内科护理常规

内科护理常规 一 急性上呼吸道感染护理常规 【护理评估】 1、体温的变化及呼吸形态。 2、有无并发症症状,如头痛、耳鸣、 脓涕等。 【护理措施】 1、保证室内适宜温、湿度和空气新鲜～每日通风2次～每次15,30分钟。 2、保证病人适当休息～病情较重者或年老者应卧床休息。 3、多饮水～饮水量视病人体温、出汗及气候情况而异～给予清淡易消化、含丰富维生素、高热量、高蛋白的饮食～避免刺激性食物。 4、做好高热护理～体温超过38.5?给予物理降温或按医嘱使用药物降温～观察降温后的效果～出汗多的病人要及时更换内衣～做好皮肤的清洁护理～观察血压、脉搏～防止虚脱。注意观察药物的不良反应。 5、做好口腔护理～进食后漱口或给予口腔护理～防止口腔粘膜的损伤或感染。 6、寒战时要注意保暖。 7、防止交叉感染:注意隔离病人～减少探视。 1 8、咽痛声嘶时用淡盐水漱口～头痛时遵医嘱给予解热镇痛剂。 【健康指导】 1、免诱发因素～避免受凉、过度疲劳～少去公共场所～防止交叉感染。 2、增强机体抵抗力:保证充足的营养～劳逸结合～加强体育活动。 3、戒烟。 4、坚持冷水洗脸～提高机体对寒冷的适应能力。 2 二 肺炎护理常规 【护理评估】 1、定时测量体温、脉搏、呼吸、血压～评估病人呼吸频率、节律、形态、深度～有无呼吸困难～有无皮肤色泽和意识状态改变。 2、精神症状～是否有神志模糊、昏睡和烦躁等。 3、痰液的色、质、量的变化。 4、药物的作用和副作用。 【护理措施】 1、病室空气新鲜～每日通风2次～每次15-30分钟～避免病人直接吹风～以免受凉～保持适宜的温湿度:室温18-20?～相对湿度为50-60为宜。 2、卧床休息病人取舒适的体位～指导有效的咳嗽技巧～协助排痰～或给予雾化吸入～应用祛痰剂～观察痰液的色、质、量。 3、气急发绀者应给予氧气吸入～以提高血氧饱和度～纠正组织缺氧～改善呼吸困难～并可湿化呼吸道。 4、给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的流质或半流质～鼓励病人多饮水～每日摄入量在3000毫升以上～高热暂不能进食者则需静脉补液～滴速不宜过快～以免引起肺水肿。 3 5、胸痛、咳嗽、咳痰可采取对症处理。 6、监测体温的变化。 【健康指导】 1、锻炼身体～增强机体抵抗力～保持日常的生活规律。 2、季节交换时避免着凉。 3、避免过度劳累～流感季节少去公共场所。 4、早期治疗上呼吸道感染。 5、戒烟、不过量饮酒。 4 三 支气管哮喘护理常规 【护理评估】 1、血压、体温、脉搏、呼吸、神志、紫绀和尿量等情况。 2、哮喘发作先兆症状如胸闷、鼻咽痒、咳嗽、打喷嚏等。 3、有无使用药物治疗～疗效及副作用。 4、有无诱因。 【护理措施】 1、心理护理～多安慰病人～了解病人所需所想～并及时解决～使其有信任和安全感。 2、环境;保持室内空气流通、温湿度适宜、评估诱发因素～室内禁止放臵花卉和毛毯以免诱发哮喘发作。 3、协助病人取舒适卧位或半卧位～或在床上放一小桌～以便让病人伏桌而坐～减轻体力消耗。 4、协助病人排痰～痰液粘稠时多饮水或雾化吸入。 5、呼吸困难者按医嘱给氧～冬季吸氧时应注意呼吸道的湿化～保暖等。 6、哮喘发作时有人陪在病人的身边～解释病情～消除紧张情绪～加强巡视。必要时遵医嘱给予镇静剂～注意禁用吗啡和大量的镇静剂～以免抑制呼吸。 5 7、给予营养丰富的易消化饮食～多吃水果和蔬菜～多饮水～24小时摄入量大于2000ml～并记录24小时出入量～禁食鱼虾牛奶、海鲜等易致过敏的食物。 【健康指导】 1、避免诱发因素:居室内禁放花、草、地毯、羽毛制品～远离过敏原,避免刺激性气体、烟雾、灰尘和油烟等,避免精神紧张和剧烈的运动。 2、禁食诱发哮喘的食物～如鱼、蛋、虾等。 3、自我监测病情:学会利用峰流速仪来检测。 4、注意保暖～避免受凉及上呼吸道感染。 5、戒烟～减少被动吸烟。 6、告知病人哮喘发作的先兆～如出现胸部发紧～呼吸不畅～喉部发痒～打喷嚏～咳嗽等症状～应及时告诉医务人员～及时采取预防措施。 7、心理社会指导:向病人及家属讲解长期防治哮喘的重要性～保持有规律的生活和乐观情绪～积极参加体育锻炼～控制哮喘的发作。 8、病情好转后可进行缓慢的躯干运动～练习游泳、打排球等。 6 四 自发性气胸护理常规 【护理评估】 1、胸痛、咳嗽、呼吸困难的程度。 2、观察病人的呼吸、脉搏、血压及面色变化。 3、胸腔闭式引流术后应评估窗口有无出血、漏气、皮下气肿及疼痛等情况。 【护理措施】 1、保持环境清洁、安静、舒适、温湿度适宜～给予高蛋白、高热量、高维生素、适量粗纤维的食物～保持大便通畅～必要时给予缓泻剂～避免用力排便。 2、绝对卧床休息～取半卧位或坐位～尽量减少过多的搬动和不必要的活动～尽量避免用力咳嗽～必要时遵医嘱给予止咳药～卧床休息期间每两小时翻身一次。 3、呼吸急促或紫绀时～应迅速给予氧气吸入～氧流量一般在3-4L/Min～必要时给予面罩吸氧。 4、胸痛剧烈病人～可遵医嘱给予相应的止痛剂。 5、心理护理～了解疼痛的性质、程度、部位～与病人共同寻求减轻疼痛的方法～必要时予镇静剂～减轻焦虑～促进有效通气。 6、根据病情准备胸腔穿刺术～备好胸腔闭式引流术的物品和药物～配合医生穿刺操作～胸腔闭式引流时按胸腔引流护理常规。 7 7、鼓励病人有效咳嗽～增加肺活量～恢复肺功能。 【健康指导】 1、饮食护理～多食高蛋白饮食～不挑食～不偏食～适当进粗纤维食物。 2、气胸痊愈后～1个月内避免剧烈活动～避免抬、举重物、剧咳、屏气～用力排便。 3、气胸复发处理:一旦出现突发胸痛、胸闷、气急～应及时就诊。 4、生活规律～戒烟酒～保持情绪稳定多休息。 8 五 支气管扩张症护理常规 【护理评估】 1、痰液的颜色、性质、气味和量。 2、感染和咯血。 3、窒息的先兆症状。 4、各种药物的作用和副作用。 【护理措施】 1、饮食宜高热量、高蛋白质、高维生素～以补充消耗。保持口腔清洁～要勤漱口～以减少感染并增强食欲。 2、急性感染期的病人要卧床休息～大咯血时要绝对卧床休息～缓解期可适当的进行户外活动。 