颅中窝海绵窦三角的显微外科解剖及其临床意义

颅中窝海绵窦三角的显微外科解剖及其临床意义 颅中窝海绵窦三角的显微外科解剖及其临 床意义 ? 358?中华神经医学杂志2005年4月第4卷第4— Chi— nJNeur— om— ed,April2005,Vol4,No.4 颅中窝海绵窦三角的显微外科解剖 及其临床意义 王社军朱国俊杜长生唐红李钟铭于春江 【摘要l目的了解海绵窦(cavernoussinus,cs)常用三角的解剖结构,为CS病变直接手术提供 安全入路.方法显微镜下对l5例成人头部标本的CS常用三角进行解剖观察和测量.结果 CS上壁内有内侧三角和动眼神经三角;外壁内及其附近有旁内侧三角,Parkinson三角,前外侧三角, 前内侧三角,Glasscocki角和Kawase三角;后壁上有下外侧i角和下内侧角.在l0个三角中,上壁 的内侧三角和外壁的Parkinson=三角能暴露的CS结构最多.此二者结合起来几乎能显露CS的所有部 位和结构.结论(1)cs三角为其病变直接手术提供了既不损伤重要神经血管又能进入CS内的安 全手术入路;(2)最常用的是内侧三角和Parkinson角;(3)Kawase角是经颅中窝进入颐后窝的重要 通道. 【关键词】海绵窦;显微解剖 【中图分类号】R322【文献标识码】A【文章编号】l67t一8925(2005)04—358 —004 Microanatomyandclinicalsignificanceofthetrigonesinmiddleskullfossaandcavernoussinus WANGShe-jUn,ZHUGuo-jUn,DUChang—sheng,TANGHong,L1Zhong— ming,YUChun-iiang. DepartmentofNeurosurgery,GeneralHospitalofChinesePeople'ArmedPoliceForces,Beijing10003~ China 【Abstract】ObjectiveTounde~mndthemicroanatomicalstructionofthecommonly— usedtrigones relatedtothecavemoussinus(cs)andprovidesafeoper~iveapproachesfordirectmicrosurgicaloper~ion ontheCS.Methods15adultcadaverheadswereusedtodissect,observeandmeasuretheregionsin threeCSwallsundermicroscope.ResultsThereweremedialtrigoneandoculomotornervetrigoneinthe superiorwalloftheCS.Thelateromedialtrigone,Parkinsontrigone,Mullantrigone,Anteromedialtrigone, GlasscocktrigoneandKawasetrigonewereinthelateralwalloraround.Theinferolateraltrigoneand inferomedialtrigonewereintheposteriorwal1.Outof10trigones,themedialtrigoneandParkinsontrigone weremoreimportantthantheothers.NearlyallstructuresandspacesofCScouldbeexposedviathosetwo trigones.Conclusion(1)ThetrigonesofCScouldprovidesafeapproachesfordirectexposureofCSwith someimportantnervesandarteriesprotected.(2)ThemedialandParkinsontrigonesweremoreoftenused clinically.(3)Kawasetfigoneformsanimportantpassagefrommiddlefassatopostfassa. 【Keys】Cavernoussinus;Microanatomy 海绵窦(cavernoussinus,cs)位于颅中窝底部.