分为四级。分级：I级可见全声门；II级可见后半部分声门；III级可见会厌（不见声门）；IV级声门及会厌均不可见。 上述的评估方法对预测困难气道有一定帮助，具有一定的敏感性和特异性。但尚无可靠的方法预测所有可能遇到的困难气道。通过麻醉前评估发现有困难气道的患者属于已预料的困难气道，麻醉前评估未发现气道问的患者，在麻醉诱导时仍有发生困难气道的可能，这类患者属于未预料的困难气道，全麻诱导后易发生急症气道，应有准备。 3.气管插管的优点及并发症 气管插管适应症 （1）因严重低氧血症和（或）高CO2血症，或其他原因需要较长期机械通气，而又不考虑进行气管切开的患者。 （2）不能自行清除上呼吸道分泌物、胃内反流物和出血，随时有误吸危险者。 （3）下呼吸道分泌物过多或出血需要反复吸引者。 （4）上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气道食管漏等影响正常通气者。 （5）因诊断和治疗需要，在短时间内要反复插入支气管镜者，为了减少患者的痛苦和操作方便，也可以事先行气管插管。 （6）患者自主呼吸突然停止，紧急建立人工气道行机械通气者。 （7）外科手术和麻醉，如需要长时间麻醉的手术、低温麻醉及控制性低血压手术，部分口腔内手术预防血性分泌物阻塞气道、特殊手术的体位等。 禁忌症 无绝对禁忌症。但有喉头急性炎症，由于插管可以使炎症扩散，故应谨慎；喉头严重水肿者，不宜行经喉人工气道术，严重凝血功能障碍，宜待凝血功能纠正后进行；巨大动脉瘤，尤其位于主动脉弓部位的主动脉瘤，插管有可能是动脉瘤破裂，宜慎重，如需插管，则操作要轻柔、熟练，患者要安静，避免咳嗽和躁动；如果有鼻息肉、鼻烟部血管瘤，不宜行经鼻气管插管。 气管插管并发症 （1）气管插管即时并发症 A牙齿及口腔软组织损伤 B高血压和心律失常 C颅内压升高 D气管导管误入食管 E误吸 （2）留置气管内导管期间并发症 A气管导管梗阻 B导管脱出 C导管误入单侧支气管 D呛咳动作 E气道痉挛 F吸痰操作不当 （3）拔管和拔管后并发症 A喉痉挛 B拔管后误吸胃内容物或异物阻塞 C拔管后气管萎陷 D咽喉痛 E声带麻痹 F杓状软骨脱位 G喉水肿 H上颌窦炎 I肺部感染 3.试简述经鼻盲探插管术的步骤和适应症 （一）适应证 适用于某些场合，如颈椎不稳定；下颌骨折；颈部异常；颞颌关节病变；口咽感染；拟行口腔或颌面手术的病人。本法操作较费事，比经口插管的创伤较大，常会引起鼻出血。 （二）禁忌证 经鼻插管禁用于颅底骨折、出血缺血、正在使用抗凝药、鼻腔闭锁、鼻骨骨折、菌血症倾向（如心脏置换或瓣膜病）等病人。 （三）操作方法 1. 插管前先滴液体石蜡入鼻腔，导管前端外涂以滑润剂。清醒插管者还需用表麻药（如1%丁卡因）喷雾鼻腔。 2. 掌握导管沿下鼻道推进的操作要领，即必须将导管与面部作垂直的方向插入鼻孔，沿鼻底部出鼻后孔至咽腔，切忌将导管向头顶方向推进否则极易引起严重出血。 3. 需依靠导管内的呼吸气流声强弱或有无，来判断导管斜口端与声门之间的位置和距离；导管口越正对声门，气流声音越响；反之，越偏离声门，声音越轻或全无。此时术者一边用左手调整头位，并触诊颈前区的皮肤以了解导管前端的位置；一边用右手调整导管前端的位置，同时用耳倾听气流声响。当调整至声响最强的部位时，缓缓推进导管入声门。 4. 推进导管中如遇阻挡，同时呼吸气流声中断，提示导管前端已触及梨状窝，或误入食管，或进入舌根会厌间隙，有时还可在颈前区皮肤感触到导管端，此时应稍退出导管并调整头位后再试插。 4.经口明视气管内插管的操作 1）面罩通气 在给予麻醉药的同时面罩下哦啊给予病人纯氧通气2到3min，供氧排氮，即“预充氧“。 