重症颅脑损伤并发高血糖高渗非酮症综合征32例分析

重症颅脑损伤并发高血糖高渗非酮症综合征32例分析 重症颅脑损伤并发高血糖高渗非酮症综合 征32例分析 山东医药2007年第47卷第33期 显微手术治疗功能区脑膜瘤51例分析 邱少博,李爱军,卜振富.王永和.曹培成.王酷 (潍坊市脑科医院,山东潍坊261021) 2004年以来,我们采用显微外科技术治疗幕上重要功能 区脑膜瘤51例,疗效良好.现如下. 临床资料:本组男22例,女29例;年龄26—71岁,平均 49岁.病程1周一7a.其中头痛,呕吐,视神经乳头水肿3O 例,癫痫14例,一侧肢体运动障碍12例,一侧肢体感觉障碍 8例,一侧视力下降2例,不全感觉性失语1例.肿瘤位于矢 状窦旁(中央回区)21例,左侧9例,右侧7例,跨窦5例,镰 旁8例,大脑凸面中央回区14例,左颞4例,左枕4例.成纤 维型脑膜瘤26例,内皮型脑膜瘤8例,砂粒型脑膜瘤1O例, 混合型脑膜瘤7例. 手术方法:均采用显微手术切除肿瘤,根据术前影像学 检查,肿瘤定位明确,切口的设计使肿瘤位于骨窗中心,沿肿 瘤边缘切开硬脑膜,体积较小者直接在蛛网膜腔隙分离,体 积较大者先瘤内分块切除,体积缩小后再游离肿瘤包膜.分 离静脉注意在蛛网膜下腔进行,注意保护功能区皮质,严格 保护好中央沟静脉,尽可能将受累的硬膜一并切除,术后用 骨膜或颞肌筋膜修补缺损的硬膜. 结果:本组51例中按Simpson切除分级,I级切除44 例,II级切除7例.术前12例偏瘫,术后均有不同程度改善. 8例肢体感觉障碍,术后7例好转,1例无变化.4例癫痫大 发作患者术后逐渐控制,1O例Jacksonian癫痫发作术后未发 作.2例视力下降,术后1例症状改善,1例无变化.不全感 觉性失语1例术后症状无改善.术后颅内感染1例,经抗感 染治疗好转.功能保护率为100%. 讨论:重要功能区脑膜瘤由于位置特殊,稍有不慎即有 可能损伤重要血管或皮层功能区,通过术前影像学检查,可 以了解肿瘤与周围血管的关系,了解肿瘤的供血动脉和大脑 回流静脉的情况,矢状窦受累后通畅情况及瘤周侧枝循环情 ? 经验交流? 况,为手术方案的制定提供帮助,尽最大程度地保护脑功能 和重要血管,避免术后出现严重脑水肿及神经功能障碍.采 用CTA或MRA能从不同角度观察肿瘤与周围血管的关系, 具有三维成像特点,无损伤性,风险也较小.在显微镜下有 良好的放大和照明,术野清晰,操作更细致,因此术中始 终在镜下操作,并注意:?对肿瘤的处理:若肿瘤位于大脑凸 面功能区,蒂部附着于硬膜,可自肿瘤边缘切开硬膜,沿蛛网 膜间隙仔细分离粘连,由浅人深分离,同时用湿棉片塞人瘤 壁与蛛网膜之间,便于肿瘤的剥离和脑神经功能的保护,最 后将硬膜一并切除.?对血管及上矢状窦的处理:术中应注 意先处理肿瘤的供血动脉,后处理回流静脉.处理回流静脉 时要特别注意保护中央沟静脉,可分块切除肿瘤,肿瘤体积 缩小后,中央沟静脉张力降低,用神经剥离子分离血管,再小 心分离肿瘤包膜,切除肿瘤.可残留少许肿瘤组织,不可一 味追求完全切除,否则中央沟静脉损伤可出现严重并发症. 窦旁脑膜瘤,要注意对受累窦壁的处理,目的是为了防止肿 瘤复发,同时对上矢状窦中1/3重点保护.