3、根据病情～合理给氧。 4、清除痰液～保持呼吸道通畅～可先用超声雾化吸入或氧气驱动雾化吸入使痰液变稀～并辅以拍背～指导做有效的咳嗽～或遵医嘱给予祛痰药物。 5、体位引流: ,1,引流前向病人解释引流的目的和配合方法～引流的时间以饭前、睡前或晨起为宜。 ,2,依病变部位的不同而采取痰液易流出的体位。 ,3,引流时间可从每次5-10分钟到每次15-30分钟～嘱病人间断做深呼吸后用力咳痰～同时用手轻拍患部以提高引流的效果～引流结束后给予漱口～保持口腔清洁。 9 ,4,观察并记录排出的痰液的颜色、量、性质～痰液静臵数分钟后是否分层。 ,5, 注意:引流宜在空腹进行～在为痰液量较多的病人引流时～应注意将痰液咳出～以防发生痰液过多涌出而窒息,引流过程中注意观察～如病人出现咯血～发绀～头晕～出汗～疲劳等情况～应及时终止,如患有高血压、心力衰竭及高龄病人禁止体位引流。 ,6,咯血患者按咯血护理常规。 6、心理护理～给予精神安慰～消除焦虑心理。 【健康指导】 1、注意保暖～预防上呼吸道感染。戒烟～避免烟雾和灰尘刺激。 2、注意口腔清洁～勤漱口～多刷牙～定期更换牙刷。 3、加强营养～锻炼身体～增强抗病能力～积极治疗副鼻窦炎和扁桃体炎～预防支气管扩张。 4、掌握有效的咳嗽、胸部叩击及体位引流排痰方法～补充足够的营养和水分～稀释痰液～以利于排痰。 10 六 慢性阻塞性肺疾病护理常规 【护理评估】 1、生命体征、呼吸形态。 2、痰液的颜色、性质、粘稠度、气味和量的变化。 3、皮肤粘膜:紫绀、水肿情况。 4、监测动脉血气分析和水、电解质、酸碱平衡情况。 【护理措施】 1、保持室内适宜温、湿度和空气新鲜。 2、给予端坐位或半卧位～利于呼吸 3、给予持续低流量吸氧,氧流量1-2L/Min～时间不低于15小时/日,～并观察氧疗有效指标。 4、遵医嘱正确使用抗炎、止咳、平喘祛痰等药物～观察疗效和副作用。 5、做好心理护理和基础护理。 6、保证每日足够的热量、蛋白质～鼓励多饮水～避免食用产气的食物～少量多餐。 7、鼓励并指导病人正确的咳嗽～促进排痰～痰液较多不易咳出时～可采用雾化吸入～必要时吸痰。 【健康指导】 1、缓解期指导病人呼吸训练,缩唇、腹式呼吸,并指导病人进行有氧锻炼。 2、戒烟并减少被动吸烟。 11 3、引导病人以积极的心态对待疾病～保持最佳的心理 应对状态。 4、指导家庭氧疗。 5、预防感冒。 12 七 慢性肺源性心脏病护理常规 【护理评估】 1、生命体征、呼吸形态、尿量。、 2、痰液的颜色、性质、气味和量。 3、皮肤粘膜:,水肿部位和程度, 4、呼吸困难的程度、紫绀。 5、有无肺性脑病的发生～评估病人情、精神、神志的变化。 6、监测动脉血气分析和水、电解质、酸碱平衡情况 7、自理能力、活动耐力水平。 【护理措施】 1、保持环境安静、空气新鲜维持适当温湿度～有地进行护理治疗活动～以减少不必要的干扰。 2、注意休息～必要时绝对卧床休息～予半坐卧位～经常更换体位～ 3、给予持续低流量吸氧～必要时可通过面罩或呼吸机给氧～定时监测血气分析。 4、遵医嘱正确使用抗感染、强心利尿、祛痰平喘、营养支持等药物～观察疗效和副作用。 5、给予清淡易消化富含营养、高维生素饮食、少量多餐～保持大便通畅。 13 6、水肿的病人应限制水、盐摄入～抬高下肢～做好皮肤护理～避免长时间受压,准确记录24小时出入量～严密控制输液速度和输液量。 7、保持呼吸道通畅～促进排痰～做好翻身拍背～雾化～必要时吸痰。 8、保持口腔清洁～促进食欲～预防口腔并发症。 9、病人烦躁不安时要警惕呼吸衰竭、电解质紊乱等～切勿随意使用安眠、镇静剂以免诱发或加重肺性脑病。 10、指导病人有效咳嗽和使用呼吸技巧～以增加肺活量～恢复肺功能。 【健康指导】 1、适当的全身运动～注意劳逸结合～增强机体抵抗力～进行呼吸功能锻炼,缩唇腹式呼吸训练,。 2、戒烟酒。 3、指导家庭氧疗。 4、注意保暖～预防感冒～出现呼吸系统感染、神志变化～及时到医院就诊。 14 八 呼吸衰竭护理常规 【护理评估】 1.神志、生命体征、皮肤颜色等。 2.有无肺性脑病症状及休克。 3.尿量及粪便的颜色～有无上消化道出血。 4.动脉血气分析和各项化验指标的变化。 【护理措施】 1、保持环境温度适宜～50-60?。 2、卧床休息～取半卧位或坐位～病情缓解时可适当下床活动。 3、鼓励病人多进高蛋白～高维生素～营养丰富易消化的饮食～少量多餐～不能自食者给予鼻饲～做好口腔护理～必要时予静脉营养支持。 4、保持呼吸道通畅～鼓励病人咳嗽咳痰～更换体位和多饮水～危重病人每2小时翻身拍背一次～协助排痰～必要时吸痰。 5、合理用氧～根据病人病情～选择合适给氧方式～使氧分压迅速达到60-80mmHg、氧饱和度在90,以上。 6、病情危重、长期卧床者应做好生活护理～皮肤护理～记录好危重护理记录单～准确记录出入量～备好抢救药品及器械。 15 7、使用机械通气不能言语者～与患者交流时要有耐心～以免患者紧张和烦躁,同时监测呼吸机性能和病人血气分析指标。 8、用药护理:遵医嘱正确使用抗生素、呼吸兴奋剂等药物～并观察疗效及副作用～慎用镇静剂。 9、心理护理。 【健康指导】 1、坚持缩唇腹式呼吸以改善肺功能。 2、鼓励病人进行适当的体育锻炼～避免剧烈活动。 16 九 急性气管、支气管炎护理常规 【护理评估】 1、体温、呼吸、脉搏变化。 2、咳嗽、咳痰量及鼻塞、流涕、咽痛全身酸痛情况。 【护理措施】 1、卧床休息、限制活动。 2、给予清淡易消化的高蛋白、高热量饮食～多饮水～保持饮水量在1500ml以上。 3、正确采取痰标本～做痰培养及药敏试验。 0 4、观察体温的变化～体温超过38C给予物理降温～出汗后及时更换衣服～并注意保暖。 5、指导并鼓励病人有效的咳痰～痰粘稠者～遵医嘱雾化吸入～以吸出痰液。 6、遵医嘱给予抗生素、解热、镇咳、祛痰剂～并注意药物的疗效。 7、观察痰的颜色、量及其他症状～如鼻塞、流涕、咽痛等症状。 【健康指导】 1、保持环境整洁～舒适～减少环境的不良刺激～避免接触吸入性过敏原。 