老年人健康档案

老年人健康档案 编号??????-???-???-????? 居 民 健 康 档 案 ,老年人健康管理, 县,市、区, 乡,镇, 村 居民组 姓 名, 户籍地址, 联系电话, 责任医生, 建档单位, 建 档 人, 建档时间, 年 月 日 华 亭 县 卫 生 局 印 制 个人基本信息 姓名: 编号???-????? 出生性 别 0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别 ? ???? ?? ?? 日期 身份证号 工作单位 联系人本人电话 联系人姓名 电 话 常住类型 1户籍 2非户籍 ? 民 族 1汉族 2少数民族 ? 血 型 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性:1否 2是 3不详 ?/? 文化程度 1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详 ? 1国家机关、党群组织、企业、负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员 职 业 4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人 员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员 ? 婚姻状况 1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况 ? 医疗费用 1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 ?/?/? 支付方式 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他 药物过敏史 1无 有:2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他 ?/?/?/? 暴 露 史 1无 有:2化学品 3毒物 4射线 ?/?/? 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病 13其他 疾病 既 ? 确诊时间 年 月/ ? 确诊时间 年 月/ ? 确诊时间 年 月 往 ? 确诊时间 年 月/ ? 确诊时间 年 月/ ? 确诊时间 年 月 史 手 术 1无 2有:名称1 时间 / 名称2 时间 ? 外 伤 1无 2有:名称1 时间 / 名称2 时间 ? 输 血 1无 2有:原因1 时间 / 原因2 时间 ? 父 亲 ?/?/?/?/?/? 母 亲 ?/?/?/?/?/? 兄弟姐妹 ?/?/?/?/?/? 子 女 ?/?/?/?/?/? 家 族 史 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他 遗传病史 1无 2有:疾病名称 ? 1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾 残疾情况 6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾 ?/?/?/?/?/? 厨房排风设施 1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱 ? 燃料类型 1液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火 6其他 ? 饮水 1自来水 2经净化过滤的水 3井水 4河湖水 5塘水 6其他 ? 生活环境* 厕所 1卫生厕所 2一格或二格粪池式 3马桶 4露天粪坑 5简易棚厕 ? 禽畜栏 1单设 2室内 3室外 ? 健康体检表 姓名: 编号???-????? 体检日期 年 月 日 责任医生 内 容 检 查 项 目 1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮 11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛 症 19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他 状 ?/?/?/?/?/?/?/?/?/? 体 温 ? 脉 率 次/分钟 左 侧 / mmHg 呼吸频率 次/分钟 血 压 右 侧 / mmHg 身 高 cm 体 重 kg 体质指数2 腰 围 cm Kg/m一 (BMI) 般 老年人健康状态1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意 ? 状 自我评估* 况 老年人生活自1 可自理(0,3分) 2轻度依赖(4,8分) ? 理能力自我评估 3 中度依赖(9,18分) 4 不能自理(?19分) 老年人 1粗筛阴性 ? 认知功能* 2粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分 老年人 1粗筛阴性 ? 情感状态* 2粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分 锻炼频率 1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼 ? 体育锻炼 每次锻炼时间 分钟 坚持锻炼时间 年 锻炼方式 饮食习惯 1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖 ?/?/? 吸烟状况 1从不吸烟 2已戒烟 3吸烟 ? 日吸烟量 平均 支 吸烟情况 开始吸烟年龄 岁 戒烟年龄 岁 生 饮酒频率 1从不 2偶尔 3经常 4每天 ? 活 日饮酒量 平均 两 方 是否戒酒 1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄: 岁 ? 饮酒情况 式 开始饮酒年龄 近一年内是否曾醉酒 1是 2否 ? 岁 饮酒种类 1白酒2啤酒3红酒 4黄酒 ,其他 ? /?/?/? 1无 2有(工种 从业时间 年) ? 毒物种类 粉尘 防护措施1无 2有 ? 职业病危害因素放射物质 防护措施1无 2有 ? 物理因素 防护措施1无 2有 接触史 ? 化学物质 防护措施1无 2有 ? 其他 防护措施1无 2有 口唇 1红润 2苍白 3发绀 4皲裂 5疱疹 ? 口 腔 齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙) ? 脏 咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生 ? 器 视 力 左眼 右眼 (矫正视力:左眼 右眼 ) 功 能 听 力 1听见 2听不清或无法听见 ? 运动功能 1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作 ? 