术中在功能区及 其附近操作时,要注意双极电凝的正确应用,防止血管和功 能区皮层的误伤.应用双极电凝时要注意避免镊尖以上,绝 缘层以下的部分接触到重要血管或功能区皮层,因此术者应 注意在深部操作时尽量使镊身垂直术区,只让镊尖接触需电 凝的组织,此外,在对重要血管附近的组织进行电凝止血时, 要采取较低的电凝输出,间断电凝法,滴盐水降温等措施,减 少热量传导损伤血管,防止术后血栓形成,造成功能损害. 总之,采用显微外科技术治疗重要功能区脑膜瘤,可以减少 手术的损伤,提高肿瘤的全切除率,大大降低致残率和病死 率,可达到良好的治疗效果. (收稿日期:2007—10—19) 重症颅脑损伤并发高血糖高渗非酮症综合征32例分析 杨春丽.杨文凯.贺慧为.王曾庚.蔡新勇 (江西省人民医院,江西南昌330006) 2005年1O月一2006年7月,我们收治32例重症颅脑损 伤并发高血糖高渗非酮症综合征的患者,现将治疗情况分析 如下. 临床资料:32例重症颅脑损伤并发高血糖高渗非酮症 综合征的患者,其中男2O例,女12例;年龄17—72岁;其中 脑干损伤5例,外伤性蛛网膜下腔出血1O例,脑出血12例, 严重脑挫裂伤5例.本组患者均无明确的糖尿病病史,入院 前曾使用过大量的脱水剂及糖皮质激素.实验室检查:血钠 101 150—187mmol/L,血糖21—39mmol/L,血浆渗透压350— 395mosml/L,血酮,尿酮均阴性. 治疗方法:其中手术治疗22例,保守治疗10例.所有患 者一经确诊,即刻停用甘露醇,利尿剂,糖皮质激素和含糖液 体,同时限制钠的供给.改用8一七叶皂甙钠,白蛋白等药物 进行脱水治疗.在中心静脉压正常的情况下静脉输注5%葡 萄糖液+胰岛素(胰岛素:糖=1:2—3),对出现循环衰竭,休 克者,可首先快速补充血浆等胶体及平衡盐液,尽快纠正休 克,尽可能缩短脑缺血时间.根据患者脱水情况及血钠值来 估计失水量,将总失水量在2—3d内逐步补人,并将补液总 量的1/3—1/2经鼻饲补人.胰岛素治疗与补液同时进行,本 组均采用小剂量胰岛素(20U胰岛素加入20ml盐水中以1 — 5ml/h)持续泵人,将血糖逐步控制在6—8mmol/L之间. 同时监测电解质的变化,及时补充各种离子,尤其是钾离子. 如上述措施仍未能降低患者的血钠及血浆渗透压,可给予0. 45%的低渗氯化钠缓慢静脉点滴,但要避免过快输入而造成 的脑水肿. 结果:32例患者中13例患者在血钠及渗透压指标未降 至正常时死亡,存活19例,其中12例呈植物人状态,7例恢 复良好.死亡病例中脑水肿,再出血致脑疝5例,8例死于感 染及多脏器衰竭. 讨论:本组患者发生高血糖高渗非酮症综合征主要考虑 与以下因素有关:?中枢性高钠血症.重型颅脑损伤可伴有 下丘脑损伤,渗透压感受器或渴觉中枢功能障碍,抗利尿激 素分泌减少,肾脏排水增多,可出现中枢性尿崩症.?应激 性高血糖.重型颅脑损伤可影响下丘脑和垂体前叶功能,导 致内分泌结构及其功能的改变,使涔内的胰高血糖素和胰岛 素之间的平衡遭到破坏,从而导致高血糖的发生.?大剂量 的使用脱水剂,高热和气管切开,造成大量液体的丢失,从而 山东医药2007年第47卷第33期 形成高渗性脱水.?