2、饮食以高热量、高蛋白饮食～不宜油腻、辛辣等刺激性食物。 17 3、增强体质～平时应加强耐寒性锻炼～如冷水洗脸等～生活要有规律～避免过度劳累～受寒等诱发因素。 3 4、在流感期间～室内用食醋5~10ml/m～加水稀释一倍～关闭门窗以温火加热熏蒸～每日1次。连用三次。凡应用抗生素者～注意观察有无迟缓过敏反应及副作用发生～发现异常及时就诊。口服氨茶碱应在饭后服用～以避免对胃粘膜的刺激。 18 第十节 高血压病人护理常规 一 概念 高血压是以体循环动脉压增高～可使收缩压或舒张压高于正常或两者均高。高血压诊断标准为:收缩压,140mmHg和,或,舒张压,90mmHg。可引起动脉、脑、心、肾等器官的病变。 二 临床特点 动脉血压增高～后期可伴有血管、心脏、脑和肾脏等脏器损害。 三 护理措施 ,一,常规护理 1. 心理护理 关心病人～了解病人思想、生活及工作情况～消除病人对疾病的恐惧心理和悲观情绪,协助病人寻找引起高血压的可能因素～以便积极采取防治措施。 2. 活动指导 根据高血压分期决定病人的活动量。但必须循序渐进、动静结合为原则。 第一期 不限制一般的体力活动～但必须避免重体力活动。 第二期 适当休息～避免剧烈的活动。 第三期 卧床休息。 3. 饮食 低盐～清淡～低胆固醇和低动物脂肪食物为主。 19 ,二,头痛、头晕护理 1. 保持环境安静～尽量减少探视。 2. 抬高床头～使病人体位舒适。 3. 遵医嘱给予适当的降压药和镇静剂。 4. 用药期间应指导病人起床不宜太快～动作不宜太猛～防止头晕加重。 5. 做各种操作时动作要轻巧～以免加重病人头痛。 ,三,病情观察 1. 观察血压、心率、呼吸的变化～定期测体重～并认真记录。 2. 严密观察头痛、头晕等情况～是否有呕吐～抽搐～昏迷等神经症状出现～如有异常及时通知医生。 四 【健康教育】 ,一,环境 环境宜安静舒适～光线柔和～避免噪声刺激～室温不宜太低。 ,二,饮食指导 1. 饮食以低盐、低胆固醇为原则～少食含胆固醇高的食物～如动物的内脏、蛋黄等。 2. 肥胖者应降低每日热量的摄入以减轻体重。 3. 多食含钾食物～如蔬菜和水果～防止便秘～戒烟酒～控制体重等。 ,三,日常活动 20 1. 避免长期过度的紧张工作和劳累～保证充足睡眠 2. 根据血压情况合理安排休息和活动～制定一个有计划的适度运动量～如每天早晨散步、打太极拳等～使身心得到良好休息。 ,四,心理指导 保持平静的心境～避免情绪激动及过度紧张～焦虑。遇事沉着冷静～当有较大精神压力时应设法缓解～如向朋友、亲人倾吐等～以维持稳定的血压。 ,五,医疗护理措施的配合 1. 指导病人坚持服药治疗～建立长期治疗的思想准备～不可根据自己的感觉随意增减或停服降压药～只有坚持治疗才能控制血压～减少并发症。 2. 提醒病人注意药物的不良反应～学会自我观察及护理。 21 第十一节 心绞痛病人护理常规 一 概念 心绞痛是冠状动脉供血不足～心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。 二 临床特点 阵发性胸骨后压榨性疼痛～可放射至心前区与左上肢～持续数分钟～经休息或含服硝酸甘油制剂后可缓解 三 护理措施 ,一,常规护理。 1. 心理护理 指导病人保持情绪稳定～避免精神紧张～过分悲伤或高兴。 2. 饮食 应给低热量、低胆固醇饮食～进食不宜过饱。 3. 戒烟酒。 4. 活动 运动量以不引起心绞痛为准～必要时可事先含服消心痛类药物。 ,二,疼痛的护理 1. 心绞痛发作时～立即协助病人卧床休息。 2. 持续低流量吸氧～2一4L,分。 3. 指导病人舌下含服硝酸甘油～观察用药效果( 22 4. 心绞痛发作频繁和病情严重时～遵医嘱肌注度冷丁50一100 毫克或静脉点滴硝酸甘油。 ,三,病情观察 密切观察病情变化～注意病人面色～有无大汗或恶心呕吐(严重而频发心绞痛者～尤其注意心率、心律、血压、心电图变化～避免发展为心肌梗死。 三 【健康教育】 ,一,环境舒适、温度适宜 保持舒适、安静的休息环境避免寒冷刺激～注意保暖～保证足够睡眠。 ,二,合理选择食谱 应少量多餐～避免暴饮暴食～限制高脂食物～肥胖病人应控制热量～多食粗纤维食物以保持大便通畅～禁食辛辣刺激性食物。 ,三,合理安排日常活动 避免过度劳累(节制生活中不适当活动～如登楼、快步或逆风行走,各种活动以无疲劳感、胸部不适及气急为限度～但也不要过分限制活动使体重增加～加重心脏负荷。 ,四,心理护理 说明情绪对疾病的影响～当情感压抑时应自我疏泄或向亲人倾诉,逐渐改变个性～克服不良情绪～使心情放松。 ,五,医疗护理措施的配合 坚持服用预防心绞痛的药物～随身携带保存在深色密封玻璃瓶内的硝酸甘油类药物～并注意过期更换～以备急用～定期门诊随访。 23 第十二节 心功能不全护理常规 一 概念 心功能不全是指在静脉回流正常的情况下～由于原发的心脏损害引起心排血量减少～不能满足组织代谢需要的一种综合征。 二 临床特点 ,1,左心衰竭:主要表现为肺循环淤血和心排出量降低的综合征。常见的症状为疲劳、呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸～可有急性肺水肿症状如喘息性困难～患者感到发冷、皮肤苍白、焦虑、大汗淋漓等。 ,2,右心衰竭:主要表现为体循过度充盈～压力增高～各脏器淤血、水肿及由此产生的体循环淤血为主的综合征。可有疲劳、右上腹痛,肝脏淤血所致,、畏食、腹胀～肾脏淤血可引起尿量减少、夜尿增多等。 ,3,全心衰竭:左、右心衰竭表现的综合征。 三、护理措施 ,一,减轻心脏负荷 1.休息、限制体力活动～保证充足的睡眠。根据心功能情况决定休息原则。轻度心衰者,心功能二级,可适当活动～ 24 增加休息,中度心衰者,心功能三级,应限制活动～增加卧床休息,重度心衰者,心功能四级,应绝对休息～待病情好转后～活动量可逐渐增加以不出现心力衰竭症状为限～对需要长期卧床的病人定时帮助其进行被动的下肢运动。 2.饮食 低钠、低盐、低热量易消化饮食为宜～应少量多餐～避免过饱。