眼 底* 1正常 2异常 ? 1正常 2 潮红 3苍白 4 发绀 5黄染 6色素沉着 7其皮 肤 ? 他 巩 膜 1正常 2 黄染 3充血 4其他 ? 淋巴结 1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他 ? 桶状胸:1否 2是 ? 呼吸音:1正常 2异常 ? 肺 罗 音:1无 2干罗音 3湿罗音 4其他 ? 心率 次/分钟 心律:1齐 2不齐 3绝对不齐 ? 心 脏 杂音:1无 2有 ? 压痛:1无 2有 ? 腹 部 包块:1无 2有 ? 查 肝大:1无 2有 ? 体 脾大:1无 2有 ? 移动性浊音:1无 2有 ? 下肢水肿 1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称 ? 足背动脉搏动 1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失 ? 1未及异常 2 触痛 3包块 4前列腺异常 5其他 ? 肛门指诊* 1未见异常 2乳房切除 3异常泌乳4乳腺包块 5其他 ?/?/?/? 乳 腺* 1未见异常 2异常 ? 外阴 1未见异常 2异常 ? 阴道 1未见异常 2异常 ? 妇科* 宫颈 1未见异常 2异常 ? 宫体 1未见异常 2异常 ? 附件 其 他* 99血红蛋白__________g/L 白细胞_______×10/L 血小板______×10/L 血常规* 其他____________________________________ 尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________ 尿常规* 其他____________________________________ 空腹血糖* _________________mmol/L 或 ___________________mg/dL 心电图* 1正常 2异常 ? 尿微量白蛋白* _______________________________________mg/dL 辅 大便潜血* 1阴性 2阳性 ? 助 糖化血红蛋白* % 检 乙型肝炎 查 1阴性 2阳性 ? 表面抗原* 血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L 肝功能* 白蛋白 g/L 总胆红素 μmol/L 结合胆红素 μmol/L 血清肌酐 μmol/L 血尿素氮 mmol/L 肾功能* 血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L 总胆固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L 血 脂* 血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L 血清高密度脂蛋白胆固醇 mmol/L 胸部X线片* 1正常 2异常 ? 1正常 2异常 B 超* ? 宫颈涂片* 1正常 2异常 ? 其 他* 平和质 1是 2基本是 ? 气虚质 1是 2倾向是 ? 阳虚质 1是 2倾向是 ? 阴虚质 1是 2倾向是 ? 中医体质辨 痰湿质 1是 2倾向是 ? 识* ? 湿热质 1是 2倾向是 ? 血瘀质 1是 2倾向是 ? 气郁质 1是 2倾向是 ? 特秉质 1是 2倾向是 1未发现 2缺血性卒中 3脑出血 4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发作 脑血管疾病 6其他 ?/?/?/?/? 1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎 肾脏疾病 ?/?/?/?/? 6其他 1未发现 2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5充血性心力衰竭 现存主要健心脏疾病 6 心前区疼痛 7其他 ?/?/?/?/? 康问题 血管疾病 1未发现 2夹层动脉瘤 3动脉闭塞性疾病 4其他 ?/?/? 1未发现 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4白内障 眼部疾病 ?/?/? 5其他 神经系统疾病 1未发现 2有 ? 其他系统疾病 1未发现 2有 ? 住院治疗情住院史 入/出院日期 原 因 医疗机构名称 病案号 况 / / 建/撤床日期 原 因 医疗机构名称 病案号 家 庭 / 病床史 / 服药依从性 药物名称 用 法 用 量 用药时间 1规律 2间断 3不服药 1 2 主要用药 情况 3 4 5 6 名 称 接种日期 接种机构 非免疫 1 规划预防接 种史 2 3 1体检无异常 ? 2有异常 异常1 健康 评价 异常2 异常3 异常4 危险因素控制: ?/?/?/?/?/? 健 1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼 1纳入慢性病患者健康管理 康 2建议复查 5减体重(目标 ) 指 3建议转诊 导 6建议接种疫苗 ?/?/?/? 7其他 老年人生活自理能力评估表 该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0,3分者为可自理; 4,8分者为轻度依赖;9,18分者为中度依赖; ,19分者为不能自理。 程度等级 评估事项内容与评分 可自理 轻度依赖 中度依赖 不能自理 判断评分 (1)进餐:使用餐具将饭菜需要协助，如 完全需要帮送入口、咀嚼、吞咽等活动 独立完成 — 切碎、搅拌食 助 物等 评 分 0 0 3 5 (2)梳洗:梳头、洗脸、刷能独立地洗 在协助下和适牙、剃须洗澡等活动 头、梳头、洗 当的时间内，完全需要帮独立完成 脸、刷牙、剃能完成部分梳助 须等;洗澡需洗活动 要协助 评 分 0 1 3 7 (3)穿衣:穿衣裤、袜子、需要协助，在 完全需要帮鞋子等活动 独立完成 — 适当的时间内助 完成部分穿衣 评 分 0 0 3 5 (4)如厕:小便、大便等活偶尔失禁，但经常失禁，在 不需协完全失禁，动及自控 基本上能如很多提示和协助，可自完全需要帮厕或使用便助下尚能如厕 控 助 具 或使用便具 评 分 0 1 5 10 (5)活动:站立、室内行走、借助较小的 借助较大的外上下楼梯、户外活动 外力或辅助卧床不起， 独立完成力才能完成站装置能完成活动完全需所有活动 立、行走，不 站立、行走、要帮助 能上下楼梯 上下楼梯等 评 分 0 1 5 10 总 评 分 医 生 签 名 服务对象签名 书中横卧着整个过去的灵魂——卡莱尔 人的影响短暂而微弱，书的影响则广泛而深远——普希金 人离开了书，如同离开空气一样不能生活——科洛廖夫 书不仅是生活，而且是现在、过去和未来文化生活的源泉 ——库法耶夫 书籍把我们引入最美好的社会，使我们认识各个时代的伟大智者———史美尔斯 书籍便是这种改造灵魂的工具。人类所需要的，是富有启发性的养料。而阅读，则正是这种养料———雨果