烟酸缺乏症

烟酸缺乏症 【摘要】本文对烟酸缺乏症的流行病学、发病机制、病理生理、临床现及诊断和治疗与预后进行了概述。 【关键词】 烟酸缺乏症;烟酸 【中图分类号】R591.423 【文献标识码】B 【文章编号】1008-6455(2010)08-0428-01 1 流行病学 一旦意识到烟酸缺乏症是一种发生在以玉米等谷物为主人群中的营养缺乏性疾病,该病在世界各地的发病率明显下降[5]。但在那些蔬菜、水果和动物蛋白匮乏的偏远地区这种病仍在流行。在一些依然以玉米为基本食物的南非及非洲西部的一些地区该病仍然是个尚待解决的问题。亚洲也有许多病例报道[5],在印度,以玉米或高粱为主食的人口中,该病仍是一种流行病。在我国[6],解放前北方以玉米为主食又缺乏其他副食的地区,本病发生也不少,又称“蜀黍红斑”。当前发病主要见于酗酒者、有慢性胃肠道疾病者及应用异烟肼、5-Fu药物者[7]。 2 病因和发病机制 烟酸可由食物直接获取或由食物中的色氨酸合成[4]。在Vitb2和Vitb6存在的条件下,近60mg 色氨酸可生成1mg烟酸,二者缺一即可导致烟酸缺乏症。而饮食中过量摄入的亮氨酸可能干扰上述转化导致发生该病。玉米含烟酸量相当可观,但它以结合形式存在。用石灰水冲洗玉米,使结合型烟酸得到释放,在墨西哥该技术用来预防烟酸缺乏症。 原发烟酸缺乏症是由于饮食中烟酸或必需氨基酸色氨酸的摄入不足导致细胞烟酸缺乏而致。烟酸是一种吡啶羧酸,能在体内转化成烟酰胺,而后者是烟酸的自然衍生物。烟酸系辅酶?(NAD)和辅酶?(NADP)的必需成分。后两者在重要的氧化-还原反应中提供或接受氢离子,是糖酵解、蛋白质和氨基酸代谢、丙酮酸代谢、戊糖合成、高能磷酸键转化、甘油代谢和脂肪酸代谢的重要辅酶。所以烟酸缺乏影响多种组织器官的细胞功能,而改病的临床表现也因此多种多样[8]。 继发性烟酸缺乏症发生于饮食中含有足量的烟酸,但某些疾病或条件干扰其摄入、吸收和/或利用。例如胃大部切除术、长期腹泻、神经性厌食、慢性酗酒、慢性结肠炎、中毒溃疡性结肠炎、肝硬化、类癌综合征、Hartnup’s病等。异烟肼为烟酸类似物可以通过竞争性抑制机制诱导陪拉格。另外长期应用5-Fu可以产生陪拉格症状,因5-Fu抑制了色氨酸向烟酸的转化。其他药物也可通过干扰色氨酸-烟酸途径引起该病,包括6-巯基嘌呤,乙硫异烟胺、苯巴比妥、硫唑嘌呤和氯霉素等。 3 病理生理学 动物实验证实:营养性烟酸缺乏可使动物出现烟酸缺乏症的表现。理论上讲该病是由于保持细胞能量转化反应的NAD和NADP的水平不足,因此高能量需求的组织比如脑,高代谢率的组织比如皮肤和胃肠道尤其会受到影响。 光敏感是该病的一个突出临床表现。可能与尿甘酸缺乏有关,后者可以保护皮肤,减少其对可见光中UVB的吸收。另外由于烟酸缺乏,一种色氨酸-犬尿氨酸-烟酸代谢通路中的代谢副产物犬尿喹啉酸在体内积聚,当受到紫外线照射时,这种犬尿喹啉酸可引起光毒性反应[9]。 4 组织病理学 该病组织病理学改变因皮疹的特点和时期而异。最初皮损为炎症反应,可伴或不伴有溃疡或水疱的形成。真皮上层有炎症细胞浸润。最具特征性的发现是棘层最上层正好在颗粒细胞层下部的角质形成细胞呈带状苍白和空泡变性,颗粒层可以变薄。在渗出性皮损中,表皮上部可见裂隙并有水疱形成[10]。下一阶段在整个表皮层出现棘层增生伴角化过度和色素增 加。在真皮层可见胶原纤维水肿和轻度血管扩张。末期表现是表皮萎缩伴真皮纤维化,可出现皮脂腺萎缩。陈旧性损害见角化过度或合并有轻度角化不全,基底层色素增加。真皮内见慢性炎症细胞浸润和纤维化[11]。 5 临床表现 5.1 皮肤表现:皮肤表现具有特征性和诊断特异性。在该病中可见到光敏性皮疹,外阴损害,骨性突起处皮肤增厚与色素沉着等多种类型的皮炎。 皮损分布于曝光、受热、摩擦和受压部位[10,12]。常见受损部位有手背、足背、面部、颈部、上胸部和臂伸侧。双手背是最常见的受累部位,皮损初起表现为发生于双手背的光敏性红斑,随后出现水肿,部分患者可出现溃疡和水疱,与周围皮肤分界清楚,伴有瘙痒和灼痛,类似于晒斑;水疱破裂后留有结痂的糜烂面,随后皮肤逐渐肥厚,上覆鳞屑,并由于色素沉着而变黑。