经骶裂孔硬膜囊前间隙置管术及其临床应用

经骶裂孔硬膜囊前间隙置管术及其临床应用 经骶裂孔硬膜囊前间隙置管术及其临床应 用 第2l卷第l期 2005年3月 长春中医学院 AcademicPeriodicalc,fClumgchunCollegeofTraditionalChineseMedicine Vo1.21 l,2O05 经骶裂孔硬膜囊前间隙置管术及其临床应用 张少臣 (长春中医学院附属医院疼痛科,吉林长春130021) 摘要:经骶裂孔硬膜前间隙置管术是在原骶管麻醉术基础上发展起来的一个崭新的方法.在骶裂 孔进针,以小斜面针替代勺状针,i硬膜外导管内置钢丝,使方向性强,以便到达腰部前间隙.经骶裂孔硬 膜囊前间隙置管术不但能用于手术麻醉,也可广泛应用于临床治疗学中,实用性更强,临床应用前景广泛. 关键词:间隙置管术;骶裂孔;临床应用. 中图分类号:11681.5文献标识码:B文章编号:1007—4813(2005)01—0029—02 从广义上讲,硬膜囊前间 隙就是硬膜外间隙.只是以硬 膜囊为中心,将外周间隙人为 的分前,后,左,右各间隙. 其中,前,后间隙,临床意义 最大,后间隙是常规硬膜外麻 醉的必经之路,前间隙则是神 经根,血管集中之地,也是椎 麻醉都是单次注射入一定剂量的局麻药,由于骶管腔内静脉 丛丰富,时有局麻药中毒情况发生.后来又放置硬膜外导管 为连续骶麻.因导管较软,置管时方向不定,有时不能保证 效果.作者用小斜面盘内针替代了勺状针,针的小斜面对着 骶管前壁,硬膜外导管内放置钢丝使硬度加强,不易改变方 向,不会轻易打折,使之顺利沿着锥体后缘及硬膜囊之间一 直向上行走,顺利通过骶腔,而到达腰部前间隙.进入前间 隙有如下要素;(1)穿刺针的斜面对着骶腔前壁,使导管易 管病变好发部位.于向上导入;(2)针与皮肤的角度以l5—45.最佳;(3)导管 早期骶管麻醉的穿刺针就内置钢丝,硬度加强. 是一般的直刺针头,后被勺状硬膜外穿刺针代替.早期骶管l前间隙置管操作方法 及要点: 表l腰部前间隙与后间隙置管比较 1.1体位可采取侧卧位或俯卧位(注胶原酶时,在CT垫 下采取卧位比较方便,开机测量导管位置是不用变换体位, 分娩镇痛则取侧卧位)俯卧位时,腹下垫8—10era厚软枕, 使骶骨与腰椎角度变小(脊柱过度后凸者可不垫枕)以利于 导管进入前间隙. 1.2定位瘦削病人,表面解剖清楚,两骶角明显,扪膜即 可定位.肥胖病人,两颗骶角不清楚,凹陷也不明显,且钝 裂孔形状各异.可先在会阴部摸得尾椎末瑞,向上推移4 5em,摸至深部骨质凹陷处即可能是骶裂孔. 1.3操作要点常规消毒皮肤(俯卧位,需将纱布垫于会 阴部以免消毒液浸流),敷无菌巾,用7#短针头与皮肤呈直 角进针,先做一皮丘,当针头穿过骶尾韧带时有明显落空 感,推局麻药液时阻力小,可做为进入骶管腔内的标志.用 18#盘内斜面穿刺针(不可用勺状针)斜面缺口对骶骨前壁 由皮丘处刺入,针干先与皮肤成直角,直刺至骨膜后,针干 向尾椎方向倾斜,与皮肤成15—30~角(角度大小取决于骶 骨形状,直形骶骨角度偏大,过度弯曲则角度小)向上刺 入,深度约3,6cm.进针深度不应超过髂后上嵴连线平面 (硬膜囊末端终止于第二骶椎下缘)然后针蒂接注射器,回 吸无脑脊液及血染,注空气无阻力,即证明进入骶腔,用连 续硬膜外导管,内放置钢丝(钢丝尖端必须遇到管前端一 致),计算好置管长度(进针点至欲达到点之距离)向上置 人.