中晚孕期18三体综合征胎儿的超声特征

中晚孕期18三体综合征胎儿的超声特征 ?专家笔谈? 中晚孕期,,(三体综合征胎儿的超声特征’许争峰,，徐倩君,，曹 荔,，查 文,，林远珊,，陈春华,，季修庆,，茹彤,，朱瑞芳,(,(南京医科大学附属南京市妇幼保健院产前诊断中心，南京,,,,,,;,(南京大学医学院附属鼓楼医院产前诊断中心) 【摘要】 目的:研究中晚孕期,,一三体综合征胎儿超声影像的变化。方法:回顾分析经羊膜腔穿刺、脐血管穿刺胎儿染色体分析确诊为,,一三体的胎儿,,例的临床资料和超声影像特征。结果:,,例,,一三体胎儿中，,,例超声影像有变化，占全部病例的,,(,,;最常见的超声变化是心脏畸形，共,,例，占,,(,,;其它常见的异常有脉络膜囊肿、脐带异常、肢体异常、宫内生长迟缓、脑室扩大、小脑延髓池扩大等;还可见颅骨变形、颜面裂、颈项皮肤增厚、消化道闭锁、腹壁缺损、膈疝、肾盂轻度积水、羊水过多等。结论:超过,,,的,,,三体胎儿中晚孕期可发现超声影像改变，中晚孕期胎儿超声检查是产前筛查,,一三体胎儿的有效手段。 【关键词】 ,,一三体综合征;超声;产前诊断 中图分类号:,,,,(,,文献标识码:,文章编号:, ,,,(,,,,),,—,,,,—,,,,,,,,,,,,; ,,,,—, ,,,,,,, ,, ,,,,,,, , , ,, ,,,,,,,,,,;, ,,, ,,,,,,,,,,,;,(,, ,,,,,,,,,，,,,,,,,,,，,,, ,,，,, ,,(,,,,,, ,, ,,,,,,,, ,,,,,,,诂，,,,,,,, ,,,,,,,, ,,, ,,,,, ,,,,, ,,,,,,, ,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,, ,,,,，,,,,,,, , , ,,,, ,,,,;,, 【,,,,,,;,】 ,,,,;,,,,:,, ,,,,,,,, ,,, ,,,,,,,,,,; ;,,,,;,,,,,,,;, ,, ,,, ,,,,,,, ,,,,,,,,,,, , , ,, , ,,,, ,,,,, ,, ,,,,,,,,,(,,,,,,,:,,, ,,,,,,, ,, ,,,,,,,,,, ,,,,,,,, ,, ,, ;,—,,, ,, ,,,,,,, , , ,,,, ,,,,,,,,(,,,,,,, , , ,,,,，;,,,,,,,, ,, ,,,,,;,,,,,,, ,,, ;,,,,;,,,,,,,(,,,,,,,:,,,,,, ,,, ,,, ,, ,,,,, ,,, ,,,,,,,, ,,,,,,,,,,; ,,,,,,, ,,, ,,, ,,,, ,, ,,,,,, ;,,,,,,, ,,,,,,,,,,; ,,,,,,,, ,,, , ,(,,(,,,,,,; ,,,,,,,,, ,,, ,,, ,,,, ;,,,,, ,,,,,,, ,,,,,—,,,,,,, ,, ,, ;,,,,(,,(,,),, ,,, ;,,,,(,,,,, ;,,,,, ,,,,,,,,,,; ,,,,,,,, ,,;,,,,, ;,,,,,,,,,,,, ;,,,,，,,,,,,;,, ;,,, ;,,, ,,, ,,,,,, ,,,,,;,, ,,,,,,，,,,,,,,, ,,,,,,,,,,，,,,,, ,,,,,,,,,,,,;,,,,，,,,,,,;,,,,,,,,, ,,, ,,,,,,,, ;,,,,,,, ,,,,,(,,,, ;,,,,, ,,,,,,,, ,,,, ,,,,,,,,,,,, ,,,,,，;,,,, ,,,，,,;,,,,,, ,,;,,, ,,,,,,,;,,;,，,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