革兰阳性球菌1914株耐药性监测

革兰阳性球菌1914株耐药性监测 革兰阳性球菌1914株耐药性监测 中国抗感染化疗杂志2004年2月28日第4卷第t期ChinjInfectChemother,Feb.2004,Vo1.4,No-t 革兰阳性球菌1914株耐药性监测 朱德妹汪复吴浞胡付品张婴元 ? 论着? [摘要]目的:了解上海地区临床分离革兰阳性球菌对常用抗菌药物的敏感性.方法:Kirby-Bauer法检测2002年3—5月上 海1O所医院1914株临床分离革兰阳性球菌对2O种抗菌药物的耐药性,并采用微量稀释法,琼脂平板稀释法和E试验对部 分菌株进行万古霉素和替考拉宁的最低抑菌浓度(MIC)测定.结果:替考拉宁和万古霉素抗菌活性最强,只有2株细菌(1株 溶血葡萄球菌和1株华纳葡萄球菌)对替考拉宁中介(E试验).无替考拉宁和万古霉素耐药株(稀释法).结论:替考拉宁和 万古霉素对革兰阳性球菌的抗菌活性最强,两者的抗菌活性相似.临床微生物实验室在遇到K—B法结果为替考拉宁和万古 霉素中介或耐药时,必须采用稀释法或E试验以确证其是否耐药. [关键词]革兰阳性球菌;替考拉宁;万古霉素 中图分类号:R378.1文献标识码:A文章编号:1009—7708(2004)0卜0001—05 SurveillanceofbacterialresistanceinGram—positivecocci ZHUDemei,WANGFu,WUShi,HUFupin,ZHANGYingyuan. HuashanHospital,FudanUniversity,Shanghai200040,China) [Abstract]Objective:ToinvestigatethesusceptibilityofclinicalisolatesofGram-positiveco cciinShanghaihospitals.Meth— ods:BacterialsusceptibilitytestingwascarriedOuton1914strainsofGram—positivecocciisolatedfromtenhospitalsinShang— haifromMarchtOMay2002usingKirby-Baueymethods.2Odifferenttypesofantibioticdisksincludingteicoplaninandvanco— mycinwereused.M1CsOfvancomycinandteicoplaninweredeterminedonsomeofthestrainsbymicrodilution,agardilution andEtestmethods.Results:BothteicoplaninandvancomycinwerethemostactiveagentsagainstGram—positivecocci,onlyone strainofStnph}ococcushaemolyticusandS.warnerirespectivelywerefoundtObeintermediatesusceptibletOteicoplaninbyE test,nOstrainsresistanttOteicoplaninandvancomycinwerefoundbydilutionmethods.Conclusions:Bothteicoplaninandvan— comycinarethemostactiveagentsagainstGram— positivecocci.StrainsnonsusceptletOteicoplaninorvancomycindetermined byKirby—BauermethodshouldbeconfirmedbyEtestordilutionmethods. [Keywords]Gram—positivecocci;Teicoplanin;Vancomycin 替考拉宁(teicoplanin)是一种糖肽类抗生素, 其化学结构与万古霉素相似[1].文献报道该药在体 外对多数葡萄球菌,链球菌,肠球菌等革兰阳性球菌 具有抗菌作用.2O世纪8O年代末该药在欧洲意大 利首次上市,至今在欧洲临床使用已有1O多年历 史,但在我国仅在近年始用于临床.