激素的使用,造成血糖升高和钠水潴 留.?为防治脑水肿而过度限制输液量.?重型颅脑损伤 患者的意识障碍和经口饮水受限,直接损害了经口摄水的调 节机制.重症颅脑损伤的患者多无糖尿病病史,早期不易与 脱水治疗产生的多尿相鉴别,意识障碍的加重常被认为是手 术或颅脑损伤所致而导致临床误诊,这对患者常常是致命 的.临床高血糖高渗非酮症综合征的早期诊断主要是依靠 对病情的动态观察,出现以下特征有助于早期诊断:?有意 识障碍加重但无临床及影像学的支持.?多尿及机体脱水. ?实验室检查示高钠高氯血症. 对重型颅脑损伤患者,在重视原发伤的救治及神经系统 监测的同时,应严密监测血电解质,血GLU,BUN及血气等指 标,以便早期诊治.一旦并发高血糖高渗非酮症综合征,有 效的补液及控制血糖是治疗的关键.高血钠症的治疗是和 水的补充同时进行的,血钠下降速度应控制在<0.5mmol/L ? h.除在监测中心静脉压的基础上通过静脉补人液体外, 胃肠道的补液是最安全有效的,及早的进行胃肠道的补液, 同时也可有效的防止肠道细菌的移位,从而有效的防止感染 以及MODS的发生.在补液的过程中监测各电解质的变化, 尤其是血钾的变化,防止因脱水以及使用胰岛素而导致的低 血钾.小剂量胰岛素持续泵人控制血糖稍高于正常水平,按 血糖的下降速度及时来调整胰岛素的输注速度.低渗溶液 的使用应慎重,因大量补充可引起严重脑水肿,溶血甚至是 致命的并发症.综上所述,高糖高渗非酮症综合征是重症颅 脑损伤后一常见的并发症,严重影响了疾病的转归过程,在 临床救治过程中应积极防治,并针对各种危险因素加以预 防,以降低其发生率. (收稿日期:2007一o7—11) 皮质造瘘,经岛阈后人路治疗重症高血压基底节出血12例报告 陈节,江永,赵霆,崔明 (铜陵市人民医院,安徽铜陵244000) 常规骨瓣开颅手术多经颞上回或颞中回人路,术中牵拉 水肿重,处理出血血管困难.2005年12月一2006年12月, 我们采用皮层造瘘经岛阈后人路处理重症高血压基底节出 血12例,效果满意.现报告如下. 临床资料:皮层造瘘经岛阈后人路治疗重症高血压基底 节出血12例,男8例,女4例;年龄45—66岁,平均56.2岁. 其中一侧瞳孔散大8例,两侧瞳孔不同程度散大2例,双侧瞳 孔散大2例. 方法:在麻醉成功后,患者头偏向对侧约60.,头向后仰 20.左右,应用颞筋膜问翼点人路打开颅骨瓣,首先穿刺血肿 腔,放出部分液态的血肿,再打开硬膜.从外侧裂的根部开 】02 始分开蛛网膜,并把侧裂的静脉分到额侧2.5—4cm,暴露出 岛叶.仔细分辨保留颞极动脉,显微镜下靠近颞极动脉开始 切除颞上回,颞中回,保留其盖内侧面软脑膜.暴露颞盖下 方的大脑中动脉M2,M3段,形成长,宽各2.5cm的皮层瘘 口,注意大脑中动脉分叉与岛阈之间的关系.从岛阈后方1 cm左右且靠近最下方的动脉切开岛叶的皮层,暴露血肿的 下界,沿下界边吸除血肿边仔细寻找外侧豆纹动脉,要仔细 探查确定一一处理.然后再清除血肿的下部,前部,后部,并 逐渐向上方前进.最后用脑压板牵拉岛叶皮层,进一步清除 上方的血肿.反复冲水后没有明显的出血,置入引流管,弃 除骨瓣,依次关颅