炎症性肠病

炎症性肠病 炎症性肠病(inflammatory bowel disease ,IBD) 概念:病因不明的炎症性肠病(idopathic inflammatiory bowel disease ),包括溃疡性结肠炎(ulcerative colitis,UC)和克罗恩病(Crohn,s disease,CD). 病因和发病机制 肠道内黏膜免疫系统异常反应所导致的炎症反应在IBD发病中起重要作用，目前认为由多种因素相互作用所致，主要包括环境、遗传、感染和免疫因素。 一) 环境因素:饮食、吸烟、卫生条件或暴露于其他尚不明的 原因。 二) 遗传因素:多基因病也是遗传异质性疾病。 三) 感染因素:副结核分支杆菌及麻疹病毒与CD有关。IBD 针对自身正常肠道菌丛的异常反应引起的。 四) 免疫因素: 概括:环境因素作用于遗传易感者，在肠道内菌从的参与下，启动了肠道免疫及非免疫系统，最终导致免疫反应和炎症过程。能由于抗原的持续刺激或(及)免疫调节紊乱，这种免疫炎症反应现为过度亢进和难于自限。UC和CD是同一疾病的不同亚 类，，可能由于致病因素不同，发病环组织损伤的基本病理过程相似节不同，最终导致的组织损害的表现不同。 溃疡性结肠炎 概念:一种病因不明的直肠和结肠慢性非特异性炎症性疾病。病变主要限于大肠黏膜与黏膜下层。表现为:腹泻、粘液脓血便、腹痛。轻重不等，反复发作的慢性病程。任何年龄都可发生，多见于20-40岁之间也有儿童或老年。男女发病率无明显差别。近年患病率有明显增加，重症也常有报道。 病理 病变位于大肠，呈连续性弥漫性分布。多自肛门开始，逆行向近段发展甚至累及全结肠及末段回肠。 活动期:黏膜呈弥漫性炎症反应。固有膜内弥漫性淋巴细胞、浆细胞、单核细胞等病必备浸润是其基本病变，并有有大量中性粒细胞和嗜酸性粒细胞浸润。大量中性粒细胞浸润发生在固有膜、隐窝上皮(隐窝炎)、隐窝内(隐窝脓肿)及表面上皮。隐窝脓肿融合溃破出现广泛的小溃疡，并可逐渐融合成大片溃疡。 肉眼:黏膜弥漫性充血、水肿，表面细颗粒状，脆性增加、出血，糜烂及溃疡。由于结肠病变一般限于黏膜与黏膜下层，很少深入肌层， 并发结肠穿孔、瘘管或周围脓肿少见。爆发型(少数)或重症患者病变涉及结肠全层，可发生中毒性巨结肠，肠壁重度充血、肠腔膨大、肠壁变薄，溃疡累及肌层至浆膜层，常并发急性穿孔。 显微镜:隐窝结构紊乱，表现为腺体变形、排列紊乱、数目减少等萎缩改变，伴杯状细胞减少和潘氏细胞化生。可形成息肉。 结肠变形缩短、结肠袋消失、肠腔缩窄。少数发生结肠癌变。 临床表现 起病多数缓慢，少数急性起病，偶见急性爆发起病。慢性过程，发作期与缓解期交替，少数症状持续并逐渐加重。 一) 消化系统表现:1.腹泻和粘液脓血便:腹泻与水钠吸收障 碍所致及结肠运动功能障碍有关，粘液脓血便与炎症渗出、黏 膜糜烂及溃疡所致，是活动期的表现。2.腹痛:左下腹多见或 下腹部甚至全腹部，排便后缓解、里急后重。持续性剧痛并发 中毒性巨结肠或炎症波及腹膜所致。3.其他症状:可有腹胀， 严重病例由食欲不振、恶心、呕吐。4.体征:轻中型仅有左下 腹轻压痛，有时可触及痉挛的降结肠或乙状结肠。重型和爆发 型患者常有明显压痛和鼓肠。有肌紧张、反跳痛、肠鸣音减弱 应注意巨结肠、肠穿孔等并发症。 二) 全身表现:一般出现在中、重型患者。发热，高热提示合 并或见于急性爆发型。重症或病情持续活动可出现衰弱、消瘦、 贫血、低蛋白血症、水与电解质平衡紊乱等表现。 三) 肠外表现:外周关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、巩 膜外层炎、前葡萄膜炎、口腔复发性溃疡等。骶髂关节炎、强 直性脊柱炎、原发性硬化性胆管炎及少见的淀粉样变性、急性 发热性嗜中性皮肤病等可与溃疡性结肠炎共存，但与溃疡性结 肠炎本身的病情变化无关。 四) 临床分型:1.