2）经口插管的头位 插管前安置一定的头位，以使上呼吸道三轴线重叠成一条轴线。头垫高10 cm，肩部贴于手术台面，这样可使颈椎呈伸直位，颈部肌肉松弛，门齿与声门之间的距离缩短，咽轴线与喉轴线重叠成一线，有人称此头位为“嗅花位”或“士兵立正敬礼位”。在此基础上再使寰枕关节部处于后伸位，利用弯型喉镜将舌根上提，即可使三条轴线重叠成一线而显露声门。 3）直型与弯型喉镜的操作法有所不同。下列常用的弯型喉镜操作步骤： （1）麻醉者站在病人的头端，升高手术床以使病人的头位相当于麻醉者的剑突水平。 （2）喉镜显露声门与插入气管导管：使用弯型喉镜显露声门，必须掌握循序渐进、逐步深入的原则，以看清楚下列三个解剖 标志为准则：第一标志为悬雍垂；第二标志为会厌的游离边缘；第三标志为双侧杓状软骨突的间隙。看到第三标志后，上提喉镜，即可看到声门裂隙；若一时仍看不到第三标志或声门，可请助手在喉结部位向下作适当按压，往往有助于看到第三标志及声门。 （3）弯型喉镜片的着力点：应正确掌握着力点在喉镜片的顶端，并用“上提”喉镜的力量来达到显露声门的目的。切忌以上门齿作为喉镜片的着力点，用“撬”的力量去显露声门，否则极易造成门齿脱落损伤 （4）直型喉镜片的着力点：看到会厌边缘后应继续稍推进喉镜，使其顶端越过会厌的喉侧面，然后上提喉镜，以挑起会厌的方式显露声门。此与弯型喉镜片在其顶端抵达舌根与会厌交界处，用上提喉镜以“翘起”会厌而显露声门的方式完全不同。 （5）右手以握毛笔式手势持气管导管，斜口端对准声门裂，如果病人自主呼吸尚未消失或有所恢复时，在病人吸气末（声门外展最大位）顺势将导管轻柔地插过声门而进入气管，此时应强调在直视下缓缓推入导管。 （6）导管插入气管后，要立即塞入牙垫，然后退出喉镜，充气套囊证实导管确在气管内后，将导管与牙垫一起妥加固定，并立即加深麻醉。如果出现呛咳或屏气，应将牙垫导管和颏部一并握住，以防脱管。需警惕导管误插入食管，或导管插入过深而误入一侧主支气管；并检查导管是否通畅，有无扭曲，随时吸出气管内分泌物，一次吸痰时间不应超过20 s，吸痰应严格掌握无菌操作技术。 （四）确诊导管在气管内的方法 导管插入气管后，应立即确诊导管确实在气管内，而不会误插在食管内。通过呼吸囊压入气体，同时做如下观察即可做出确诊：①直视下导管进入声门；②压胸部时，导管口有气流；③人工通气时，可见双侧胸壁对称起伏，听诊双肺清晰的肺泡呼吸音；④如用透明导管。吸气时管壁清亮，呼气时可见明显的“白雾”样变化；⑤病人如有自主呼吸，接麻醉机可见呼吸囊随呼吸而张缩；⑥如能监测呼气末CO2分压则更易判断，ET CO2有显示则确认无误。 5.普通喉镜清醒气管插管方法 利用1%丁卡因喷雾咽喉、气管施行粘膜表面麻醉，在病人神经志清醒的状态下进行气管内插管，称“清醒气管内插管”，简称“清醒插管”。全面完善的咽喉气管表面麻醉是保证清醒插管成功的最重要关键。 （1）咽喉黏膜表面麻醉：用1%丁卡因或4%利多卡因，掌握循序渐进、分3次喷雾的程序：①先喷舌背后半部及软腭2~3次；②隔1~2 min后，嘱病人张口发“啊”声，作咽后壁及喉部喷雾；③隔1~2 min后，用喉镜片当作压舌板轻巧提起舌根，将喷雾器头对准喉头和声门，在病人深吸气时作喷雾。三次喷雾所用的1%丁卡因或4%利多卡因总量以2~3 ml为限。 （2）气管黏膜表面麻醉：有两种方法： 1）经环甲膜穿刺注药法：在完成咽喉表麻后，病人取头后仰位，在甲状软骨与环状软骨之间，摸出环甲膜，在其正中位作穿刺，用盛有1%丁卡因或4%利多卡因2 ml、带有23号注射针头的注射器，按垂直方向刺过环甲膜进入气管内0.5 cm。