原发性噬血细胞综合征发病机制及诊断治疗新进展

原发性噬血细胞综合征发病机制及诊断治疗新进展 原发性噬血细胞综合征发病机制及诊断治 疗新进展 ? 358?临床内科杂志2011年5月第28卷第5期 JClinInternMed,May2011.V01,28.No.5 原发性噬血细胞综合征发病机制及诊断治疗新进展 林榕榕王昭 ? 继续教育园地? [中图分类号]R559[文献标识码]A[DOI]103969/j.issn.1001-9057.2011.05.032 [关键词]原发性噬血细胞综合征;发病机制;诊断;治疗 噬血细胞综合征(HPS),又称噬血细胞性淋巴组织细胞增 多症(HLH),是由多种致病因素引起的淋巴细胞和组织细胞过 度增殖,活化,产生大量炎症因子,从而引起的一种可危及生命 的过度炎症反应….HPS的临床现多样,包括发热,肝脾大, 呼吸系统症状,浅表淋巴结肿大,黄疸,皮疹,浆膜腔积液,皮肤 瘀斑或出血点,中枢神经系统症状,肾功能损害等.HPS主 要分为两大类:原发性HPS和获得性HPS.原发性HPS存在基 因缺陷,多于2岁之前发病.获得性HPS可由感染,肿瘤,自身 免疫病,药物等多种因素引起,可于各年龄阶段发病而无基因 缺陷.由于HIPS进展迅猛,病死率高,所以有必要对疾病进行 尽可能地早期诊断及及时治疗. 一 ,原发性噬血细胞综合征的发病机制 原发性HPS是常染色体或性染色体隐性遗传疾病,可分为 家族性噬血细胞综合征(FHL)和免疫缺陷综合征. 基金项目:首都医学发展科研基金(2009-1032) 作者单位:100050北京,首都医科大学附属北京友谊医院血液科 通讯作者:王昭,E-mail:zhaowww263@yahoo.com FHL是常染色体隐性遗传疾病,现共5个亚型(FHL1, 5),发病率与人种有较大关系,就全世界范围而言,以FHL2及 FHL3为多,各占FHL的20%一30%.除FHL1的基因缺陷未 明,其余四个亚型(FHL2,5)分别与穿孔素基因(PRF1), Unel3D,Syntaxinl1和STXBP2的基因缺陷对应.PRF1与 FHL2相关,于1999年由StepperSE等[3]报道,定位于染色体 l0q21-22.NK细胞和细胞毒性T细胞主要是通过穿孔素/颗粒 酶作用途径杀伤靶细胞.当PRF1基因突变的时候,穿孔素的 表达,活性或稳定性下降,细胞毒性细胞与靶细胞接触的时候, 受损的穿孑L素无法顺利在靶细胞膜上形成管道,靶细胞的杀灭 作用受损.Uncl3D与FHL3相关,于2003年由FeldmannJ 等报道,定位于染色体17@5.Uncl3D编码的产物为 Munel3-4,对细胞毒性颗粒的胞吐有重要影响.Uncl3D的改 变并不影响分泌性颗粒的极化以及囊泡与靶细胞膜的锚定,但 是Munel3-4的缺陷使得细胞毒颗粒的分泌无法正常启动,穿 孔素和颗粒酶不能释放,靶细胞无法被正常杀灭.Syntaxinl1 与FHM相关,于2005年由zurStadtU等报道,定位于染色 体6q24.Syntaxinl1基因编码产物为突触融合蛋白Syntaxinl1, primaryresistancetoadefovir.NEnglJMed,2006,354:1807?1812. {l3iCarrouee—Durante1S,DurantelD,wer{e—LapostolleB,eta1.Suboptim~ responsetoadefovirdipivoxiltherapyforchronichepatitisBiflnucleo. side—naivepatientsisnotduetopreexistingdrug.resistantmutants.An— tivira1Ther.2oo8.13:381_388. 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STXBP2与FHL5相关,于2009年由zilrStadtU等报道,定位 于染色体19p13.3-p13.2.STXBP2基因编码产物为Muncl8-2, 在囊泡转运至细胞膜表面的过程中起调节作用,影响NK细胞 细胞毒颗粒的胞吐. 免疫缺陷综合征有3种,也有基因缺陷的相关报道. Griscelli综合征2(GS一2)是一种常染色体隐性遗传疾病,表现为 色素减褪可并发致命性HPS.GS一2与定位于染色体15,t21的 RAB27A基因改变有关.RAB27A编码一小段GTP酶,影响细 胞毒颗粒及黑素颗粒的胞吐J.Chediak—Higashi综合征1 (CHS一1)是常染色体隐性遗传疾病,色素沉着不足伴HPS,其基 因缺陷为位于染色体1q42.1一q42.2的CHS1/LYST. CHS1/LYST蛋白并不参与囊泡融合或分裂,而与囊泡转运的调 节有关J.x性联淋巴组织增生综合征为x性联遗传性免疫 缺陷病.