如确是在硬膜囊前间隙置管时不应有阻力,若遇阻力不 能向上放置,可退出导管少许,调整针尾方向继续置管.腰 5骶l处约12,14cm,腰4,5处约16—18era.退出导针,若 在CT下测量则不退出钢丝,若位置正确,拔出钢丝,再回 吸无脑脊液及血染,即可准备注药. 2骶裂孔前间隙置管法临床应用 2.1应用胶原酶溶解术治疗腰椎问盘突出症骨科门诊腰 腿痛病人患腰椎间盘突出症约l5%,男性多于女性,多为3o 收稿日期:2004—12—15 作者简介:张少臣(1950一),男,天津人,教授,主任医师.研究方向:疼痛介入. 一 29— 第21卷第1期 2005年3月 长春中医学院 AcademicPeriodicalofChangchunCollegeofTraditionalChineseMedicine V01.21 1.2oo5 , 50岁者.手术治疗腰椎问盘突出症,需经麻醉以及局部操 作的侵袭,卧床时间长,患者承受痛苦大,效果也不一定理 想.非手术疗法,如按摩,理疗,牵引等适用于部分病例, 治疗时间长不能根治.已知椎问盘及髓核主要由粘多糖,胶 原蛋白构成.1959年Hirsch等即试将某种酶注入椎问盘内, 缩小纤维化降低盘内压力溶解突出物,解除神经根压迫症 状.达到治愈目的.1969年美国Sussman等首先试用胶原酶 注入椎问盘内治疗椎问盘突出症. 2.2前间隙置管溶解术适应症(1)典型的腰痛伴坐骨神 经痛症状;(2)脊柱侧弯或后凸,以及过度前凸;(3)直腿 抬高试验小于50~,加强试验阳性;(4)小腿前,外侧及足 部皮肤感觉减弱:(5)拇趾背伸力,膝,跟,腿反射减弱; (6)腰CT平扫可见问盘疝出或游离;(7)从(二11前问隙造影 片上看,5ml造影剂能均匀地扩散于2—3个节段,本法也适 用多节段突出及膨隆者. 2.3禁忌症(1)腰椎问盘突出症合并椎管狭窄或侧隐窝 狭窄;(2)腰椎骨脱;(3)腰椎间盘突物游离明显钙化者; (4)马尾神经损害伴尿便失禁者;(5)过敏体质,妊娠妇女 和14岁以下儿童;(6)病人有明显精神异常者;(7)颈,胸 段间盘突出;(8)糖尿病,活动性结核及其他代谢性疾病. 3用于腰下腹,下肢及盆腔大型手术 前问隙置管从骶裂孔开始,内置钢丝有一定硬度的导 管,穿越骶腔,并将阻碍局麻药扩散的纤维隔膜贯通,再加 上导管的毛细作用,可能是易于向骶区扩散的重要原因. 前间隙置管可广泛用于腰,下腹,下肢及盆腔的手术及 各种疼痛治疗.其特点是操作简便,位置准确,置管长导管 不易脱落,打折,容易管理. 4前间隙溶解术的有关问题探讨 4.1适应症选择(1)椎管狭窄,腰椎问盘突出伴椎管狭 窄能否用胶原酶治疗,是临床上经常遇到的问题.理论上, 两侧椎弓根内面连线(横径)小于18nlln,椎体后缘至棘突与 椎体连接处(矢径)小于13mm为椎臀狭窄.又分为节段性 椎管狭窄与均匀性椎管狭窄.节段性椎管狭窄往往是手术治 疗的指征.(2)侧隐窝狭窄:骨性侧隐窝狭窄造成神经根嵌 压而产生的腰腿痛,需用手术来解决.若是侧方型或远处侧 型椎问突出,以及较大的膨隆占位所造成的椎间盘源性侧隐 窝狭窄而引起的腰腿痫,腰5骶1侧隐窝虽窄,但空问不小, 神经根及硬膜囊不受压.用胶原酶溶解治疗,往往可收到很 好的疗效.