是 颅底病变常侵犯的部位,该部位显微解剖及手术入路 仍是神经外科领域研究的热点之一l-.掌握海绵窦 的常用三角对开展海绵窦的直接手术非常重要4l 我们在显微镜下对15例成人头部标本CS常用三角 进行解剖观察和测量,为海绵窦显微外科手术提供解 剖学参数 作者单位:100039北京武警总医院神经外科[王社军(现在武警总 医院博后T作站r作),杜长生,唐红,李钟铭】;214200江苏省宜兴 市武警8690部队医院神经外科(朱国俊);100038北京三博复兴脑科 医院神经外科(于春江1 ? 基础研究? 与方法 一 ,材料 10%甲醛充分固定的成人尸头标本15例,所有 标本均在动脉灌入红色乳胶,静脉灌入蓝色乳胶. 二,仪器设备 神经外科显微手术器械,头架,手术显微镜(x5, x25),圆规,游标卡尺(精度0.02mm),尼康微距摄影 器材 三,方法 15例(30侧)10%福尔马林固定的成人头部标本, 沿颅底和颅盖分界线锯开颅骨.自中脑上端切断脑 巾嘶牝!?(I4}l4置许4'(hinJNeur~medApri305-I4Nu4 r带船l阻m几吣和11】呐.清寐黻的炸,注 僻2-4埘脯冲iI庇体}q和[CAh斤有1mt'-哟 手术触镜F【放几5—25侪1J仃斛制露和桃 lI中rsl【I竹的.f/JlI{拨观察和删;cS 外趾刖n0钔衙.吐仃以下操作爿能察 测噎-自巾龠晾腑?4外分离瞪惟,露,J 状降抖i凡啮雎rIi动脉f-fL)下劬神经 (州孔),坪(扎1和经(1llk!1ulL 剖离cS外I'l:J沌.动m经.卅4一经_. 亚神炸'冲?坫一个,址洲他 用游标f讹m列002111111).对拇绵窦的常fIj 越什扪柑 lJu境汁#处 l^怀f'汁30删)洲髓刮的数槲.峁SPSS}觅 『轵什也lf辩.忏均数】准燕,以(删f^ …I}j?是 Ilcr『…1lndnrn…2Llpti~ncr,c.3.】1…lcarotid 1c.4.p0tmellnoidp…5I)cu1…r…"^ h—endlnpnr?m,7bduccnI…?m1n{11ncr,c 0h_II1).dL…Ill1ddlu ^:c】im~ida]t…1Fl:,mmlur1nIc.1川…T1cdt lri~ngle:Dln?mllngk 目【I,f『1m Fig.1Trigonesin_l1unrlaEidDu'rlurwa]Iur【】lt'S I嘶盘一m的婀.J驯h,111m1 l'ah1An~tonlvnndn1cnsu…tInangk~s】nLf,ml Medi~fl洲11nLate~lmHmBBm Oilli~?uvl"【|he?i [Ii1~o]d[I『Ir1Jlr' 7sI92『lI8-lI21 L1】1…Jf? (… 一 III?74(2254?hn1 s……】1I1rlqnlcTmehlearJ…c Tmelll~ar… l11rmrhIcIl|l】1an1 J52h~.1Ir-lu7【l ?l M'…M-ln TemoHaledge T… 7jb?107I,]I Linebc【…n…?【'1undLm1 and~periolorbitaln眦 78~294{I422-3fUI L…br【…|l【u…iI【lu【u】ttlultl andfor……a1日 72"【_42"_1 tm一… _=:1…--n-r"一5?…M 41 n】…?? sr【【"ptnIE?…1l【lpeln帆【rv I4?【}t1】Illn1IJ,?:I?l8一7l Lineh…r…chIearllncI-Il…n'.rll"Ivm 1cncandDo1~11ocdI】-?mD'l】?ul I!ER!l'!1I4I?c『44~37H4q^H) ??cbclcnD?rTTL【nch…?Ir{)c[i]e1]r『1erv andn''sIc1~llm/idl…H…1dDn1ll''JIn口l I754?28f2jI—III4lI2'f[1』4一IJ?^l …_萋 ,I薹 m ''阜20054JJJ珏4i'dJChhljn=,1dApl1I2111VoI4-q4 IIri~ellllntllnrv…r"etm…p…en.u$ 】?L'1rp…JmnlJ(^:…ccl10v…5h口1at nn5L『,{IUII(Ir."ITlu7c】l1,日u【a 4k…c,hi/i~lm,{ ri4sl"l,J…)ll?1rskullmax??.