腹腔镜并内镜与开腹手术治疗胆囊胆总管结石效果比较

腹腔镜并内镜与开腹手术治疗胆囊胆总管结石效果比较 【摘要】 目的 比较腹腔镜胆囊切除术,LC,及内镜乳头 肌切开术,EST,联合治疗胆囊胆总管结石与开腹行胆囊切除、胆总 管切开取石术并置T管引流术的疗效。 回顾性分析2004年3 月，2006年10月行LC+EST病人40例及同期行开腹手术病人41例 的手术方法、临床疗效～并进行比较。结果 LC+EST组手术成功率为 92.5%(37/40),开腹组手术全部成功。LC+EST组病人切口长度、术后 进食时间、住院时间皆小于开腹手术组～差异有显著性(t=5.721， 7.342～P<0.01)。结论 LC+EST治疗胆囊胆总管结石具有创伤小、 恢复快的特点～但有一定局限性。 【关键词】 胆囊结石病 胆总管结石 腹腔镜检查 剖腹术 ,ABSTRACT,ObjectiveTo compare the therapeutic efficacy of laparosopic cholecystectomy (LC) combined with endosco pic sphincterotomy (EST) versus open surgery.MethodsClinical data of 40 patients with cholelithiasis receiving LC and EST (group ?) were reviewed retrospectively and compared with 41 cases underwent open surgery (group ?).ResultsOperation success rate was 92.5% (37/40) in group ?, the length of incision and patients’ hospital stay were significantly shorter than those of group ? (t=5.721-7.342,P<0.01).ConclusionCompared with open surgery, LC+EST is of less invasion and quicker recovery, but, there are certain limitations. ,KEY WORDS,cholelithiasis; choledocholithiasis; laparoscopy; laparotomy 胆囊胆总管结石是普外科的常见病～近年来由于微创技术与影像学的发展～其治疗方式亦有了长足的进步。我们采用腹腔镜胆囊切除术,LC,联合内镜乳头肌切开术,EST,治疗此病～并与传统的开腹行胆囊切除、胆总管切开取石术并置T管引流术的效果进行比较～现如下。 1 资料与方法 1.1 对象与分组 2004年3月，2006年10月～我院普外科收治的胆囊胆总管结石病人81例～均经B超、CT或经内镜逆行胆胰管造影,ERCP,确诊～胆总管结石直径<3.5 cm,数量少于4枚～无肝内胆管结石～无上腹手术史。随机分为LC+EST组和开腹手术组。LC+EST组40例术中中转开腹3例～最后入组37例～男17例～女20例,年龄16，81岁～平均,42.5〒7.2,岁,体质量,69.10〒10.23,kg。单发胆囊结石及胆总管结石病人分别为5例和10例,胆囊结石直径0.4，3.0 cm,胆总管结石直径0.6，3.5 cm,胆总管直径0.6，3.5 cm。急性胆囊炎、胆管炎 9例～其中重症胆管炎2例。行急症手术7例～择期手术30例。开腹手术组41例～男23例～女18例,年龄为17，79岁～平均,39.9〒7.0,岁,体质量,70.31〒12.55,kg。单发胆囊结石及胆总管结石病人分别为4例和12例,胆囊结石直径0.3，3.2 cm,胆总 管结石直径0.6，3.5 cm,胆总管直径0.8，3.5 cm。急性胆囊炎、胆管炎12例～其中重症胆管炎3例。行急症手术10例～择期手术31例。两组的性别、年龄、体质量及胆管结石数量比较～差异均无显著意义,P>0.05,。 1.2 手术方法 1.2.1 LC+EST组 首先使用电子十二指肠镜,Olympus JF IT20型,行ERCP检查～了解胆总管结石及胆囊管情况～然后行内镜乳头括约肌切开术～据胆管结石大小及壶腹隆起长度决定切开长度～一般为1.0，1.5 cm～若结石直径 <1.0，1.5 cm, 可直接用网篮,FG 22Q型,取石,若结石较大～取出困难～则先行碎石篮,13ML 4Q型,碎石后再行取石术。对于碎石后取石、多次取石及急症术后可予鼻胆管引流,ENBD,,术后常规予以消炎、止血、利胆治疗。择期手术于第2天在全麻下行LC～术中取3，4孔～气腹压力为1.596，1.729 kPa。而急症病例行EST取石后～若情况允许～可于发病2 d内行LC～否则～于1，2周后待炎症控制及黄疸消退后再行LC。 1. 2. 2 开腹组 常规开腹～采用经右侧腹直肌切口～长约13，18 cm, 胆囊切除术后～行胆总管切开～用取石钳或胆管镜取石～置T形管,术后常规治疗～2周后行T形管造影～无结石残留～拔除T形管。 1.3 观察指标 ?切口长度～?手术时间,LC+EST组时间为二者之和,～?术中出血量～?进食时间～?住院天数。并于术后行B超或CT检查有无 复发。