为了解临床常 见革兰阳性球菌对该抗菌药物的敏感性,我们于 2002年3—5月在上海地区的10所医院进行了为 期3个月的临床分离革兰阳性球菌对替考拉宁的耐 药性监测,并与万古霉素等2O种抗菌药物进行比 较,现将结果报道如下. 与方法 一 ,材料 (一)细菌1914株革兰阳性球菌均为上海市 作者单位:复旦大学附属华山医院抗生素研究所上海200040 10所医院的临床分离株,其中1所医院为2002年 9—11月的临床分离株,按统一进行药物敏感 试验,排除同一病人相同部位的重复菌株. (--)抗菌药物纸片替考拉宁,万古霉素,青霉 素,苯唑西林,氨苄西林,氨苄西林一舒巴坦,头孢唑 林,头孢克洛,头孢呋辛,阿米卡星,环丙沙星,左氧 氟沙星,红霉素,克林霉素,复方磺胺甲嗯唑,磷霉 素,利福平,高浓度庆大霉素(120g/片)和呋喃妥 因;其中替考拉宁为OX0ID公司商品,其他纸片为 北京天坛技术服务公司的商品. (--)E试验纸条对替考拉宁或万古霉素呈中 介或耐药的菌株用替考拉宁和万古霉素E试验纸 条测定两者的最低抑菌浓度(MIC).对苯唑西林纸 片抑菌圈直径<20mm的肺炎链球菌用青霉素E 试验纸条测定其MIC.所用替考拉宁,万古霉素和 青霉素E试验纸条均为ABBiodisk公司商品. (四)抗菌药物品万古霉素为Sigma公 2中国抗感染化疗杂志2004年2月28日第4卷第1期 ChinJInfectChemother,Feb,2004,Vol?4,No? 司商品,效价为89.5;替考拉宁为MerrellDow 公司标准品,效价为94.3. (五)培养基葡萄球菌,肠球菌等药敏试验用 培养基为Mueller—Hinton(MH)琼脂培养基;肺炎 链球菌和溶血性链球菌用5脱纤维羊血的MH琼 脂培养基.以上均为上海试剂供应研究中心商品. (六)质控菌金黄色葡萄球菌ATCC25923(纸 片法药敏)和ATCC29213(稀释法药敏),肠球菌 ATCC29212和肺炎链球菌ATCC49619. 二,药敏试验方法 (一)纸片扩散法采用美国国家临床实验室标 准委员会(NCCLS)推荐Kirby—Bauer(K—B)法,菌液 浓度为0.5麦氏管浊度,结果判定标准按NCCLS 2002年版;数据统计分析用wHONET5.1版 进行. (二)MIC测定采用NCCLS推荐的微量稀释 法,平板琼脂稀释法,E试验对纸片扩散法获得的替 考拉宁或万古霉素中介或耐药株进行上述两药的 MIC的测定.菌液浓度微量稀释法10CFU/ml, 平板琼脂稀释法10CFU/点,E试验法0.5麦氏浊 度;抗生素的测试范围0.06,128mg/L,判断标准 为NCCLS2002年的标准. 结果 一 细菌来源 , 1914株革兰阳性球菌自住院病人中分离者占 79.5(1521株),门诊病人为2O.554(393株).其 中住院病人中,内科与外科分别为31.09/6,27.5, 其他重症监护室,高干病房和儿科等共21.00o. 二,病原菌分布 1914株革兰阳性球菌中凝固酶阴性葡萄球菌 和金黄色葡萄球菌(金葡萄)的检出率最高,分别占 36.9和36.89/6;其次为肠球菌属占22.09/6,主要 是粪肠球菌和屎肠球菌,分别占15.99/6和5.129/6; 其他依次为肺炎链球菌(1.99/6),B群溶血性链球菌 (0.9%),C群溶血性链球菌(0.5),A群溶血性链 球菌(O.5),a一溶血性链球菌(O.3),D群链球菌 (O.2),见1. 三,标本来源 1914株革兰阳性球菌中以痰液,咽拭子等呼吸 道分泌物占43.2,尿液17.7,生殖道分泌物 11.5,伤口脓液和插管等其他标本均占8.5,血 液6.0,胆汁等其他体液4.4,脑脊液0.3. 四,各类标本中主要病原菌的分布 各类标本中最常见的革兰阳性球菌见表2.痰 ]1abk1.Distributionof1914strainsofGrarrrpostiviecocci 液及呼吸道分泌物中以金葡菌,凝固酶阴性葡萄球 菌,粪肠球菌和肺炎链球菌多见;上述前3位菌种亦 是伤口脓液中最常见的细菌;尿液中以粪肠球菌,凝 固酶阴性葡萄球菌和屎肠球菌等多见;而在生殖道 分泌物,血液,脑脊液,胆汁等其他体液以及插管等 其他标本中均以凝固酶阴性葡萄球菌的检出占 首位. 