(3)游离:纤维环完全破裂,髓核游离于椎管内 造成的神经根损伤而产生的腰腿痛,这种情况用盘内法注胶 原酶根本无效.用椎问孔法进针过深有一定危险.用前间隙 置管法往往恰到好处.(4)钙化:若问盘突出伴后纵韧带钙 化而且钙化在硬膜囊正中不接触神经根,或髓核游离于椎管 内伴部分钙化位于正中远离神经根者,均可用胶原酶治疗. (5)突出物过大:盘内注射突出物大于1.Ocm时注胶原酶 后,溶解过程中容积膨胀,压力增大,埘神经根刺激加重, 术后可造成严重疼痛及其他并发症,如尿潴留,精神恐慌 一 30一 等.用前间隙法不受突出物大小所限制.突出物过大,或多 节段突出可加大胶原酶剂量,可增至2400U.(6)年龄:一 般应选择18岁以上的成年人,但近年来腰突症更趋于低龄 化,笔者遇到过13岁儿童患腰突症,而且突出物较大,症 状较重.笔者所做的病例中最小的为l6岁.一般6o岁以上 的老年人,胶原酶溶解术不作为首选,因为除了腰椎问盘突 出外,还伴有其他骨质方面的变化,如骨质疏松,骨质增 生,小关节增生等.用胶原酶虽能溶解问盘,但对其他因骨 质改变造成的神经根症状无法解决.所以年龄过大者选择要 慎重.作者也遇到过6o多岁的病人,骨质退行性变很轻, 这种情况可酌情考虑.(7)其他:问盘突出伴结核,若是椎 体稳定的钙化灶则不影响溶解效果,活动性结核灶则应视为 禁忌.若有隐性骶椎裂,骶椎腰化,腰椎骶化等可根据临床 上的具体情况如何来定,灵活掌握其适应症与禁忌症,避免 不该做的也做了而影响效果,该做的又没给做错过了治疗机 会. 4.2药物在前间隙的扩散作者将导管置于L4,5处,注入 5ml的欧乃派克之后开机CT扫描,可见造影剂均匀的扩散于 L4,5,L5,s1,lJ3,4以及各椎问管之中.所以,注入前间 隙5ml胶原酶可以扩散至3个椎问盘,前间隙法更适合于多 节段突出. 4.3溶解过程盘内注入胶原酶,3个月后复查CT即可见 到病变之椎间隙变窄,突出物回缩.因盘内注入的胶原酶, 也几乎相当于把髓核放置于胶原酶溶液之中.而前间隙注 入,只相当于将胶原酶敷于突出物表面,有部分通过纤维环 裂隙而进入盘内,也有部分酶液通过椎问管渗出椎管外,所 以短期内复查Cq'不会有明显改变.但I临床效果确很明显. 胶原酶是一特殊的专门溶解I,?期型胶原蛋白 我们知道, 的水解酶,它作用于3条a.肽链的距C末端的1/4处,将其 水解为两个片段,成为变性胶原而被水解吸收.吸敷在突出 物上面的胶原酶足可以破坏胶原蛋白的螺旋结构,使髓核变 软,使被嵌压的神经根松动,临床症状得到改善.突出髓核 的回缩速度较慢,这也与胶原酶溶解术其远期疗效好相吻 合. 4.4关于重复注射问题胶原酶安全无毒,无严重过敏反 应,除能特异性地降解胶原外对心血管,椎管,韧带,肌组 织,神经,重要脏器均无毒性反应.所以重复注射理论上讲 不应成为禁忌.但是若术前选择适应症时条件并不太好,如 有侧隐窝狭窄,椎管狭窄等骨质方面的原因,一次注射后超 过半年症状仍无改善,则不应重复注射,应选用其他方法, 若是多节段问盘突出,且突出物较大,一次注射溶解不彻底 者,可考虑重复注射. 4.5手术后复发手术后又复发的病例临床上也很常见, 但情况各有不同.比如L4,5问盘摘除几年后又发生L5S1问 盘疝,这种情况完全可用胶原酶治疗.若因术后神经根粘连 造成的腰腿痫,用胶原酶也能收到较好疗效,若是因椎管骨 性原因引起的症状,用胶原酶不适宜.(责任编辑:王丹)