控制钠盐的摄人～一般限制在每日5g以下～切忌盐腌制品。中度心衰的病人～每日盐的摄人量应为3g ,重度者控制在1g以内。 3.保持大便通畅注意病人大便情况～有便秘者饮食中需增加粗纤维食物～必要时给缓泻剂或开塞露。 ,二,缓解呼吸困难 1.注意室内空气的流通～病人的衣服应宽松～以减少病人的憋闷感。 2.给予舒适的体位～采取半卧或坐位。 3.吸氧一般为低流量吸氧～流量为 2,分～肺源性心脏病为 1 一 2,分。 ,三,控制体液量 1.精确记录液体出人量～维持液体平衡。 2.严格控制钠和水的摄入。 ,四,应用洋地黄类药物的护理 1.给药前应先数心率～若心率低于 60 次,分～则禁止给药。 25 2.注意询问病人有无恶心、呕吐、乏力、黄绿视或当病人心电图出现各种心律失常表现时～应及时通知医生。 3.嘱病人服用地高辛时～若上一次药漏服～再次服药时不要补服～以免剂量增加而致中毒( 4.当病人发生洋地黄中毒时～应立即停用所有洋地黄类制剂及排钾利尿剂～遵医嘱给予纠正心律失常的药物。 ,五,病情观察 1.注意观察紫绀情况～呼吸困难的程度以及肺内啰音的变化。 2.观察肾灌注减少的指征～测量并记录尿量。如果尿量少于30ml/小时通知医生。 3.遵医嘱监测血气分析结果和血氧饱和度。 四、【健康教育】 ,一,环境 安静、舒适、整齐、空气新鲜、室内暖和～预防呼吸道感染。 ,二,饮食 清淡易消化～含适量纤维素饮食,限制钠盐～每餐不宜过饱,适当限制水分～一般病人 1.5，2L,日,戒烟酒等刺激物。 ,三,日常活动 根据心功能情况适度安排活动～尽量做轻工作～如看书、打字、扫地等～以不出现心悸、气短为原则。夜间睡眠须充足～白天保证午睡～避免过度兴奋及紧张应激的场合。 26 ,四,心理卫生向患者说明情绪与健康的关系～保持情绪稳定极为重要～应避免焦虑、抑郁、紧张及过度兴奋～以免诱发心衰。 ,五,医疗护理措施的配合 指导病人和家属识别常用的药物及使用剂量和方法。让病人知道常用药物的作用和副作用～特别是毒性反应情况～有异常情况速来医院诊治～不得自行调整药物剂量。 27 第十三节 心源性休克护理常规 1.执行心血管系统疾病一般护理常规。 2.将头与腿分别抬高30?，40?～以防膈肌及腹腔脏器上移～影响心肺功能～病人也较舒适。 3.给予精神安慰～必要时给予镇静剂。 4.高流量吸氧4，/min。 5.保持静脉通道通畅～便于治疗抢救。 6.密切观察神志、面色、皮肤、呼吸、血压、心率、尿量及中心静脉压变化～做好记录。有条件者可臵于监护室观察。 7.注意保暖～避免受凉～禁用热水袋保温～宜加盖被子。做好口腔和皮肤护理～预防褥疮和肺部并发症发生。 8.根据医嘱给血管活性药～如间烃胺、多巴胺等提升血压。收缩压恒定维持在12，13.3kPa或稍高。根据血压随时调整滴速和浓度～滴速不宜超过每分钟30滴～以防加重心力衰竭或引起肺水肿。 9、熟悉各种抢救药品和器械的使用方法与注意事项～及时有效地进行抢救。 28 第十四节 心律失常病人护理常规 一、概念 心脏在正常情况下以一定范围的频率产生的有规则的搏动～心搏冲动起源于窦房结～而以一定的程序经由结间束、房间束～左、右束支和蒲肯野纤维网～将冲动传布于心房和心室。当心脏内冲动的发生与传导不正常～使其速率和节律上发生异常称为心律失常。 二、临床特点 心悸、气短、胸闷、乏力、头晕、心绞痛发作、呼吸困难,诱发心衰,～甚至出现发作性晕厥或阿斯综合征等。最严重是发生猝死。 体征:脉搏过快、过慢或不整～血压下降,心动过速、过缓～心律整齐,室速、室上速,或不齐,早搏、房颤等,。 三、护理措施 ,一,常规护理 1.心律失常早期应酌情休息～严重的心律失常应绝对卧床休息。 2.向病人详细讲解监护对心律失常诊断和治疗的指导意义～消除病人的陌生感和恐惧感。 3.建立静脉通路～以方便用药。 4.鼻导管吸氧～2，3?分。 ,二,专科护理 29 1.测量脉搏时对于各种心律失常病人～时间要在一分钟以上。 2.使用抗心律失常药物过程中～要密切观察用药反应～防止毒副作用的发生。 3.备好各种抢救药品及器械如除颤器、起搏器等。 ,三,病情观察 1.连续24小时心电监护～密切观察心律失常的发生和演变过程。尽早发现严重的心律失常～及时通知医生处理。 2.观察病人有无电解质紊乱的表现～如嗜睡、反应迟钝、抽搐及心电图变化～一旦发现～应立即采血标本送检～对症处理。 四、【健康教育】 ,一,饮食 养成良好的饮食习惯。选择低脂、易消化、清淡、高营养饮食。少量多餐、不饮浓茶及咖啡～保持大便通畅。 ,二,日常生活 无器质性心脏病者应积极参加体育锻炼～调整植物神经功能～器质性心脏病者可根据心功能情况适当活动～注意劳逸结合。 ,三,心理卫生 帮助病人稳定情绪～避免精神过度兴奋或抑郁～以免诱发或加重心律失常发生。 30 ,四,医疗护理措施的配合 认识服药的重要性～按医嘱服用药物～不可自行减量或撤换药物～如有不良反应及时就医。定期随访～复查心电图。 31 第十五节 病毒性心肌炎护理常规 一、概念 病毒性心肌炎是指由嗜心性病毒感染引起的～以心肌特异性间质性炎症为主要病变的心肌炎。 二、临床特点 先有发热、乏力、呕吐、腹泻等病毒感染的症状。心脏受累的表现:心悸、胸闷、呼吸困难、心前区隐痛等表现～重者可出现阿斯综合征、猝死。体征:低热、与发热程度不成比例的心动过速、心律失常、充血性心力衰竭、心源性休克的体征等。 三、护理措施 ,一,保持病室安静～让病人充分休息。 ,二,安慰病人～消除其紧张情绪。 ,三,加强营养～经予高蛋白、高维生素、易消化的低盐饮 食～少量多餐～避免刺激性饮食。 ,四,呼吸困难者给予氧气吸入。 ,五,密切观察体温、心率、心律、血压的变化～做好详细 记录。发现心率突然变慢、血压偏低、严重心律失常～ 应及时报告医生。 四、【健康教育】 ,一,环境 保持清洁舒适环境～温湿度适宜～预防感冒～避免交叉感染。 32 ,二,饮食指导 1.坚持合理饮食 根据病情采用优质高蛋白、高维生素、高热量饮食、盐酌情而定～限制各种刺激性食物。 2.