五,药敏试验结果 (一)葡萄球菌对抗菌药物的敏感性本组 中共检出金葡菌704株,其中甲氧西林耐药金葡菌 (MRSA)520株,占73.9(520/704),各医院中 MRSA的检出率除儿童医院13.8外其余均在 63.69/6,86.79/6;共分离得凝固酶阴性葡萄球菌 706株,其中甲氧西林耐药株(MRCNS)492株,占 69.7(492/706),各医院中MRCNS占48.5, 92.9,见表3.葡萄球菌甲氧西林敏感株对所测 试的青霉素类,头孢菌素类,氨基糖苷类和喹诺酮类 抗菌药仍极敏感,但对红霉素,克林霉素和复方磺胺 甲嗯唑耐药率较高.MRSA和MRCNS对青霉素 等内酰胺类抗生素的耐药率均明显高于甲氧西林 敏感金葡菌(MSSA)和甲氧西林敏感凝固酶阴性葡 萄球菌(MSCNS).前两种菌对于其他抗菌药物的 耐药率包括氨基糖苷类(阿米卡星),喹诺酮类(环丙 沙星),大环内酯类(红霉素),克林霉素,复方磺胺甲 嗯唑,磷霉素和利福平等亦较后两种菌为高.总体 而言,MRSA对各种抗菌药的耐药率除2种青霉素 类外均较MRCNS者高,但葡萄球菌属对万古霉素 和替考拉宁均呈敏感,未发现耐药菌株,见表4. 中国抗感染化疗杂志2004年2月28日第4卷第1期 ChinJInfectChemother,Feb.2004,VoI.4,No.1 (二)肠球菌对抗菌药物的敏感性肠球菌对抗 菌药物的耐药率见表4.以替考拉宁和万古霉素的 抗菌活性最强,细菌对两者的敏感率均为100. 未发现耐药株.粪肠球菌对氨苄西林,呋喃妥因的 敏感率较屎肠球菌高;但粪肠球菌和屎肠球菌对红 霉素和高浓度庆大霉素(120r,g/片)耐药率均在 70或以上. (三)肺炎链球菌对抗菌药物的敏感性37株 Table2.CommonGram—positivecocciindifferentspecimens Table3.Detectionratesofmethicillin—resistantstaphylococciin10Shanghaihospitals Table4.Resistanceratesofstaphylococciandenterococcitoantimlcrobialagents Antimicrobial MRSA (520) MSSA (184) MRCNS (492) MSCNS (214) E.faecalis (305) E.faecium (98) Teicoplanin Vancomycin Amikacin Gentamicin(120t~g/disk) Penicillin OxacilIin Ampicillin AmpicilIin—sulbactam Cefazolin Cefaclor Cefuroxime Ciprofloxacin Erythromycin Clindamycin Trimethoprim—sulfamethoxazole Fosfomycin Rifampin Nitrofurant0in O.O O.O 6.4 100.0 1OO.O 83.4 95.1 97.2 95.5 93.9 96.9 95.9 53.3 22.O 15.O O.O O.O 0.6 95.1 O.O 1.1 1.1 2.7 2.7 7.7 35.7 22.0 29.7 1.6 1.6 O.O O.O 17.6 1OO.O 1OO.O 23.4 30.8 42.1 40.7 63.6 8O.4 57.3 69.2 26.2 13.1 O.O O.O 0.9 87.3 O.O O.5 0.9 1.4 0.9 28.8 58.2 16.4 27.1 11.3 1.4 O.O O.O O.O O.O 69.275.0 28.371.4 51.5 76.O 81.5 78.6 6.723.5 4中国抗感染化疗杂志2004年2月28日第4卷第1期 ChinJInfectChemother,Feb.2004,Vo1.4,No-1 肺炎链球菌中7株菌(18.99/5)对青霉素不敏感,其 中3株为高耐株,青霉素的MIC分别为2,4和32 mg/L;4株为中度敏感株,青霉素的MIC分别为 0.125rng/L(1株),0.75rng/L(1株)和1.0mg/L (2株).