临床类型1)初发型，首次发作2)慢性复发 型，发作期与缓解期交替3)慢性持续型，症状持续，间以症 状加重的急性发作4)急性爆发型 2.临床严重程度:1)轻度:腹泻每日4次以下，便血轻或无，无发热、脉速，贫血无或轻，血沉正常2)重度:腹泻6次以上，并有明显的粘液脓血便，体温,37.5?、脉搏,90次/分、学红蛋白,100g/L，血沉,30mml/h;中度:介于轻度与重度之间。 3.病变范围:1)直肠炎2)直肠乙状结肠炎3)左半结肠炎(结肠脾曲以远)4)广泛性或全结肠炎(病变扩大至结肠脾曲以近或全结肠) 4.病情分期1)活动期2)缓解期 并发症 一) 中毒性巨结肠(toxic megacolon):结肠病变累及肌层与肠肌 神经丛，肠壁张力减退，结肠蠕动消失，肠物与气体 大量 积聚，引起急性结肠扩张，一般以横结肠为最严重。因低钾、 钡剂灌肠、使用抗胆碱能药物或阿片类制剂而诱发。临床表现 为病情急剧恶化，毒血症明显，有脱水与电解质平衡紊乱，出 现鼓肠、腹部压痛、肠鸣音消失。血常规白细胞计数明显升高。 X线腹部平片可见结肠扩大，结肠袋消失。预后差，易引起急 性肠穿孔。 二) 直肠结肠癌变:多见于广泛性结肠炎、幼年起病而病程漫长者。 三) 其他并发症:肠大出血发生率约3%左右。肠穿孔与中毒性巨结 肠有关。肠梗阻远低于克罗恩病。 实验室和其他检查 一) 血液检查:血红蛋白下降、白细胞计数在活动期增高、血沉加 快和c-反应蛋白增高是活动期的标志。。严重病例血清白蛋白下 降。 )二) 粪便检查:粘液脓血便，病原学检查1)常规致病菌培养2 溶组织阿米巴3)排除血吸虫病。 三) 自身抗体检测:血中外周型抗中性粒细胞胞浆抗体(p-ANCA) 在UC相对特异性抗体;抗酿酒酵母抗体(ASCA)对CD相对特 异性。 四) 结肠镜检查:呈连续性、弥漫性分布，从肛门直肠开始逆行向 上扩展，内镜下所见:1)黏膜血管纹理模糊、紊乱或消失、充 血、水肿、易脆、出血及脓性分泌物附着，并常见黏膜粗糙，呈 细颗粒状2)病变明显处见弥漫性糜烂和多发性溃疡3)慢性病变 见假性息肉及桥状黏膜，结肠袋往往变浅、变钝或消失。活检弥 漫性慢性炎症细胞浸润，活动期表现为表面糜烂、溃疡、隐窝炎、 隐窝脓肿;慢性期表现为隐窝结构紊乱、杯状细胞减少和潘氏细 胞化生。 五) X线钡剂灌肠检查:1)黏膜粗乱和(或)颗粒样改变2)多 发性浅溃疡，表现为管壁边缘毛糙呈毛刺状或锯齿状以及见小龛 影，3)肠管缩短，结肠袋消失、肠壁变硬、可呈铅管状。重型 或爆发型不宜做钡剂灌肠检查。 诊断和鉴别诊断 诊断:持续或反复腹泻和粘液脓血便、腹痛、里急后重，伴有不同程度的全身症状者排除其他疾病基础上结肠镜检查重要改变中至少一项及黏膜活检可以诊断。初发病例临床表现、结肠镜改变不典 -6个月，观察发作情况，排除其他疾型者，暂不做出诊断，须随访2 病才能作出本病诊断。完整诊断包括临床类型、临床严重程度、病变范围、病情分期及并发症。 鉴别诊断:一)急性自限性结肠炎各种细菌感染 二)阿米巴肠炎 三)血吸虫病 四)克罗恩病 五)大肠癌 六)肠易激综合症 七)其他 治疗 一) 一般治疗 二) 药物治疗1)氨基水杨酸制剂1.柳淡磺胺吡啶(SASP)口服后 经肠菌分解为5-氨基水杨酸与磺胺吡啶，前者是主要有效成分， 发挥抗炎作用。2)5-氨基水杨酸(5-ASA)控释制剂有美沙拉嗪、 奥沙拉嗪、巴柳氮可避免在小肠近段吸收，而在结肠内发挥作用。 2)糖皮质激素:对急性发作期有较好疗效。适用于对氨基水杨 酸制剂疗效不佳的轻、中型患者，特别适用于重度患者及急性爆 发型患者。3)免疫抑制剂: 三) 手术治疗 , 克罗恩病(Crohns disease ,Crohn病) 概念:是一种病因不十分清楚的胃肠道慢性炎性肉芽肿性疾病。病变多见于末段回肠和邻近结肠，但从口腔至肛门各段消化道均可受累，呈节段性跳跃式分布。 