,，,,,,,,,,,,,, ,,,,,,;,，,,,,,,,,,,,,; ,,,,,,，,,,, ,,,,,,,,,,,,,,，,,,,,,,,,,,,,,(,,,;,,,,,,:,,(,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,, , , ,,,, ,,,,,,,, ,,,,,,,,,,; ,,,,,,,, ,, , , ,, ,, ,,,,, ,, ,,,,,,,,,(,,,,,,,, ,,—,,,,,,,, ,, ,,,,,,,,,,;, ,,, ,,,,,,,,,,,;, ;,, ,,,,;,,,,,, ,;,,,, ,,,,,,, ,,,, ,,,,,,, , , ,,,,,,,,,, ,,,,,,; ,,,,,,,( 【,,, ,,,,,】,,,,,,, , ,;,,,,,,,,,,,,,,,;,,,,,,,, ,,,,,,,,, ,,,,,,,等…首先报道了,,,三体综合征，这是 胎儿取材分析染色体，此技术有一定的风险，故只能常见的染色体综合征之一，新生儿发生率约为,, 对高风险人群实施宫内诊断。近,,余年来，利用母 ,,,,,，中孕期胎儿发生率约为,,,,,,怛,。临床表 血清生化指标可筛查出,,,的,,一三体综合征?,，现为严重的神经系统发育障碍、面部畸形(小头、枕 显然筛查效率有待提高。现已证实，中孕期超声检骨后突、耳位低、小颌、小嘴)、生长迟缓、骨骼异常 查在检出染色体非整倍体异常方面具有更高的效 (手指交叠、并指、摇椅足)、心脏畸形和肾脏畸形 率, ,，而,,一三体综合征的许多畸形表现，如心脏畸等，大多在,年内死亡，危害严重。宫内诊断则需从 形、手足畸形、头颅畸形、脉络膜囊肿、面部畸形等可 ?江苏省六大人才高峰项目(,类) ,,, 万 方数据 被超声识别，因而利用超声检查是一种很好的无创 声检查，,例(包括,例无超声异常的胎儿)诊断后性筛查技术。现回顾分析经遗传学确诊为,,一三体 再次行超声检查。所有病例遗传诊断后与孕妇和家综合征,,例，以评价利用超声筛查,,,三体综合征 属交流，告知胎儿可能发生的发育异常和出生后可 的有效性。 能出现的情况，,,例单胎选择终止妊娠;其中,例 ,资料与方法 解剖了尸体，证实了超声发现;另,例为双胎，一胎 ,,,,年,月至,,,,年,月在南京医科大学附属南京妇 儿染色体核型正常，一胎儿,,一三体，保胎至足月分幼保健院和南京大学医学院附属鼓楼医院经遗传学诊断确 娩，外观一胎儿正常，一胎,,,,观多发畸形已死亡。诊的,,一三体综合征胎儿共,,例，孕,,,,,周，孕周计算按 ,(,产前超声检查结果,,例胎儿中,,例超声照末次月经日期或胎儿双顶径及股骨径;所有病例均经羊膜 异常，占全部病例的,,(,,;,例未发现异常，,例腔穿刺或脐静脉穿刺后染色体分析证实。所有病例均在遗 仅发现,种超声异常，,,例发现,种或,种以上超传学诊断前施行胎儿系统超声检查，部分病例在遗传学诊断 声改变。最常见的超声异常为先天性心脏畸形，共后再次进行超声复查。超声检查均在,,？,,,,,,,,(,,,,,,，美国)、,,,,,(,;,,,,，美国)、,,,,,,,(,,,,,，德国)超声仪 ,,例，占,,(,,，其中室间隔缺损,例，室间隔缺损上由经验丰富的超声医师完成。部分标本尸体解剖由上述 ，右室双出口,例，，,,”内膜垫缺损，大动脉转位,医院病理科完成。 例，单心房、左心发育不良、心室单出口、房间隔缺, 结果 损、法洛四联征各,例。其它常见异常为脉络膜囊,(,临床结果,,例均施行了遗传学诊断和妊娠 肿,例，单脐动脉,例，肢体异常,例，宫内生长迟结局随访。,,例为单胎，,例为双胎;孕周分布为 缓,例，脑室扩大 ,例等;还可见小脑延髓池扩大、,,—,,周，平均,,(,周;年龄,,—,,岁，平均,,(, 颅骨变形、颜面裂、颈项皮肤增厚、消化道闭锁、腹壁岁;,,例为母血清二联筛查(,,,，,,一,,,),,,三体 缺损、膈疝、。