手掌,足底可发生疼痛性皲裂。在此阶段,皮肤看上去像鹅肉,因此,也称“鹅肉”样皮肤[12]。皮损可扩展至前臂呈“手套”或“长手套”样分布[13]。双足背也较常受累,皮损可累及小腿前后侧形成“靴”样外观[12]。面部红斑按三叉神经支配的解剖模式出现,多有色素沉着,对称的“蝴蝶”形皮损与红斑狼疮中常见的面部皮疹类似。皮损倾向于自各边界扩张至鼻、前额、面颊、下颌、唇,很少累计眼皮及双耳。另外,颈前部常有特征性的边界清晰的皮疹。皮损环绕颈项形成宽带状或项圈样,称之为“Casal项圈”[12]。在许多病例中,该项圈在颈前方有一向下的延续,也称之为“Casal领结”。如果项圈带不完整,往往两侧极其对称。该病也可出现会阴部损害,会阴和阴囊出现疼痛性红斑,常伴有糜烂。 5.2 口腔症状:三分之一的患者可侵及唇、舌和口腔黏膜。由于粘膜炎症,舌与口腔可出现疼痛,常伴有舌尖和边缘的水肿性肿胀。舌肥厚,上有伪膜沟或溃疡,之后可能出现舌萎缩性改变伴舌乳头减少。唇炎、口角炎、舌炎是特征性症状,重度舌炎可引起吞咽困难[8]。 5.3 消化系统症状:消化道症状表现为食欲降低、恶心、呕吐、上腹部不适、便秘。消化道黏膜表面弥漫性炎症,可有胃炎和胃黏膜萎缩。小肠和结肠也可出现急性炎症致腹泻,粪便呈水便或糊状,偶见粘液血便。厌食和消化不良性腹泻导致营养不良,形成恶性循环。 5.4 神经系统症状:早期症状以神经症常见,可有失眠、疲劳、紧张、无力和抑郁等。随病情发展可出现幻觉、痴呆、冷漠、记忆力下降等[14]。在某些患者中,精神障碍可能为主要临床表现,对于这些患者,其危险性在于被误诊导致可能被送进精神病院[15]。神经系统表现包括:感觉神经病变、末梢神经炎、帕金森、视网膜色素变性和视神经萎缩[16],偶可出现脊髓炎。 6 诊断与鉴别诊断 诊断基于三点即3D的表现:腹泻、皮炎、痴呆。其中皮损为局限性、季节性出现。以上表现不典型者在诊断上则需要结合有关病史(如慢性酗酒、神经性厌食,胃大部切除术、肝硬化、类癌、溃疡性结肠炎、Hartnup’s综合征,另外应用某些药物如5-Fu, 异烟肼、6-巯基嘌呤、苯巴比妥和氯霉素)。也可以替代治疗,观察患者对烟酸治疗的反应[8]。 该病应与光敏性药疹、接触性皮炎、蔬菜日光皮炎、亚急性红斑狼疮、多形性日光疹、迟发性皮肤卟啉病等相鉴别。儿童患者仍需与恶性营养不良相鉴别。后者为饮食蛋白缺乏,见于儿童,表现为腹泻伴系统症状,如冷漠,浮肿,头发细软,死亡率高。 7 实验室检查 目前没有特异的实验室检查用来明确诊断本病,但血清烟酸、色氨酸、NAD及NADP的检测可有力提示诊断。NMN和吡啶酮的联合排泄低于1.5mg/24h表明重度烟酸缺乏[8]。 8 治疗与预后 8.1 治疗:每日口服烟酸或烟酰胺100-300mg对本病有明显疗效。烟酸可引起血管运动障碍,如出现面部发红等不适,烟酰胺则无上述症状。精神症状在服药24-48小时内消失,而皮损好转则需3-4周。大多数烟酸缺乏症治疗时需同时口服核黄素和VitB6。高热量和高蛋白 饮食可以解决营养不良问题[9]。重症病例应给剂量每日1000mg,分3-4次口服。首选肠外给 药。对于儿童,倾向于10-50mg口服,每6小时一次。每日40-200mg的烟酸剂量用于治疗 Hartnup’s病和类癌综合征中的烟酸缺乏症状。皮炎按皮损类型选择不同药物治疗同时应避 光。 8.2 预后:未经治疗的患者将逐渐发展,多于4-5年内死亡[4]。死因常与持续腹泻导致 营养不良,并发感染以及神经系统症状引起的并发症有关。如诊断及治疗及时,其预后良好。 参考文献 [1] Zaki I,Millard L.Pellagra complicating Crohn’s disease.Postgard Med,1995;71:496-497 [2] Major RH. Don Gasper Casal, fancois Thiery and Pellagra. Bull Hist Med 1944; 16: 351-361