分为两型x性联淋巴组织增生综合征1及x性联淋 巴组织增生综合征2,分别对应SH2D1A及XIAP两种基因突 变.SH2D1A编码SAP(信号淋巴细胞激活分子相关蛋白), SAP在B细胞,CDZT细胞,CDZT细胞,NK细胞,NKT细胞等 的生长,分化及功能上起直接或间接的重要作用J.XIAP编 码XIAP(X性联凋亡抑制蛋白),也与NKT细胞的生长和(或) 自身稳定有关…. 正常的免疫功能可维持机体的相对稳定.多种免疫组成 细胞如巨噬细胞,NK细胞,细胞毒性T细胞等,除发挥自身的 吞噬或杀伤作用外,还分泌多种细胞因子相互作用.正常情况 下,免疫系统可自我调节并自我抑制,随着致病因素的消失,靶 细胞的杀灭,免疫反应也停止.原发性HPS相关的各种基因, 基本上都与细胞毒性颗粒如穿孔素和颗粒酶的作用过程密切 相关.这些基因编码产物在细胞杀伤,细胞调节等方面有重要 作用,当它们出现质或量上的改变时,就可引起NK细胞或细胞 毒性T细胞等细胞杀伤功能的下降,靶细胞或抗原呈递细胞无 法被正常杀灭,免疫下调功能失常,NK细胞,T细胞,巨噬细胞 等持续活化,不断分泌细胞因子和趋化因子导致严重"细胞因 子风暴".目前认为由过度活化的组织细胞和T细胞引起的 "高细胞因子血症"和可能的"高趋化因子血症"可导致持续性 的器官损害并最终导致病人死亡.但是目前已有的基因缺 陷仅能解释约30%的病例,还有很多潜在的基因缺陷未被发 现,同时在HPS病例中,免疫下调功能为何失常,引起"细胞因 子风暴"的关键点仍尚未清楚.因此,找寻新的基因缺陷及明 确免疫失控的机制是下一步研究的重点. 二,原发性噬血细胞综合征的诊断 目前对于HPS的诊断可根据HLH一2004诊断",分子 生物学诊断符合HPS或者以下指标8条中符合5条即可诊断: (1)发热:持续>7天,体温>38.5?;(2)脾脏肿大(肋缘下?3 cm);(3)血细胞减少(外周血中三系中至少有两系以上减少): 血红蛋白<90g/L(小于4周的婴儿则血红蛋白<100g/L),血 小板<100X10/L,中性粒细胞<1.0×10/L且非骨髓造血功 能减低所致;(4)高甘油三酯血症和(或)低纤维蛋白原血症:空 ? 359? ,脾 腹甘油三酯/>3.0mmol/L,纤维蛋白原?1.5g/L;(5)骨髓脏或淋巴结中发现噬血现象;(6)NK细胞活性减低或缺失; (7)铁蛋白I>500L;8.可溶性IL-2受体(sCD)水平明显升 高.在以上标准中,过去认为噬血现象是诊断HPS的重要依 据,我们通过对HPS患者的研究,发现噬血现象在疾病早期仅 发生在少部分患者,其在诊断HPS时的敏感性为76.7%,特异 性为77.8%.随着疾病的进展,之前没有噬血现象的患者仍可 出现噬血现象.因此,噬血现象在诊断HPS中具有重要意义, 但不是诊断HPS的必备条件,没有噬血现象不能除外HPS的诊 断. 对于原发性HPS,重点是分子生物学检查,2009年美国血 液病学会建议的诊断标准中也强调了基因检测在诊断中的重 要性.因为原发性HPS在2岁以内发病者占90%以上,所 以对于婴幼儿,尤其是有家族史的患者,应尽早进行基因筛查, 不但对发病率较高的PRF1,Uncl3D进行检测,也应尽可能地对 已知基因缺陷进行全面的筛查,男性患者应考虑x性联淋巴组 织增生综合征的可能.值得注意的是,原发性HPS也有在早期 不发病,而到青少年期甚至成年后发病的病例,同时可能不伴 家族病史.我们通过对疑似病例进行DNA直接测序,发现 一 名年龄偏大的13岁无家族史女性患者,其PRF1编码区上出 现了2个错义突变(c.503G>A和c.1177T>C),分别致编码的 氨基酸发生P.S168N(丝氨酸突变为天门冬酰胺)突变和P. C393R(半胱氨酸突变为精氨酸)突变,以及一个同义突变O. 900C>T,该突变位点为纯合没有引起氨基酸改变H300H(组氨 酸),最后结合病史及实验室检查确诊为原发性HPS.目前国 内外关于成人的迟发性原发HPS的报道很少,ManceboE等 曾报道过一名49岁的西班牙男性原发性HPS患者,其在PRF1 编码区发生A91V的纯合突变,A91V为FHL的发生提供了遗 传易感性,当此患者感染结核之后与A91V协同作用引发了 FHL.