肾盂轻度积水、脐带囊肿、羊水过多等。高风险而行遗传学诊断，,,例为超声检查异常而行 羊水过多，官内生长迟缓，肢体畸形等”,,?三体三遗传学诊断，其中经羊膜腔穿刺诊断,,例，经脐静 联征”仅见于,例。超声异常情况见表,，图,一图 ,，脉穿刺诊断,例;,,例均在遗传学检查前施行了超 图, , ,,(体胎儿显，】:为窄川隔连续,,?断;图, , ,,二体胎儿显，,:为房窒九隔”,‘,,交义”消失; 图, ,,,三体胎儿显示为主动脉、肺动脉均从右心室发出; 图, ,,一三体胎儿显示为室间隔连续中断、主动脉骑跨于左右心室(孕,,周图片) 万 方数据 表, ,,例,,,三体胎儿超声异常 异常中以心脏畸形最为常见(,,,,,)，其它常见的异 常有脉络膜囊肿(,,,,)、脐带异常(单脐动脉和脐 带囊肿，,,,,)、肢体异常(,,,,)、宫内生长迟缓(,, ,,)、脑室扩大(,,,,)等。 心脏畸形是,,,三体综合征常见的临床表现，可 见于,,,的,,一三体患者中，心脏畸形常见种类依 次为室间隔缺损、动脉导管未闭、房间隔缺损和右位 心怛,。胎儿,,一三体中心脏畸形发现率有很大差异， ,,,,,,,,等??报道，心脏畸形发现率仅,,,，,,, 等?叫报道，中孕期心脏畸形发现率达,,,;这种差 异可能与超声医师对心脏畸形的识别能力和标本量 不足够大有关。由于胎儿血流动力学的特殊性，有 些心脏畸形如动脉导管未闭和房间隔缺损难以检测 到，本组,,例检测到,,例(,,(,,)心脏畸形，居超 声异常的首位。心脏畸形中以室间隔缺损最多见， 共,例，还可见心内膜垫缺损，大动脉转位、单心 房、左心发育不良、心室单出口、房间隔缺损、法洛四 联征等。 颅脑异常(含脉络膜囊肿)是仅次于心脏畸形 的超声发现，本组,,例(,,(,,)发现颅脑异常，以 脉络膜囊肿最常见，其次为脑室扩大、小脑延髓池扩 大等，草莓头、前脑无裂畸形较少见。这高于,,, 等。,驯报道的,,,，低于,,,等?引报道的,,,。脉 络膜囊肿也是,,一三体胎儿常见的超声异常，已有多 项报道哺’,,’,,】，,,,,,,,,,等隋,认为，脉络膜囊肿是 ,,,三体胎儿最常见的超声异常;,,,等?副报道,,,讨论 例,,一三体胎儿中,,例有脉络膜囊肿，但他认为，脉 ,,一三体综合征发生的机理主要是细胞减数分 络膜囊肿不会单独出现，总和其它异常一起出现;裂过程中染色体不分离，母体减数分裂不分离占 ,,,,,,,,等…,报道，,,例脉络膜囊肿中,例为单独,,,，父体减数分裂不分离占,,，其它可能与双亲 出现。近来，,,,,等?列对脉络丛囊肿染色体异常风染色体平衡易位传递有关。,,一三体胎儿宫内死亡 险进行了深入探讨，发现无论单侧还是双侧、伴有或率,,,(分布,,(,,一,,(,,)”,，这可能是新生儿 不伴有其它超声异常，染色体异常风险均有增加。中,,一三体综合征较少见而流产胚胎和产前诊断中 本组,例(,,,)发现脉络膜囊肿，,例合并其它超常见的原因。,,,的活产儿,年内死亡，幸存者有 声改变，,例单独出现，故我们认为，胎儿发现脉络严重智力障碍和畸形?,，给产妇及其家庭的心理造 膜囊肿有必要行遗传学诊断以排除染色体异常。脑成极为严重的伤害，故产前诊断非常必要。研究表 室扩大、小脑延髓池扩大等超声异常并无特异性，且明”’,,，利用超声筛查,,,三体综合征，可有效地提示 在本组病例中未 单独出现，在其它综合征如唐氏综施行胎儿遗传学诊断。 合征中也常有发现，提示出现此种超声异常时应注 本组,,例中，超声筛查,,例异常，异常发现率 意其它的超声改变。草莓头、前脑无裂畸形则较少,,(,,，高于,,,;,,,,,,等一,报道的,,,，,,,,,— 见(,,,,)。