少尿时应限制含钾食物 ,三,日常活动 1.指导病人生活要有规律、保持精神愉快、避免劳累、受凉、感冒。 2.有明显高血压、水肿或短期内心功能减退应休息。 ,四,、心理卫生 患者注意劳逸结合～选择适当的健康活动。 ,五,医疗护理的配合 指导病人遵医嘱按时服药～尤其是抗心律失常药～必须按时、按疗程服用～以确保疗效～不可擅自停用或改用其它药物。定期随访～病情变化时及时就医。 33 第十六节 肾盂肾炎护理 肾盂肾炎主要是由于细菌侵袭肾盂和肾实质引起的炎症病变。 【临床表现】 1.急性肾盂肾炎 全身出现寒战、高热～体温38-39?～也可高达40?～疲乏无力、头痛、食欲减退、腰部酸痛等。泌尿系统有尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激征～偶有血尿～大部分病例有肾区疼痛或叩击痛～尿检有红细胞、白细胞、蛋白、细菌等。 2.慢性肾盂肾炎 常有乏力、低热、厌食及腰酸腰痛等症状～伴有尿频、尿急、尿痛等下尿路刺激症状。 【护理要点】 1.急性肾盂肾炎 ,1,密切观察病情～监测生命体征～特别注意体温、血压、血尿、膀胱刺激症状及全身情况的变化。 ,2,卧床休息～一般7-10d～症状减轻后可起床活动。 ,3,给予易消化食物～多饮水、多排尿～每天应保持尿量在1500ml以上～达到长期冲洗尿道作用。 ,4,治疗护理:?尿路刺激症状明显者～按医嘱给予普鲁本辛、阿托品、654-2等抗胆碱能药物或碱性药物治疗。 34 ?高热、头痛及腰痛者按医嘱适当选用退热镇痛剂。?按医嘱正确、合理地选用抗生素～可参照药物敏感试验联合、交替使用。一般抗菌药物需要至症状消失、实验室检查正常、尿培养阴性～再给药1-2周～中疗程不小于4周。 ,5,做好健康指导～消除体内病灶～去除诱因～妇女应做好月经期、妊娠期、产期卫生～防止逆行感染。治疗应及时、彻底～以防止复发和再感染。 2.慢性肾盂肾炎 慢性肾盂肾炎急性发作期护理与急性肾盂肾炎相同～再急性发作控制后～应积极寻找易感因素～并加以治疗～同时可根据药物敏感实验选用抗生素～间歇轮换及时给药～每疗程约2周～总疗程2-6个月～以减少复发 。 35 十七 糖尿病 【概念】糖尿病(DM)是一种常见的代谢内分泌疾病～分为原发性和继发性疾病两类～前者占绝大数～有遗传倾向～是由于体内胰岛素相对或绝对分泌不足以及不同程度的胰岛抵抗引起的糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱的综合征～其特征为持续高血糖～表现为三多一少,多饮、多食、多尿、体重减少,、疲乏无力等症状群～久病者常伴发心脑血管、肾、眼及神经等病变。 护理评估: 1.健康评估:生活方式、饮食习惯、饮食量、有无家族史 2.临床症状观察与评估:三多一少,多饮、多食、多尿、体重减少, 3.心理-社会状况:病人缺乏自信心 4.实验室及其它检查:监测血糖 一般护理 1.生活有规律～身体情况许可～可进行适当的运动～循序渐进并长期坚持～运动方式可结合病人的爱好～老年人以散步为宜～不应超过心肺及关节的耐受能力～否则会导致并发症。 36 2.让病人明确饮食控制的重要性。计算标准体重～控制总热量。严格定时定量进餐～饮食搭配均匀～分配一般为1,5.2,5.2,5或1,3.l,3.l,3. 3.注射胰岛素病人的护理: ,1,胰岛素需臵于0,5?冰箱存放。 ,2,抽吸胰岛素剂量必须准确～抽吸时摇匀并避免剧烈振荡。 ,3,观察和预防胰岛素不良反应～如低血糖反应、胰岛素过敏及注射部位皮下脂肪萎缩或增生。 ,4,两种胰岛素合用时～先抽吸短效胰岛素～后抽吸中效及长效胰岛素。 4.按时测体重～必要时记录出人量。 5.每日起居应有规律～养成早睡早起的好习惯。 6.病人易产生焦虑～应鼓励病人～坚持控制血糖～可避免或延缓并发症的发生～并给予精神上的支持。 症状护理 1.感染的护理:指导病人注意个人卫生～保持全身和局部清洁～加强口腔、皮肤和阴部的清洁～做到勤换内衣。 2.肢体麻木、疼痛的护理:注意保护足部～鞋袜不宜过紧～保持趾间干燥、清洁。经常检查有无外伤、鸡眼、水泡、 37 趾甲异常等～并及时处理。剪趾甲时注意剪平～不要修剪过短。应禁烟～进行适当的体育锻炼。 3.眼部病变的护理:出现视物模糊～应减少活动～保持大便通畅～以免用力排便。视力下降时～加强日常生活的协助和安全护理。 【健康指导】 1.饮食护理: ,1,定时定量进餐～避免进食时间延迟或提早～避免吃糖。 ,2,避免吃浓缩的碳水化合物～避免饮用酒精饮料～避免食用高胆固醇、高脂肪食物。 2.胰岛素使用法: ,1,指导所使用胰岛素的作用时间及注意事项。 ,2,指导低血糖反应的紧急处理～食用糖水、高糖等。 3.指导病人掌握正确的尿糖及血糖检查方法。 4.适当的休息～睡眠时间以能够恢复精神为原则。 5.运动可减少身体对胰岛素的需要量～依病人喜好和能力～共同计划规律运动～鼓励肥胖病人多运动。 6.保持情绪稳定～生活规律。 7.按医嘱服用降糖药～定期复查。指导病人如出现神志恍惚、恶心、呕吐、食欲不振、极度口渴等需要立即就医。 38 十八、糖尿病酮症酸中毒的护理常规 护理评估: 1.健康评估:生活方式、饮食习惯、饮食量、有无糖尿病 2.诱发因素:有无感染、胰岛素中断或不适当增减、创伤、手术、分娩等 3.心理-社会状况:病人及家属对疾病的认识 4.评估生命体征、面色、呼吸是否烂苹果气味 5.实验室及其它检查:监测血糖、血酮 护理措施 1绝对卧床休息～设专人护理～保持安静、舒适的环境。注重保暖～遇有寒战者～可加棉被～不用热水器避免烫伤。 2具体记录24小时出入水量、胰岛素用量。 3静脉、皮下注射胰岛素时注重剂量准确无误～并做好记录。 4具体记录生命体征,体温、脉搏、呼吸、血压,及瞳孔的变化。 5保持清洁～重病人加强口腔护理。 6保持皮肤清洁～按时翻身扣背～预防褥疮的发生。 7注重离子紊乱～观察心律及尿量的变化。在治疗3，4小时后由于补液利尿排钾～可出现低钾血症～严重时可出现心律失常～应注重补钾。 