近期我们也发现了一名48岁男性HPS患者,无明显家族 史,在PRF1基因编码序列发生1个杂合错义突变c.916G>A, 致使编码的氨基酸发生P.G306S(甘氨酸突变为丝氨酸),发生 2个同义突变e.822C>T和c.900C>T,这两个突变位点没有 引起氨基酸的改变A274A(丙氨酸)和H300H(组氨酸).目前 国内尚无其他类似较大年龄的迟发FHL报道. 上述提到的13岁女性患者,在治疗早期曾先后考虑为淋 巴瘤及感染相关获得性HPS可能,通过化疗和抗感染等治疗, 患者一度好转,但病情仍反复出现,最后通过基因检测确诊为 原发性HPS.因此对于原发性HPS,我们除了需对有家族史的 婴幼儿进行必要基因筛查,对于那些无明显家族史,HPS反复 发作而找不到获得性HPS相关原发病以及反复治疗效果不佳 的患者也应尽早考虑行基因筛查,而不能因为年龄问题而延误 诊断. 三,原发性噬血细胞综合征的治疗 因为HPS诊断困难但发病迅速,一旦发病则病情危重,严 重危及生命,故当临床高度怀疑HPS可能时即应开始进行治 疗,并积极查找基因缺陷或原发病,以确定是否为原发性HPS. 目前对于HPS的治疗主要依据HLH.2004治疗,包括前 ? 360?临床内科杂志2011年5月第28卷第5期JClinInternMed,May2011,Vol,28,No.5 8周的诱导治疗,基本方案为依托?自苷+地塞米松+环孢素方 案,以及随后的维持治疗,目的是控制"细胞因子风暴".有 人在HLH-2004治疗方案基础上进行改进,采用大剂量甲泼 尼龙联合氟达拉滨的治疗方法,以减少炎症风暴对各脏器的损 害,取得较好效果.氟达拉滨是一种抗代谢类抗肿瘤药,可以 抑制T细胞的活化,避免产生过量细胞因子而造成巨噬细胞和 细胞毒性T细胞的活化.甲泼尼龙能杀伤淋巴细胞,抑制过量 细胞因子的产生.除了化疗及免疫抑制治疗,还需积极予以相 应的对症治疗,来改善患者脏器功能,如果合并感染应予抗感 染治疗,以减少感染扩大炎症反应的可能. 目前认为异基因造血干细胞移植(HSCT)是唯一可能治愈 原发性HPS的治疗方法,原发性HPS的基因缺陷决定了患者的 先天免疫缺陷,一旦发病免疫失控状态极难纠正,通过行HSCT 可为患者提供一个新的免疫系统,防止HPS复发和并发的中枢 神经系统损伤.对于供者的选择,HLA相合供者较不相合供者 有更高的生存率,但是亲缘供者与非亲缘供者对生存率的影响 相比较则无明显差异性?.如果没有其他的合适供者,单倍体 亲缘供者或者外周血或脐血的HSCT也可考虑.虽然移植 是治疗的一个较好的途径,但是不可忽视移植相关毒性,移植 相关死亡率仍是FHL移植治疗的一个重要障碍,而较小的年龄 似乎是一个重要的危险因素[18].因此对于儿童,移植相对化 疗的效果及风险比较尚无定论.但是对于成人患者来说,如果 基因缺陷导致的免疫缺陷不纠正,HPS势必会反复发作并危及 生命,因此建议在控制好临床症状的基础上尽早进行HSCT,以达到较好的预后. 减低预处理强度的移植被认为可提高移植效果,因缺乏相 应数据未在HLH一2004诊断标准中被列为确定方案.目前一项 4J0名患者的研究显示接受清髓移植的患者总体估计的3年 存活率为43%,而接受减低预处理强度的移植的患者则为 92%,提示减低预处理强度的移植能显着提高HPS患者HSCT 效果. 四,原发性HPS的预后 原发性HPS是常染色体或性染色体隐性遗传疾病,表现为 一 种可危及生命的过度炎症反应,影响机体免疫功能,损害体 内各大脏器,一旦发病极为凶险,如不经积极治疗,患者可于2 月内死于各种感染和多器官功能衰竭.原发性HPS的基因缺 陷多样,推测某些突变引起的无病间期延长引起了迟发病例的 出现,所以预后情况与不同的基因缺陷类型也存在一定的关 系,但目前这些相关性尚不明了.在认识HPS的初期,疾病治 愈率为0%,但是随着对这项疾病的重视程度及治疗手段的提 高,治愈率已经较前有大幅度地提高.HomeA等研究表 明,在接受HLH-94治疗方案(依托?白苷,地塞米松,环孢素)及 后续接受HSCT的患者3年存活率达到了约64%.一项关于 48名接受HSCT的FHL患者的单中心研究提示,在5.8年的中 位随访时间内总生存率为58.5%I18J.原发性HPS虽然少见, 但机制复杂,病情凶险,需引起重视,早期诊断,早期治疗是关 键,这样才能尽可能延长患者的无病生存时间. 参考文献 [1]JankaGE.Familialandacquiredhemophagocyticlymphohistiocytosis. 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