【【L【cPru-lI' 结果 CS琦_【I/mff把.构,』?_上毽,外firJ已!内 可见1=】勺1IjCSi10个常?墒j_E秆f r邡斛削rsiiI?4l?'洲{l}龇船 剖学删}l1柞'n1』 表1 滑f'.fFr(2^).义旁iq删ffJj一侣蹙 较托眦搿【,动H经和1:绎 铿隙状25删(833").4侧(I33‰1i_莪一81f『I(川 冲择滑1冲'紧岫)I州(%)泼tml【』]宠k ({I_}钟擘?冲『.缘Parkinson墒fflj) Parkinson.期【l2-BJ必泔车F?舶I削 (33%)ParklnB0l1舶? 】fl,0roi~Jdd)ecranial2m{ddle111.1】1.…tcn1 ler0…'snI,c4…'irr11lc,Imii]ll~lI 【In.OnlFL)L【p,7I1II~'llliaIrI-I8.【cr…rp1… 11l】…rch.1hirll~Rcdrhumhuindlealer~Ihe?rcnl|'cIrc'11目 …'…1,nt6ml~h-imli~~l一K…m 目3K…m FjLu~llll~?【IrK.I…? 瑞F'l~J特蛛他.眦._il=i协的复拈他他I 域冠,!j:水凡踏坤.J辊火nI'域之 Parkinson址1鞯1,蚌CS埘滑蚌'J 神之间的?t一南JI=;卜'世^(SiI,ji'r"Jf,IT鲐仆 }l々家.J比f储^称7,yPa_kinsnn柏陆肝暾 岳杆tF('s!J6IJ{『1于乖凡j烙n,垃删.诎多 们IE区域.也卫芷T忙捉似剖本戈xJCs f5_l_一珩均肼睐崽足]】?以讨l& 内川伯 fJ0【h腑IIJ触常_lI的水ji向讣幸不 CS的{Ir露cs仆IJill!.ICA日J川【_._『i=f区段 的柏,fil1.ICA水性的Irfij,f'R下勒忡廿 外腱蚪如叫纠牵A.『{CS侧性.ICA fh【_?l旺【【}?l^【面【f??H^"H『JI'nr}0t fffi口抖:『脉r自?|4fm.-篮时 冉,J竹睐定_1J址潍矧j舞行J)lI蜊i,k突一功II~,sl4'f 嚏朋海l斑艟_杞巾气』f讲认内川用 幢罔帕订咒掏们衙球《_定动 滑.蚪,巫f奉,性动脉H蜘不阳 雌n}}-蠼?平缘flq…赶呐部ljJ协 眯噬hi2往酋幻撷位J:Jl《F的』晔和 l内fI11钡动怵幢l啦…的J功忡 _二palkinsonfn ,I6m,J^』f*?』_l』P;irkinson?m P~Jkinsim.叫埘俞痨ISq圳m『|1擀下刈坫恂(S 下腔..外川脏.i,删和体州,(『, ICA啦甲)IC^:I段I'l!J外I.,^l,开性, 段fI!Jkl^【崎脯1I.CS下动膳障前 帐JI_『啦癣ICA前巫l段Im?1段纠『m.动脉 生神兰学尔—;Li—20—05年4第4卷笙塑 ChinJNeuromed,April200Vol4,No.4?361? 的起点和外展神经.术巾联合前外侧_一角(Mullan三 角1.町暴露CS段ICA的全长.磨除此区域骨质可显 露眶上裂静脉,也呵朋来显露海绵窦内前外侧的肿 瘤.该j角几乎可显露所有CS的有关结构,因而被 公认为最有外科价值的三角.此三角随滑车上三角 的变异而变化,本组l侧(3.3%)Parkinson角消失, 术中应加以重视存剥离海绵窦外侧壁时,朋"十字切 开法"可防止神经损伤:切开自动眼神经人海绵窦 上壁处之下4mm.沿动眼神经,滑车神经下缘的坡 度向前2cm止.冉自该切口中点纵向作一切口.然后 分离海绵窦外壁深浅两层.另外,当切口达ICA水平 部与前曲交界处应停止分离动眼神经,而需先分离滑 车神经. I一,Glasscock角 Glasscock在从颅巾窝硬脑膜外显露岩骨段ICA 时发现.磨除该三角骨质,可显露ICA岩骨段的水平 段,长约1,2cm(图41.同时,在ICA的前下方,可见 鼓膜张肌和咽鼓管.若咽鼓管被打开,则必须封闭之. 以免术后发生脑脊液漏.另外,向后磨除骨质时,勿打 开鼓室.由于后壁的特殊位置.一般不把经后壁作为 切除CS肿瘤的手术入路,只是在切除经后壁侵入 CS内的肿瘤时应用.而且.后壁内只有外展神经经 过,较易于寻找,不易损伤. 四,Kawasei角 此二三角是经岩前颅中窝进入颅后窝的重要通道. 该区域岩骨内无重要的神经仃IL管.安全磨除可获得一 个狭窄的通道来显示斜坡区的重要结构L9.