但上述7株对万古霉素和替考拉宁均呈敏 感,无耐药菌株,见表5. Table5.Resistanceratesofs,repc0c0ccus pneumoniaetoantimicrobialagents AntimicrobialPRSP(3).PISP(4)"PSSP(30) .ThefiguresofPRSPandPISPinthistablestandforthenum- berofstrains. 肺炎链球菌对利福平也非常敏感,青霉素敏感 肺炎球菌的耐药率为4.2.细菌对红霉素,克林 霉素,复方磺胺甲嗯唑耐药率高. (四)链球菌属对各种抗菌药物的敏感性各种 链球菌对替考拉宁和万古霉素均100敏感,对左 氧氟沙星,利福平,氯霉素亦甚敏感,耐药率<10; 对红霉素,克林霉素和复方磺胺甲嗯唑耐药率高;对 氨苄西林的耐药率也在0,3O.B群溶血性 链球菌对复方磺胺甲嗯唑,左氧氟沙星和利福平的 耐药率较A群和C群略高,见表6. 本次监测中对替考拉宁和万古霉素纸片法显示 耐药和中敏的菌株进一步采用微量稀释法,琼脂稀 释法和E试验法测定,结果显示无一株细菌对两者 耐药.培养基成分对替考拉宁和万古霉素抗菌活性 的影响结果显示含5脱纤维羊血MH平板测得的 上述两药的MIC值或抑菌圈直径均较MH平板所 获得的MIC值或抑菌圈直径升高或降低,见表7. Table6.ResistanceratesofStreptococcusspp.toantimicrobialagents GroupAGroupB AntimicrobialB—hemolyticp—hemolytic streptococci(9).streptococci(17) LJrouPL.LJrouPu p.hemoly【lCtihemolyt ,-, icp. hemolytic streptococci(1O)poo.))" streptococci(4) Teicoplanin00.00.00 Vancomycin00.00.00 Ampicillin011.830.01 Levofloxacin010.00.00 Erythromycin347.140.03 Chloramphenicol06.20.01 Clindamycin530.030.02 Tnmethoprim—sulfamethoxazole380.050.02 Rifampin011.00.01 Thefiguresinthistablestandforthenumberofstrains. Table7.TheminimalinhibitoryconcentrationofteicoplaninandvancomycinonGram-posit ivecocciby3differentmethods(rag/L) 讨论 文献报道?替考拉宁对金葡菌的抗菌活性与万 古霉素相似,对凝固酶阴性葡萄球菌的作用稍逊于 万古霉素,对链球菌和肠球菌替考拉宁较万古霉素 为强,除对VanA耐药菌株外,其对VanB,VanC等 菌株替考拉宁较万古霉素的抗菌活性稍强.本组 1914株革兰阳性球菌对包括替考拉宁和万古霉素 在内的2O种抗菌药物的药敏试验结果显示替考拉 宁和万古霉素抗菌活性相似,对MRSA,MRCNS, 中国抗感染化疗杂志2004年2月28日第4卷第1期 ChinJInfectChemother,Feb.2004,Vo1.4,No.15 青霉素耐药肺炎链球菌(PRSP)等细菌具有很强的 抗菌活性,未发现葡萄球菌,肠球菌,链球菌对两者 的耐药株.采用3种稀释法测定替考拉宁和万古霉 素对部分菌株的MIC,结果显示替考拉宁对葡萄球 菌的MIC.和MIC.和万古霉素基本相似;但对肠 球菌和链球菌替考拉宁的MIC.和MIC.较万古霉 素为低,前者仅为后者的1/4,1/8.这与文献报道 是一致的.因此对于MRSA,MRCNS,VanB, VanC以及PRSP等革兰阳性球菌的感染替考拉宁 亦可作为选用药物之一. 本次监测中有48株革兰阳性球菌(葡萄球菌 31株,肠球菌14株,溶血性链球菌3株)对替考拉 宁纸片法显示中介或耐药,耐药者为2株粪肠球菌; 对万古霉素纸片法显示中介或耐药者有34株(粪肠 球菌29株,屎肠球菌3株,溶血性链球菌2株),其 中耐药者为3株粪肠球菌;上述细菌中有68株对替 考拉宁和万古霉素均显示中介或耐药.