本组病例另一常见异常是脐带异常，共,,,,,等”,报道的,,,，,,,等‘,,,报道的,,,，但低 ,例(,,(,,)，含脐带囊肿和单脐动脉，但所有病例于,,,,,,,,等,,,、,,,等四报道,,,,。本组超声 均伴随其它超声改变，无单独出现病例。,,,,,,,, ,,,万 方数据等??在,,例,,一三体胎儿中检出,例单脐动脉、, 参考文献例脐带囊肿，均与其它超声改变同时出现，与本结果 〔,〕,,,,,,, ,,，,,,,, ,,，,(,,,,,, ,，,, ,,(, ,删,,,,,,,,近似。由于脐带异常在常规超声时易发现，因此，出 ,,,,,,,,〔,〕(,,,;,,，,,,,，,:,,,,,,,现脐带囊肿和单脐动脉时，应仔细寻找其它超声特 〔,〕,,,,, ,,(,,,,, , ,,,,, ,,,,,,,,,;,,,,,,,,, ,,,,,,,, ,, ,征，必要时进行遗传学诊断以免漏诊。 ,,,,,,〔,〕(,,,,,,,,,,,,:,, ,,,,,,侣，,,,,:,,,,, 〔,〕 ,,,,,,,,;, ,,，,,,,, ,,，,,,,,,,(,,,,,,,,,, ,，,, ,,( 宫内生长迟缓(,,,,,,,,,,,, ,,,,,, ,,,,, ,,,,,??,,, ,,;,,,?,,,,,,,,,, ,;,,,,，，,— ,;,,,,,,,:,,,,;,,,, ,, ,,,,,,,,)是,,,三体综合征的常见表现。,,,,,,等?,,报 ,,,,,,,, ,,,,, ,,,, ,,,, ,,,,,,,,〔,〕(,,,,,, ,,,,;,,，道了,,例,,一三体胎儿，,,,的胎儿发现了，,,,， ,,;,,(,,,:,,,,,,, 〔,〕 ,,,,, ,，,,,,,,, ,，,,,,,,, ,，,, ,,(,,,,,,, ,,:,,,,,尤其在,,孕周以后，，,,,发生率高达,,,，认为 ,,,,,,,,,, ,,,,,,,, ,, ,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,, ,,,, , ,〕(,, ,这是,,,三体综合征最常见的超声改变。,,,;,,— ,,, ,,,,, ,，,,,,，,,,:,,,,,,,,,,,等一。与,,,,,,,,等…,报道，约,,,的病例出 〔,〕,,,, ,,，,,,,, ,,，,,,,, ,,(,’，,, ,,,,,,, ,,,,,,, ,, ;,,,, ,,,,,,;,,,, ,,,,,,,, ,,,,,,, ,,,,;,,, ,, ,,,,,,,,,,,, ,,,现，,,,，,,,等?叫报道，中孕期(孕,,—,,周)，,— ,,,;,,,,,,, ,,,;, ,,, ,,, ,,,,,,,,,, ,,,;,,,,,,;,,, ,,,,,,发生率为,,,。本组病例发现了,例，,,, ,,, ,,,,,,,,, ,, ,,, ,,;,,, ,,, ,,,,,,,, ,,,, ,, ,,,,, ,澹簦幔?,,,,, ,,,,;,,,,, ,,,, ,,，,,，,,, ,,,, ,,,,, ,,,,,,,,(,,(,,)，低于上述报道。 ,,,,,,,,,,〔,〕(,, , ,,, ,,,,,，,,,,，,,:,,,,,,, 骨骼发育异常是,,,三体综合征的另一临床特 ,,(,,,,,,,, ,,,,,, 〔,〕,,,,,,,, ,， ,,,,,,,, ,，,,,,, ,，,,征，主要为手指交叠、并指、摇椅足等忙,。本组病例 ,,,,,,,,,,; ,,,,,,,, ,,, ,, ,,,,,, ,, ,,,,,;,,,, ,,, ,,,,, ,,,,, ,, ,,,,,,, ,,〔,〕(,,,,,, ,,,,,，,,,,，,,:,,,,—中骨骼异常发现率为,,,(,,,,)，手指交叠、摇椅 ,,,,足仅,例，而腕关节过度屈曲,例，桡骨缺失,例。 