现认为以 下四点连成的菱形结构是前岩骨磨除的最大参考范 围:A,j又神经根孔;B,岩大神经与下颌神经的交 点;C,岩大神经与弓状隆起延长线的交点:D.弓状隆 起与岩上缘的交点.按此标记磨除前岩骨.可获得 2.9ClTI的通道显露岩斜区(图3.4).此二三角的意义 在于.对岩尖周围跨颅中,后窝的肿瘤进行切除时.只 要磨除的骨质限制在此菱形范围内.就不会损伤ICA 岩骨段,耳蜗等重要结构.术中应注意以下几点:(11 磨除岩尖骨质时,应防止ICA岩骨段的损伤.我们体 会,ICA岩骨段表面为一薄层实质骨,与疏松的岩骨 明显不同,感觉磨除骨质稍费力.此时在镜下即可看 到薄层实质骨下的ICA,无须完全暴露,可防止此段 受损伤.(2)防止面,听神经损伤.不要暴露面神经的 膝状神经节,避免用力牵拉岩浅大神经.可防止面神 经损伤在磨除内听道上,内侧壁时,应寻找,辩认内 听道硬膜袖套.避免损伤内听道硬膜袖套内的面,听 神经另外,磨钻产生的热量也叮引起神经损伤,凶此 在磨除岩尖骨质时一定注意要持续冲水.(3)避免耳 蜗损伤.耳蜗骨质坚硬,呈象牙状,磨除费力,与其内 侧疏松的岩骨明显不同.在磨除岩浅大神经与内听道 夹角问的岩尖骨质时,如遇骨质坚硬磨除费力时.即 提示耳蜗的位置 目前,CS区病变的显微手术治疗仍是神经外科 医生面临的挑战,只有熟悉CS常用i角的解剖,才 能在不损伤重要血管和神经的情况下.顺利完成海绵 窦的手术,, 参考文献 1NatoriS,FukuiM,AlbertL,etalMicrosurgicalaroundanatomythe anteriorclinoidprocess【J】.InternationalCongressSeries,2002, I247:29—35. 2MarinielloG,AnnecchiaricoH,SardoL,etalConnectionsof sympatheticfibe~insidethecavernoussinus:amicroanatomical study【J].ClinNeurolNeurosurg,2000,102(1):l-5. 3McdougallCG,HalbachW,DowdCF,eta1.Duralarteriovenous fistulasofthemarginalsinus【J】.AmJNeuroradiol,1997,18(8): 1565.1572. 4YoshiharaM,SaitoN,KashimaY,etalThelshikawaclassification ofcavernoussinuslesionsbyclinical—anatomicalfindings【J】.JpnJ Ophthalmol,2001,45(4):420-424 5ChandranathS,ChertCS,KalmonD,etalBookreview:microsurgical anatomyoftheskullbaseandapproachestothecavernoussinus【J】 InternationalJournalofPediatricOtorhinolaryngology,1997,40: 2I1.212 6鞠学红,金平.上凡宗,等.海绵窦ffI父角的咱I积测算及其临 床意义【J].}f1围I临床解削学杂志,2002,20(5):355—377 7江涛,千忠减,于春江,等.海绵窦徽外科相天角解剖学研究 【J].中华神经外科杂志l999,l5(1):45—49. 8YasudaA,CamperoA,MartinsC,eta1.Themedialwallofthe cavernoussinus:microsurgicalanatomy[J]Neurosurgery,2004,55 (1):179—190. 9ZiyalIM,SekharLN,OzgenT,etalThetrigeminalnerveand ganglion:ananatomical,histological,andradiologicalstudy addressingthetranstrigeminalapproach[J]SurgNeurol,2004,61(6): 564—574. 10土忠诚颅脑外科临床解剖学[M]济南:山东科学技术版社, 2001.131—133 (收稿日期:2005—01—181 (本文编辑:刘凯1