随访时间:LC+EST组为5，22月～开腹组为6，30月。 1.4 统计学处理 采用SPSS 10.0 软件包～计量资料用〒s示～组间比较采用t检验。 2 结 果 开腹组结石全部一次取净～术后切口液化感染3例。LC+EST组中转开腹3例～ 1例因乳头旁憩室无法置管,1例因结石较大,直径3.2 cm,,质硬～无法碎石而取出困难,另1例因胆囊三角粘连明显无法解剖。余37例皆取石成功～其中2例EST后不耐受～分二次取石。术后行ENBD者15例。术后并发乳头括约肌切开处出血2例,水肿性胰腺炎1例～均保守治疗后痊愈。 LC+EST组手术切口长度、进食时间及住院时间均较开腹组明显缩短～差异有显著性(t=5.721，7.342～P<0.01)～而术中出血量及手术时间差异无显著性,P>0.05)。见表1。表1 LC+EST组与开腹组病人各指标比较 3 讨 论 腹腔镜内镜技术的开展和影像学的进步给胆囊胆总管结石的诊断和治疗带来了巨大的变化。传统治疗方法～需开行腹胆囊切除、胆总管切开取石及T形管引流～具有创伤大、住院时间长的缺点。微创治疗胆管结石具有创伤小、恢复快的特点～已成为现代胆道外科的热点[1]。 目前微创技术治疗胆囊胆总管结石有LC+EST和腹腔镜胆囊切 除胆管探查术,LCBED,两种方式。后者较开腹创伤小～但其对器械操作和技术水平要求较高～常需置胆管T管引流～用于胆管结石较小且胆管下段无明显狭窄的病例[2],而前者由于更符合胆道生理～不需要T管～且对胆道下端开口狭窄具有治疗作用～其对胆囊胆管结石的治疗有更好的效果及更小的创伤[3]。本文结果显示～LC+EST组切口长度不及开腹组的1/5～胃肠道功能恢复时间平均为1.1 d, 而开腹组为 3.1 d～两组差异皆具有显著性。这是由于腔镜下操作～尽量缩短了切口的长度～且为分散切口～减少了病人的疼痛及不良情绪,气腹的建立～创建了良好的视野～又避免了内脏器官的暴露及与外界的接触～有助于胃肠功能的恢复～促进了病人的痊愈～也使得本组病人住院时间较开腹组明显缩短。 LC+EST治疗胆囊胆总管结石～创伤小～病人痛苦小～恢复快是其优点。本文手术成功率为92.5,,37/40,～与文献报道相近[4]。LC+EST不足之处主要为一定的并发症及局限性。EST并发症主要有十二指肠穿孔、乳头切开处出血、胆管炎及胰腺炎～发生率为6.1,，10.2,[5]。本文中并发症发生率为8.11,(3/37),且皆较轻微。LC的并发症主要有胆管损伤、胆瘘～本组无明显并发症。LC+EST局限性表现为:?对十二指肠乳头的条件要求较高～?大结石,主要为直径>1.5 cm,取出困难～?对肝内胆管结石无效～?胆囊周围粘连程度影响手术效果。 如何尽可能提高疗效～降低并发症～我们有如下体会。?明确手术适应证～病人为肝外胆管结石、胆囊结石～胆总管结石直径一般不 超过3.5 cm,若结石直径 >1.0，1.5 cm,要备有碎石网篮。胆总管结石数一般不多于4枚。本组直径>1.0 cm胆总管结石12例～8例因用网篮取出困难～有7例先行碎石网篮绞碎后取出～1例因坚固不易粉碎致嵌顿而中转开腹手术。若结石较大～强行取出易造成乳头撕裂及出血 。?病人无或有不超过一次上腹手术史～急性胆囊炎应2 d内手术或1，2周后再行手术～否则因解剖不清可增加LC难度及损伤周围组织的机会。 ?对于严重十二指肠乳头旁憩室、缩窄性乳头炎、可疑乳头部肿瘤及胆囊粘连严重者应慎用或不用～微创治疗若条件不具备及时中转开腹是减少并发症的明智之举。 ?对于有黄疸者～术前予以纠正～EST中采用多次切开～反复用电凝～术后应用鼻胆管引流～均能有效减少出血、胆管炎及胰腺炎的发生机会。 总之～选择好手术适应证及手术时机～LC+EST治疗胆囊胆总管结石～可达到最小的创伤和较快的恢复效果～具有很好的应用价值。 【参考文献】 [1]ROJAS O S, ARIZPE B D, MARIN L E R, et al. Transcystic common bile duct exploration in the management of patients with choledocholithiasis[J]. Gastrointest Sury, 2003,7(4):492 496. [2]SHIMIZU S, YOKOHATA K, MIZUMOTO K. Laparosco pic choledochotomy for bile duct stones[J]. Hepatobiliay Sury, 2002,9(2):201 205. [3]刘风学,智德彦,寿楠海,等. 腹腔镜联合内镜治疗胆石症[J]. 中华肝胆外科杂志, 2004,10(1):26 29. [4]陈安平,田刚,鲁美丽,等. 腹腔镜联合内镜治疗胆管结石464 例报告[J]. 中国内镜杂志, 2001,7(1):41 43. [5]ANDRIULLI A, CLEMENTE R, SOLMIL, et al. Gabexate or somatostatin administration before ERCP in patients at high risk for post ERCP pancreatitis: a multicenter, placebo controlled clinical trial[J]. Gastrenterol Endose, 2002,56(4):488 492.