39 8纠正脱水～由于多尿、呕吐、厌食、入量少～酸性代谢产物增加～渗透压增高～常引起脱水～因此迅速纠正脱水～以补充水容量～改善四周循环与肾功能。初滴时速度可较快～以后观察血压、每小时尿量及肢体末梢循环而决定部液的量和滴速～非凡时心功能不全、心律失常、老年有冠状动脉硬化心脏病者～尤其注重补液滴速～以防心力衰竭、肺水肿。 9昏迷状态清醒后～给予流质食物。酮症纠正后给予糖尿病饮食。 10每1，2小时测血糖、血酮、尿酮～按时复查电解质及二氧化碳结合力。 40 十九、痛 风病人护理常规 概念:是一组长期嘌呤代谢紊乱、血尿酸增高的异质性疾病。 【疾病相关知识】 1.诱因:与肥胖、原发性高血压、血脂异常、糖尿病、胰岛素抵抗关系密切～也可由肾病、血液病、药物及高嘌呤食物等多种原因引起。 2.临床特点为:高尿酸血症、尿酸盐结晶、沉积及由此所致的特征性关节炎、痛风石、严重者关节畸形及功能障碍。 【护理措施】 1.注意休息～避免劳累。 2.若手、腕部或肘关节受到侵犯时以夹板固定、制动～可减轻疼痛～也可在受累关节给于25%冰湿敷硫酸镁～消除关节的肿胀和疼痛。 3.注意患部皮肤的保护。 【饮食指导】 1.避免进食高嘌呤的食物～如动物内脏、鱼虾类、蛤蟹等海味、肉类、菠菜、蘑菇、黄豆、扁豆、豌豆、浓茶等。 2.不食用太浓或刺激性调味品～戒酒～指导病人进食减性食物～如牛奶、鸡蛋、马铃薯、各类蔬菜、柑橘类水果使尿的PH值?7～减少尿酸盐结晶的沉积。 3.痛风病人中肥胖者～热量不应过高～应限制在5020-6276KJ/d。 41 【用药指导】 1.告知患者如何服药及用药注意事项和不良反应 2.遵医嘱正确用药～观察药物疗效及时处理不良反应。 3.使用别嘌呤除有皮疹、发热、胃肠道反应外、还有肝功能损害、骨髓抑制等在肾功能不全者～宜减半量应用 【心理指导】 1.消除害怕疼痛心理 2.告知患者及家属疾病相关知识～缓解心理压力 3.告知家人理解患者并多与之沟通～以排除不良情绪 【健康指导】 1.指导病人保持心情愉快～避免情绪紧张～生活要有规律～肥胖者应减轻体重。 2.指导病人严格控制饮食～避免进食高嘌呤的食物～勿饮酒～每天至少饮2000ML水～有助于尿酸由尿液排除。 3.鼓励患者定期且适当运动～并指导患者保护关节的技巧:运动后疼痛超过1-2小时～应暂时停止此项运动,使用大块肌肉～如能肩部负重的不用手提,交替完成轻重不同的工作～不要长时间持续进行重的工作,经常改变姿势～保持受累关节舒适～若局部有肿胀和湿热～尽可能避免其活动。 4.指导病人自我检查～如平时用手触摸耳廓及手足关节处是否产生痛风石。 5.嘱病人定期复查血尿酸～门诊随诊。 42 二十、 代谢综合征患者的护理 代谢综合征是指腹部肥胖、糖调节受损或2型糖尿病、高血压和血脂紊乱、胰岛素抵抗、高尿酸血症、微量白蛋白尿等以引起多种物质(糖、蛋白质、脂肪)代谢异常为基础的病理生理改变～促发动脉粥样硬化等多种太危险因素的聚集～最终导致各种心脑血管病症的发生和发展的临床综合征。 护理措施: (一) 饮食护理 控制总热量～减低脂肪摄 入～使体重控制在合适范围。 (1)控制总热量:对于25?25BMI?30?/?者～给予每日1200kcal(5201KJ)的低热量饮食。 (2)低脂饮食～同时限制饱各脂肪酸的摄入。 (3) 保证饮食营养均衡～做到粗细搭配、荤素搭配。多食蔬菜和水果～选择全谷物、高纤维的食物。 (4)高血压者控制盐的摄入。 (二) 病情观察 (1)注意严密监测患者的脉搏、心率、血压等生命体征～及血糖、血脂、体重、体型的变化。 (2)嘱咐患者坚持按时按量服药～观察疗效和不良反应。 (3)观察患者饮食、睡眠、排便及活动状况～及时给予 43 干预和协助。 (4) 定期进行心电图凝血系列、血黏度、血管B超的检查～及时发现异常～去除潜在/存在的各种危险因素。 (三) 心理护理 鼓励保持愉快的心态～培养健康向上的人生观～以积极的心态面对疾病。 ,四,健康指导 1.向患者讲解代谢综合征的危害 2.预防代谢综合征 生活规律化～勿过度劳累～劳逸结合～不开夜车。不抽烟、不酗酒。 粗细粮搭配～荤素食搭配～主副食搭配平衡即酸性、碱性饮食平衡～营养平衡～热量平衡。 3.合理饮食: (1)限制总热量 (2)多食蔬菜和水果～选择全谷物、高纤维的食物。 (3)合理分配营养、多运动 4.用药指导 ,1,指导患者遵医嘱服药～不可随意停药或减量～尤其是降压、降糖、降脂药。 ,2,教会患者认识所服用药物的名称、剂量、用法及不良反庆～如双胍类药物可引起胃肠道反应～使用噻唑烷二酮类药物部分患者可能出现体重增加、水肿甚至心功能不全 44 等～用药期间需严密观察。 ,3,定期复查相关指标～及时、准确提相关依据～遵医嘱调整用药。 5.观察与随访 指导患者定期监测体重、腰围、腹围、血糖、血压、血脂、血黏度、血尿酸、凝血系列、心电图等～如出现心电图异常、高凝状态、心慌、气促、头晕、血压急剧增高等不适时及时应医。外出时随身携带健康卡片～以防意外发生。 45 二十一 急性胃炎护理 【概念】 急性胃炎是指胃粘膜的急性炎症～主要病理改变为胃粘膜充血、水肿、糜烂和出血。 【评估要点】 1.病情评估: ,1,生命体征 ,2,上腹不适与腹痛的部位、性质、程度。 ,3,恶心与呕吐症状～有无呕血和黑便。 ,4,水、电解质失衡症状。 2.心理状况。 3.自理能力。 【护理措施】 1.按消化内科病人一般护理常规护理。 2.按上述评估中所列各项观察病情。 3.卧床休息～给予生活上的帮助。 4.按医嘱给予饮食。症状轻者可进无渣、温热半流质饮食～多饮水. 5.少量出血者给予牛奶、米汤等流质。剧烈呕吐和急性大出血者应暂停饮食。 6.遵医嘱使用解痉剂～有呕吐剧烈或明显失水者给予静脉补液以纠正水与电解质紊乱～大出血者按消化道出血原则 46 处理并按上消化道大量出血病人护理要点执行。 7.做好心理疏导。对出血病人应帮助其消除紧张和恐惧心理～保持情绪稳定～以利减轻症状。 【健康教育】 1.指导患者避免使用对胃黏膜有刺激性的药物～必须使用时应同时服用制酸剂。 2.