对这76株 菌株采用稀释法进行确证试验,结果除1株溶血葡 萄球菌和1株华纳葡萄球菌E试验替考拉宁的 MIC为12mg/L判断为中介外,没有1株菌株对两 者耐药.纸片法与稀释法结果不一致的原因可能与 这两个品种在琼脂培养基中的扩散速度较慢有 关I1].尤其是替考拉宁,30g的替考拉宁纸片置于 MH培养基上6h,只有20,29的替考拉宁进 入培养基,而万古霉素也只能达到72,74.因 此遇到替考拉宁或万古霉素耐药或中介者,临床微 生物实验室必须按照NCCLS的操作规程I3]对耐药 和中介者进行最低抑菌浓度测定,以确证是否真正 耐药.本组资料中采用的3种方法均可采用.如无 条件进行,必须按照NCCLS规定送本地区的标准 参考实验室进行确证,避免产生错误结果. 文献报道游离药物的浓度与药物杀菌率的关系 替考拉宁和万古霉素与血清蛋白有较高 十分密切, 的蛋白结合率I2].前者的蛋白结合率为83.5,后 者为45.3,因此培养基中加入血清可显着影响两 者的杀菌能力.本组资料显示20株粪肠球菌在含 5脱纤维羊血MH培养基上进行对替考拉宁和万 古霉素敏感性试验与不加羊血的MH培养基所获 结果比较,发现E试验有近30菌株的替考拉宁 MIC值增加,为MH培养基所获MIC值的3倍或3 倍以上;纸片法显示替考拉宁对每株细菌的抑菌圈 直径较不含羊血MH培养基所获直径平均可缩小 6.4mm,约50的敏感菌株误判为中介,个别菌株 由敏感误判为耐药.万古霉素同样出现这种情况, 含羊血培养基的E试验的MIC值略有增加,纸片法 显示含羊血培养基的万古霉素抑菌圈直径较不含羊 血培养基所获的直径平均减少3.85mm,近90菌 株的结果判断可由敏感误判为中介,个别菌株可作 出万古霉素耐药的错误判断.因此,临床微生物实 验室切不可用5脱纤维羊血的MH培养基进行药 敏,否则会对一些蛋白结合率高的抗菌药物做出错 误的判断. 革兰阴性菌对本次同时监测的其他抗菌药物如 阿米卡星,环丙沙星,第一,二代头孢菌素等,细菌的 耐药率以及MRSA,MRCNS的发生率与往年报道 基本一致,没有较大的变化,惟有肠球菌对万古霉素 的耐药率与以往的报道有差异.以往报道粪肠球菌 和屎肠球菌对万古霉素的耐药率分别为6.9和 3.6E,本组资料显示无一株肠球菌对万古霉素耐 药,这一结果可能与本次监测时间短,菌株数少有 关,尚需通过继续监测积累资料加以确证. 上海地区细菌耐药性监测协作组参加单位及成员:上海 复旦大学附属华山医院抗生素研究所汪复,朱德妹,吴 浞,胡付品,张婴元;上海第二医科大学瑞金医院倪语 星,朱月秋;上海第二医科大学仁济医院应春妹,杨海慧; 复旦大学附属儿科医院王传清,薛建昌;复旦大学附属金 山医院吴丽桂,朱列君;上海交通大学儿童医院张泓, 李万华;上海交通大学第一人民医院丁星,柯群;上海 市第二人民医院沈燕雅,金文敏;上海交通大学附属第六 人民医院蒋燕群,汤瑾;第二军医大学长征医院周庭 银,陈险峰;解放军第455医院吕新华,朱爱英. 参考文献 1SpencerRC,OoeringR.Acriticalreviewofthein-vitroactivity ofteicoplanin[J].InternJAntimicrobAgents,1995,5:169—177 2DykhuizenRS,HarveyO,StephensonN,eta1.ProteinBinding andserumbactericidalactivitiesofvancomycinandteicoplanin [J].AntimicrobAgentsChemother,1995,39:1842—1847 3NationalCommitteeforClinicalLaboratoryStandards2002,Per— formancestandardsforantimicrobialsusceptibilitytesting[S~.12 thInternationalsupplement.NationalCommitteeforClinicalLa— boratoryStandards.Wayne,paMZ—AFMF-A5 4上海地区细菌耐药性监测协作组.上海地区细菌耐药性监测 [J].中国抗感染化疗杂志,2002,2:1-9 (收稿日期:2003—08—29)