〔,〕,,,, ,，,,, ,，,,,,,,, ,，,, ,,(,,,, ,, ,,;,,, ,,,,,,,,,骨骼异常与胎儿体位密切相关，如胎儿体位不满意， ,,,,,,,,,, ,, ,,,,;,,,, ,,,,,,, , ,:, ,,,,,, ,, ,, ;,,,, 〔,〕(, ,,,, ,,,,,,,,,,，,,,,，,,:,,,,,可让孕妇下床走动后再次检查，或对可疑病例复查， 〔,〕 ,,,,,,,, ,,，,,,,,,,, ,,，,,,, ,，,, ,,(,,,,,,,,,,可增加异常发现率。三联征(包括羊水过多、，,,,、 ,,,,,,,, ,,, ,, ,,,,,,, ,,,,,,,, ,,,,,, ,;,,,,,,, ,, 〔,〕( ,,,,,, ,,,,;,,，,,,,，,,:,,,,,手足姿态异常，尤其是手指交叠)是,,一三体综合征 〔,〕,,,;,,,,,, ,,，,,,,,,, ,,，,,,,,阿，,, ,,(,,,,,,,, ,,,的特异性超声表现。,,,,,,,,等…,报道,,例,,一 ,,,,,,,, , ,,,,;,,, ,,, ,,,,,,;,,, ,,,,,,,,,, ,, ,,,,;,,,三体胎儿中，仅,例出现三联征，认为羊水过多常见 ,,,, ,,,, ,;,’,,,,,,,,,,,, ,,, ,,,,,,, , ,:,,, ,,,,,,,,,, ,,,,,于晚期病例，中孕期则较少见，因而用三联征预测 ,,,,;,〔,〕(,,,,,, ,,,,,，,,,,，,,:,,,,,,, 〔,,〕,,, ,,，,,, ,,，,,,,, ,,，,, ,,(,,,,,,,, ,,,,,,,,, ,,,,,,,,一三体综合征并不敏感。本组,,例中三联征仅, ,,,, ,,:,,,,,, ,,,, ;艄〔,〕(,,,,,, ,,,俨，,,,,，,,:例，分别为孕,,周、孕,,周，支持,,,,,,,,等观点。 ,,,(,,, 面部畸形是,,,三体综合征常见的临床表现。 〔,,〕,,,,,,,, ,，,,,,;,,,,,,,,, ,，,,,,,,,,, ,，,, ,,(,,,,, ,,,,,,; ,,,,,,,, ,, ,,,,,,, ,, ,, ,,,,,,,,,,;,〔,〕(, ,,,但在超声检查中如耳位低、小颌、小嘴等微小改变不 ,,,, ,,,,,;,, ,,,，,,,,，,,:,,,(,,,易检测到，因而，本组仅检测到,例颜面裂。,,, 〔,,〕 ,,, ,，,,,,,, ,,，,,,(,,,,,,,,, ,，,, ,,(,,,,,,,, ,,( ,,;,,,, ,, ,,,,, ,,,,,,, , , ,,,,,,, ,,,,,,,, ,,,,,,,,,,;等?引报道，,,,的,,一三体胎儿耳廓长度小于 ,,,,,,,,〔,〕(, ,,,,,,,,,, ,,,，,,,,，,,:,,,,,,,值的,,百分位，我们认为，由于受体位限制，尤其是 〔,,〕,,,, ,，,,,,,,,,, ,，,,,,;, ,，,, ,,(,,,, ,,;,,,,,,,,,胎儿面部位置的限制和微小改变程度致判断困难， ,,,,,,,, ,,,,, ,, ,,, ,,,,,,;, ,, ,,,,,,,,, ,, ,,,,,,,,,, ;,,,,,, ,,,,,, ;,,,,〔,〕(,,,,, ,,,,, ,,,,，,,,,，,,:面部微小畸形尚难以作为,,一三体综合征超声筛查 ,,,(,,,的依据。 〔,,〕 ,,,,,, ,,，,(,,,抡, ,，,,,,, ,(,,,,,,,, ,,,,,,,,,,, 总之，超声是筛查,,?三体综合征的敏感指标， ,,,,,,,, ,, ,,,,,,, ,,:,,,,,, ,,,, ;艄〔,〕(, ,,,,,, .