进食要有规律～避免过冷、过热、辛辣刺激性食物及浓茶、咖啡等饮料、戒除烟酒。 47 二十二 胃和十二指肠溃疡护理常规 【概念】 消化性溃疡主要指发生与胃和十二指肠粘膜慢性溃疡～即胃溃疡和十二直肠溃疡。 【评估要点】 1.病情评估: ,1,生命体征。 ,2,腹痛部位、性质、时间以及饮食的关系。 ,3,有无呕吐和,或,黑便。 2.心理状况。 3.自理能力。 【护理措施】 1.按内科病人一般护理常规护理。 2.按上述评估中所列各项观察病情。 3.溃疡有活动、粪便隐血试验阳性者～应卧床休息。做好基础护理。 4.出现呕血和,或,柏油样便时～是大量出血的表现～应及时协助医生处理,并按上消化道大量出血病人护理要点执行. 5.病人突然发生上腹剧痛～继而出现腹膜炎的症状和体征～是急性穿孔的表现～应立即向医生报告～给予处理～并严密观察生命体征变化。 48 6.需行手术者～转上级医院治疗。 7.按医嘱给予饮食。症状严重者暂给流质饮食～症状好转后可进食易消化、富含蛋白质和维生素的半流质或软食～避免辛辣、过冷、过热粗糙食物。定时进餐～少量多餐。 8.按医嘱服用制酸、解痉及胃粘膜保护剂等药物。 9、做好心理护理～消除情绪紧张、焦虑和急躁～保持乐观的心理状态。 【健康教育】 1.向病人及家属讲解引起和加重溃疡病的相关因素 2.指导病人保持乐观的情绪、规律的生活～避免过度紧张与劳累。 3.指导病人建立合理的饮食习惯与结构～避免摄入刺激性食物。 4.慎用或不用致溃疡药物～如阿司匹林、咖啡因、泼尼松等。 5.按医嘱正确服药～学会观察疗效及不良反应～不随便停药～以减少复发。 6.嘱病人定期复诊～若出现上腹疼痛加剧、节律发生变化、或者呕血、黑便时～应立即就医。 49 二十三 急性胰腺炎护理 【概念】 急性胰腺炎是指胰腺分泌的消化酶引起胰腺组织自身消化的化学性炎症。 【评估要点】 ,1,生命体征 ,2,腹痛部位、性质及程度。 ,3,恶心、呕吐、腹胀情况。 ,4,有无水电解质及酸碱平衡紊乱、休克等症状。 ,5,心理状况。 ,6,自理能力。 【护理措施】 1.按内科病人一般护理常规护理。 2.按上述评估中所列各项观察病情。 3.卧床休息～保证睡眠～协助病人选择舒适卧位。做好基础护理。 4.对高热者～按高热病人护理执行。 5.按医嘱禁食～行胃肠减压～保持管道通畅～注意观察引流液的颜色与性状～记录引流量。 6.按医嘱建立静脉通道用药～补充液体与电解质～给予减少胰腺分泌的药物和抗感染等治疗。 7.剧烈疼痛时～按医嘱给予解痉、镇痛剂缓解。 50 8.对急性出血坏死型胰腺炎伴休克者立即转上级医院治疗。 9、做好心理护理～帮助病人克服急躁情绪～保持稳定的心态～积极配合治疗。 【健康教育】 1.向病人及家属介绍本病的主要诱发因素和疾病的过程。 2.教育病人积极治疗胆道疾病～注意防治胆道蛔虫病。 3.指导病人及家属掌握饮食卫生知识～饮食规律～避免暴饮暴食。腹痛缓解后～应从低脂、低糖饮食开始逐渐恢复正常饮食～避免刺激强、产气多、高脂肪和高蛋白食物～戒除烟酒～防止复发。 51 二十四 发热病人护理常规 1.绝对卧床休息～减少活动。 2.疑为传染病者～应先行隔离～以防交叉感染。 3.饮食护理:给予高热量、高维生素、可消化流质或半流质饮食,发热时鼓励病人每日饮水3000ml以上,对不能进食者按医嘱静脉补液～纠正水电解质紊乱。 4.测体温、脉搏、呼吸:每4小时测量一次～待体温恢复正常3日后可改为每日测量1次～必要时测血压。 oo 5.体温达38C以上时行头部冷敷～体温达39.5C以上时给予物理降温。行温水或酒精擦浴～降温后30分钟测量体温并记录于体温单上,物理降温无效时采用药物降温。 6.体温骤退者～注意保暖～防出汗过多而导致虚脱。 7.口腔护理:对不能进食或昏迷病人行口腔护理～每日3次。 8.皮肤护理:对出汗较多的病人应勤换内衣裤及被服～加强皮肤护理～防压疮发生。以防咬伤舌和颊部。对抽搐肢体切勿用暴力按压～以免骨折、脱臼等。 52 二十五、压疮的护理 1.压疮的发生是多省因素引起的复杂病理过程。包括外在因素和内在因素。 2.外在困素 包括垂直压力、摩擦力和剪切力的潮湿环境等。 【压疮的预防】 1.定时除压:适时的体位变换是最基本、最简单而有效的解除压力的方法。每隔1-2H给病人翻身一次～病人侧卧时～使人体与床成30?～以减轻局部所承受的压,并用枕头支撑避免髋部受压。可实行床边翻身卡～标明病人卧位及翻身时间、皮肤的完整性～记录每次翻身的时间和安排～实行压疮报告。病情危重暂不宜翻身者～应每1-2小时用约10cm厚的软枕垫于其肩胛、腰骶、足跟部～增加局部的通透性～减轻受压部的压力～使软组织交替承压。 2.注意保护病人的骨隆突及支撑区:使用定位器材如软枕、棉垫等将压疮容易发生的位臵和支撑区隔～身体空隙加软枕支托,使用减压工具。不宜适用圈状垫。 3.避免对局部发红皮肤进行按摩:软组织连续仰卧1h受压部位变红～更换后一般可以在30-40min内退色～不会使软组织受损～所以无需按摩。 4.避免出现剪切力:当床头抬高30?时就会发生剪切力和骶尾部受压～因此～临床指导病人半卧位时床头抬高不应 53 超过30?～并注意不超过30min。 5减轻皮肤摩擦:保持床单清洁、平整、无渣屑～减少其对局部的摩擦～条件允许使用保护膜(如透明薄膜)可减少皮肤摩擦力。 6.皮肤护理:恰当的皮肤护理是预防皮肤破损的关键。 ,1,皮肤监测:护士要密切注意观察皮肤的情况～特别是容易发生压疮的部位,同时指导患者或家属如何观察皮肤的情况。 ,2,皮肤清洁后予润肤霜或润肤膏外涂～不要用吸收性粉末来改善病人皮肤湿度～因为粉末聚集在皮肤皱褶～可引起额外的皮肤损伤。尽量减少皮肤暴露在失禁、出汗及伤口引起的潮湿环境中。 ,3,避免皮肤过度干燥:如低湿度(小于40%)和寒冷～可能导致皮肤干燥～脆性增加～易受压力所伤。所以注意房间的温度和湿度～以减少环境因素的影响。 1.提供足够营养工:加强饮食补充尤其丰富的蛋白质摄入可明显减少发生压疮～而某些矿物质、维生素在构成新组织对损伤的愈合中十分重要。 