腹泻、体重下降、腹块、瘘管形成和肠梗阻为特点，可伴有发热临床上以腹痛、 等全身表现以及关节、皮肤、眼、口腔黏膜等肠外损害。终生复发倾向，重症迁延不愈，预后不良。发病年龄15-30岁，首次发作任何年龄组，男女发病率近似。我国并非罕见。 病理 病变表现为1.同时累及回肠末段与邻近右侧结肠者;2.只涉及小肠者;3.局限在结肠者。4.病变可涉及口腔、食管、胃十二指肠，但少见。 一) 大体形态:,(病变呈节段性或跳跃性，而不呈连续性,(黏膜溃疡的 特点:呈鹅口疮样溃疡;随后溃疡增大、融合，形成纵行溃疡和裂隙溃 疡，将黏膜分割呈鹅卵石样外观,.病变累及肠壁全层，肠壁增厚变硬， 肠腔狭窄。 ) 组织学:,(非干酪性肉芽肿:由类上皮细胞和多核巨细胞构成，可发二 生在肠壁各层和局部淋巴结,(裂隙溃疡，呈裂隙状，可深达黏膜下层 甚至肌层,(肠壁各层炎症，伴固有膜底部和黏膜下层淋巴细胞聚集、 黏膜下层增宽、淋巴管扩张及神经节炎等。 三) 肠壁全层病变致使肠腔狭窄，可发生肠梗阻。溃疡穿孔引起局部脓肿， 或穿透至其他肠段、器官、腹壁，形成内瘘或外瘘。肠壁浆膜纤维渗出、 慢性穿孔均可引起肠粘连。 临床表现 起病隐匿、缓渐，从发病早期症状出现(如腹部隐痛或间歇性腹泻)至确诊往往需数月至数年。 一)消化系统表现,.腹痛:右下腹部或脐周,间歇性发作,肠为痉挛性阵痛伴腹鸣. ,.腹泻:间歇性发作,病程后期转为持续性。糊状粪便，一般无脓血便和粘液。病变涉及肛门和直肠时可有粘液血便及里急后重。 ,.腹部包块:右下腹部或脐周 4..瘘管形成:特征性临床表现，因透壁性炎性病变穿透肠壁全层至肠外组织或器官而成， 5.肛门周围病变:肛门周围瘘管、脓肿形成及肛裂。 二)全身表现1.发热:肠道炎症活动及继发感染有关。 2.营养障碍:由慢性腹泻、食欲减退及慢性消耗等因素所致。体重下降、贫血、低蛋白血症和维生素缺乏表现。 三)肠外表现:口腔黏膜溃疡、皮肤结节性红斑、关节炎及眼病为常见。 四)临床分型1.临床类型:狭窄型穿通型(有瘘管形成)和非狭窄非穿通型(炎症型) 2.病变部位:小肠型、结肠型、回肠型。 3.严重程度:轻、中、重度 并发症 肠梗阻最常见，腹腔内脓肿、偶可并发急性穿孔或大量便血。直肠或结肠黏膜受累者可发生癌变。 实验室检查和其他检查 一) 实验室检查 1. 贫血:与疾病严重程度平行2.活动期血沉加快、C-反应蛋白升高3.周围白 细胞轻度增高(活动期)，明显增高(合并感染)。3.粪便隐血试验常呈阳 性4.血清白蛋白有降低4.血液自身抗体。 二)影像学检查 小肠病变作胃肠钡剂造影，结肠病变作钡剂灌肠检查。X线表现为肠道炎性病变，可见黏膜皱襞粗乱、纵行性溃疡或裂沟、鹅卵石征、假息肉、多发性狭窄或肠壁僵硬、瘘管形成等X线征象，病变呈节段性分布。 三)结肠镜检查 作全结肠及回肠末端检查。病变呈节段性、非对称性分布，阿弗他溃疡或纵行性溃疡、鹅卵石样改变，肠腔狭窄或肠壁僵硬，炎性息肉，病变之间黏膜外观正常。 胶囊内镜、双气囊小肠镜等技术提高了对小肠病变诊断的准确性，有助于提高本病的诊断水平。 四)活组织检查 非干酪性肉芽肿，还可见裂隙状溃疡、固有膜底部和黏膜下层淋巴细胞聚集、黏膜下层增宽、淋巴管扩张及神经节炎。 诊断和鉴别诊断 一)肠结核 二)小肠恶性淋巴瘤 三)急性溃疡性结肠炎 四)急性阑尾炎 五)其他 治疗 一)一般治疗 必须戒烟，强调营养支持，高营养低渣因素，适当给予叶酸、维生素B等12多种维生素。重症患者酌用要素饮食或全肠外营养，除营养支持外还有助诱导缓 解。对症处理。 二)药物治疗 1.活动期治疗1)氨基水杨酸制剂2)糖皮质激素3)免疫抑制剂4)抗菌药物5)生物制剂(英夫利昔)2.缓解期治疗 三)手术治疗 针对并发症:完全性肠梗阻、瘘管与腹腔脓肿、急性穿孔或不能控制的大量出血。 预后 本病可经过治疗好转，也可自行缓解。但多数患者反复发作，迁延不愈，其中一部分患者在其病程中因出现并发症而手术治疗，预后较差。