经抽吸有气证实针尖位置正确后，嘱病人深呼吸，在呼气末、吸气始之际作快速注入表麻药；或嘱病人暂时屏气，作缓慢注入表麻药。此时病人往往呛咳，为避免刺伤气管黏膜和其后壁，需迅速退针。经环甲膜穿刺有可能刺伤声门下组织或声带，故有人主张将穿刺针下移至环状软骨与第二气管环之间的间隙。本法的表麻效果确实可靠，适用于张口困难病人，但易激惹病人呛咳和支气管痉挛，为避免此类痛苦，可改用下法。 2）经声门注药法：在完成咽喉表麻后，术者用左手持喉镜显露声门，右手持盛有1%丁卡因或4%利多卡因2 ml、前端带有截断成8~10 cm的旧硬膜外导管的注射器，在直视下将导管前端插过声门送入气管上段，然后边旋转注射器、边缓慢注入麻醉药。注毕后嘱病人咳嗽数次，即可获得气管上段、声门腹面及会厌腹面黏膜的表麻。本法的优点在避免环甲膜穿刺注药所引起的剧咳和支气管痉挛等不适等痛苦。 3）鼻腔黏膜表面麻醉：用于经鼻清醒插管，最好用4%~5%可卡因，因兼有局部血管收缩作用。先用1 ml滴鼻，再用可卡因棉片填塞鼻后腔。也可用0.5%~1%丁卡因麻黄碱混合液，按上法施行表麻。也可将表麻药作鼻腔直接喷雾。 (3)咽喉气管黏膜表麻完成后1~2 min，即可按经口明视气管内插管方法施行清醒气管插管。 6.全麻快速诱导后气管插管困难时，应急处理原则是什么？ 困难气道处理流程 （1）已预料的困难气道（见图1） 1）告知患者这一特殊风险，签订知情同意； 2）确保至少有一名对困难气道有经验的高年资医师主持气道管理，并有一名助手参与； 3)麻醉前应确立建立气道的首选方案和至少一个备选方案，尽量采用操作者本人熟悉的技术和气道器具，首选微创方法； 4）在气道处理开始前充分面罩吸氧； 5）尽量选择清醒插管，保留自主呼吸，防止可预料的困难气道变为急诊气道； 6）在轻度镇静镇痛和充分表面麻醉条件下，面罩给氧并尝试喉镜暴露； 7）能看到声门的，可以直接插管或快诱导气管插管； 8）显露不佳者，可调换合适的喉镜片和插管探条；纤维气管镜辅助；或传统的经鼻盲探插管；也可采用视屏喉镜改善显露，或试用插管喉罩； 9）在困难气道处理的整个过程中要确保呼吸和氧合，密切监测病人的SPO2变化； 10）反复三次以上未能插管成功时，为确保病人安全，推迟和放弃手术也是必要的处理方法，待总结经验和充分准备后再次处理。 （2）未预料的困难气道（见图2） 1）预防急诊气道的发生，可以将快速诱导分两步给药，首先是实验量的全麻药使患者意识消失，但保留自主呼吸； 2）常规行通气实验，在主要的全麻诱导药物和肌松药给入之前，测试能否控制性通气，不能控制通气者，不能盲目给入肌松药和后续的全麻药物，应唤醒病人，行清醒插管，防止发生急症气道； 3）对能通气但暴露和插管困难的患者，选择上述非急诊气道的工具。要充分通气和达到最佳氧合才能插管，插管时间原则上不大于1分钟，或SP02不低于92%，不成功时候要再次通气达到最佳氧合，分析原因，调整方法或变更人员后再次插管； 4）对于全麻诱导后遇到的通气困难，应立即寻求帮助，寻找上级医师和下级医师来帮忙； 5）同时努力在最短时间内解决通气问题：首先是改善面罩通气，如采用口咽通气道、扣紧面罩、托起下颌、双人加压通气，有喉罩经验的立即置入喉罩； 6）没有喉罩时，立即由现场相对有经验的麻醉医师再次用喉罩再试一次插管，不成功的继续采用上述急症气道的工具和方法； 7）考虑唤醒病人和取消手术，确保病人安全。 7.简述全麻术后气管内导管的拔管指征。 1）病人完全清醒，呼之能应； 2）咽喉反射、吞咽反射、咳嗽反射已完全恢复； 3）潮气量和每分通气量恢复正常； 4）必要时，让病人呼吸新鲜空气20分钟，测定血气指标达正常值； 5）估计拔管后无引起呼吸道梗阻的因素存在。