54 二十六、 尿管护理内容 安臵 严格无菌操作 通畅 ?定时挤捏管道～使之保持通畅。 ?勿折叠、扭曲、压管理 固定 ?每班检查尿管安臵的长度 ?告知患者尿管重要性～切勿自行拔出 ?若尿管不慎脱出～切勿自行安臵～应立即通知医护人员 ?尿袋勿高于尿道口平面 清洁 ?保持外阴清洁 ?每日用碘伏清洁消毒外阴 密闭引流?全封闭式尿液引流 ?定时放尿 ?鼓励患者多饮水～至少2000-3000ml/d 观察并记录 尿液的颜色、量及性状 55 二十七 小儿上呼吸道感染护理常规 1. 注意休息及营养～发热时进食易消化流质或软食～如吃奶婴儿适当减少奶量～以免吐泻或消化不良。 2. 室温宜恒定保持室内空气流通～定时开窗通风换气～室温18—22?～相对湿度55—60%。 3. 密切观察体温的变化～体温,38.5?时应用物理降温措施～如头部冷湿敷)枕冰袋。温水或酒精擦浴～也可按医嘱给予退热剂。 4. 及时消除鼻腔及咽部分泌物～保持呼吸道通畅。鼻塞严重时可遵医嘱用0.5%麻黄碱滴鼻～2—3次/日～每次1—2滴～对鼻塞妨碍吸吮的婴儿～宜在哺乳前15分钟滴鼻～使鼻腔通畅～以利吸吮。 5. 保持水电解质平衡:给病儿多饮水～水分丧失过多时～适当静脉补充液体。 6. 协助药物治疗～预防并发症。 7. 健康指导:积极开展体育锻炼活动～增强机体抵抗力。避免受凉)淋雨)过度疲劳等诱因～在流行季节尽量少到公共场所。发热时～积极采取降温措施如洗温水澡～病儿臵于通过通风良好的房间～有条件是调节室温18—22?～控制体温在38?以下。高温不退时～送医院治疗。 56 二十八 小儿急性支气管炎护理常规 1.一般护理:注意卧床休息～给予营养丰富易消化食物～发热期间进食流质或软食～吃奶后侧卧位～防呕吐物吸入窒息。 2.保持室内空气清新～温度18—22?～相对湿度50—60%。 3.保持口腔清洁～以增加舒适感～增进食欲。婴幼儿可在进食后喂适量白开水以清洁口腔～年长儿应于晨起)餐后)睡前漱洗口腔。 4.咳嗽严重病儿遵医嘱应用镇静剂及止咳平喘药～体温,38.5?～可遵医嘱采取物理降温和药物降温措施～防止发生惊厥。 5.随时保持呼吸道通畅～清除呼吸道的分泌物～如痰液粘稠不易咳出～可遵医嘱采取雾化吸入～每日2—3次～以稀释痰液～有利于排痰。咳喘症状明显者给予氧气吸入。 57 二十九 小儿肺炎护理常规 1(注意休息～饮食应选用半流质或流质饮食～小婴儿防呛奶～喂奶后病儿侧卧或头部偏向一侧～防溢奶吸入窒息。 2. 病室环境应清洁)整齐)舒适～每日开窗通风2—3次～保持室温18—22?～相对湿度50—60%。 3. 改善呼吸困难:密切观察生命体征～保持病儿安静～急性期卧床休息～避免烟尘及刺激性气体～取头肩抬高斜坡位～并经常变换体位以利于痰液排出,清除呼吸道的分泌物prn～痰液粘稠时遵医嘱给予雾化吸入2—3次～每次5—15分钟～雾化后及时吸痰～每日晨)晚间护理前轻拍背部3—5分钟～以促进排痰,选择适用于病儿的给氧方法～高浓度给氧可用面罩或头罩～低浓度给氧可用鼻导管。给氧的浓度视其需要～一般为40%—50%～使用氧气头罩应注意氧气不要直接吹在脸上～不要摩擦到婴儿的颈部)下巴或肩部。 4. 根据医嘱正确及时使用抗生素。 5. 鼓励病儿多饮水～必要时经静脉补充。 6. 预防发生心力衰竭～保持病儿及病室安静～尽量减少干扰及不必要的刺激～烦躁不安者遵医嘱给予镇静剂～避免加重心脏负担～严格控制输液速度在5ml,?(h,左右。 7. 密切观察病儿的意识)瞳孔及呼吸节律～及时纠正缺氧及二氧化碳滁留,注意观察腹部体征～若出现腹胀～应查找原因～并针对性进行处理～对于低钾引起的腹胀～遵医 58 嘱给予10%氯化钾口服或10%氯化钾加入葡萄糖中稀释为0.3%浓度静脉缓滴～肠胀气者行肛管排气。 8. 健康指导:对病儿家长进行肺炎护理知识教育～向家长介绍病儿饮食)休息)体位)个人卫生)服药及接受检查的配合方法～介绍病儿的病情以及恢复期病儿的生活护理等。 59 三十 小儿支气管哮喘护理常规 1. 病儿取半坐卧位～小婴儿头部抬高斜坡位～以便膈肌下降～有利于呼吸机运动。给予清淡易消化的饮食～小婴儿进食后轻拍背部～平卧时头偏向一侧～防吐奶吸入窒息。 2. 保持病室安静)整洁～每日开窗通风2—3次～保持室温18—22?～相对湿度50—60%。 3. 遵医嘱正确给予支气管扩张剂～糖皮质激素,保持呼吸道通畅～痰液粘稠者给予雾化吸入～痰液过多不易咳出者给予吸痰。并遵医嘱给予祛痰剂。 4. 观察生命体征及脱水征象～按医嘱记录出入量～在急性期维持静脉输液～鼓励病儿饮水～避免冰饮料减少刺激气管痉挛。 5. 氧气疗法:有气喘或气喘迹象的病儿～应遵医嘱给予氧气吸入。 6. 健康教育:提高哮喘患儿对疾病的认识～更好的配合治疗和预防～达到减少哮喘发作～维持长期稳定～提高生活质量的目的。 60 三十一 小儿肠炎护理常规 1(监测体温变化:体温过高者应采取适当的降温措施～做好口腔及皮肤护理。 2. 观察代谢性酸中毒表现:当病儿出现呼吸深快～精神萎靡～口唇樱红、血PH及二氧化碳结合率下降时～遵医嘱使用碱性药物纠正。 3.观察低血钾表现:低血钾常发生于输液后脱水纠正时～一旦发现低血钾表现应及时遵医嘱补钾。 4(判断脱水程度～通过观察病儿神志、精神、皮肤弹性、前囟眼眶有无凹陷～机体体温及尿量等临床表现～估计患儿的脱水程度～并观察通过补液后脱水症状是否得到改善。 5. 注意大便的变化:观察记录大便的次数、颜色、性状、量～为输液和治疗方案提供可靠的依据。 6. 臀部护理:应勤换尿布～每次便后冲洗臀部并擦干～选用柔软尿布。局部皮肤发红处遵医嘱用5%鞣酸软膏或氧化锌油～继发霉菌感染者用克霉唑软膏。 7. 饮食护理:根据病儿病情合理安排饮食～在补充累计损失量阶段可暂禁食4—6小时～腹泻次数减少后～给予流质或半流质如粥、面点～少量多餐～随病情好转～逐步过渡到正常饮食～小婴儿最好饮用腹泻奶粉～对呕吐严重者～口服营养物质不能耐受～可采用静脉营养。 61 8. 健康教育:对病儿家长进行卫生知识及本病病儿的 治疗护理知识教育。 62