护理计划单

护理单 病人床号:15床: 病区:风湿免疫病区 病人姓名: 住院号: 诊断:多发性皮肌炎 病史汇报: 患者男性56岁～每天吸烟饮酒～五月前开始出现双下肢无力～行走困难～未予特殊治疗～一周前患者症状加重～张口受限～抬头困难 ～患者2011.6.4在庐江县人民医院住院治疗,诊断考虑:多发性肌炎可能。当时查胃镜示慢性浅表性胃炎～泌尿系彩超示左肾小结石～前列腺钙化灶2011.06.10号入我科～予以维生素营养神经、制酸及对症治疗后患者诉双下肢无力症状好转～可自行行走～近半年来患者体重减轻约20kg左右。体检远端肌力正常～右大腿后侧 双侧绯浅神经感觉传导稍慢～波幅低左腓神经运动波幅低～肌肉麻木。2011.6.15肌电图示 1. 组织活检示部分肌纤维变性～胞浆均质地～间质少量炎性细胞浸润～符合肌炎改变。诊断:根据病史、查体、临床表现、实验室检查结果、肌电图以及肌肉活检诊断为多发性肌炎。经给予激素、补钙、护肝、抗炎、营养等对症治疗～病情已好转。 实验室检查 2011.06.13: 尿有形成分结晶45个/ul;肝功能示 ALT 65u/l,AST 45u/l,心肌酶谱示 CKMB 27u/l,A-HBD 679u/l,血糖示 8.24mmol/l,D-D 1.6ug/ml。 2011.06.16: 查ANA十三项中ANA+～1:1000;肝功能示ALT81u/l;心肌酶谱示CPK24u/l～ A-HBD311u/l;血清钾3.43mmol/L 辅助检查:超声示肝左叶0.8cm液暗区～边界清晰～提示肝囊肿 护理诊断及相应的护理 1.焦虑:与对疾病有关知识的缺乏～对预后过分的担心 护理措施: ,1, 理解病人～耐心倾听病人的诉说～并给予疏导 ,2, 耐心讲解病情及治疗～让病人安心配合治疗 ,3, 向病人婉言说明焦虑对身心健康的影响～鼓励病人放下思想包袱～勇敢地面对现实。 ,4,动员社会支持系统～减轻病人无助感 ,5, 对病人的合作与进步给予肯定和鼓励～增强其治病信心 ,6,创造安静、舒适的住院环境 2.躯体活动障碍—与肌无力有关 护理措施: ,1,给予心理支持～鼓励病人少量活动～尽量在旁人协助下活 ,2,指导协助其进行适当的功能锻炼～循序渐进地进行肢体的被动主动运动～不宜过快过 大～并结合理疗及按摩等方法～防止肌肉萎缩 ,3,给予营养支持～利于病人体力尽快恢复 ,4,不要长时间站立 ～应常变换坐姿～转换双脚位置～睡觉时应保持膝、髋关节伸展～活 动中如出现关节疼痛或加重应立即停止～因为疼痛可加重不必要的关节损伤 3.营养失调:低于机体需要量 与纳差、不思进食有关 护理措施: ,1,给予心理支持～鼓励其主动进食 ,2,给予高热量、高蛋白、高维生素、清淡、易消化的饮食～均衡进食忌辛辣等刺激性食物～ 少量多餐。因激素有排钾作用～因此鼓励患者进食含钾高的食物。多食新鲜蔬菜、水果 等保证充足的营养 ,保持大便通畅。香菇、黑木耳等食品～具有提高人体免疫力的作用～ 可以缓解局部的红肿热痛等症状。过量摄取咖啡和茶可以促进钙的排泄～导致骨质疏松 症～应尽量避免过量摄取 ,3,必要时按医嘱静脉补充营养 4.有感染的危险:与应用激素导致机体免疫力下降等因素有关 护理措施: ,1,保持良好的病房环境～经常通风换气 ,2,向病人及家属解释发生感染的危险因素及预防措施～指导病人养成良好的个人卫生习惯～ 保持皮肤黏膜清洁～预防皮肤感染。饭前饭后、睡前晨起要漱口～手术或创伤性检查前 宜用抗生素预防感染。保持会阴部清洁、干燥 ,3,监测病人体温的变化～听诊肺部呼吸音并予以～若有体温升高达38?以上～局部 皮肤黏膜红肿～咳嗽～胸痛等征象应报告医生～并协助处理 ,4,各种操作注意无菌技术的应用～防止医源性感染的可能 ,5,营养支持～提高自身抵抗力 ,6,减少过多陪客或频繁探视～减少机会感染～避免过多出入公共场所 5.电解质紊乱:低钾 与不能进食及疾病所致肾脏病变有关 护理措施: ,1,给予饮食指导～鼓励自主进食进食含钾高的食物 ,2,遵医嘱静脉补充钾盐～并严格遵守补钾的原则 ,3,注意监测血清钾的水平 ,4,注意病情观察～防止因电解质紊乱引起神经系统和循环系统系统改变 6. 知识缺乏:缺乏疾病相关知识 护理措施: ,1,介绍疾病相关概念～治疗～预后 ,2,给予相关饮食及用药指导 ,3,给予相关健康教育 ,4,告知疾病治疗护理注意事项～取得病人积极配合 ,5,告知治疗状况及进展 7.有受伤的危险 与两下肢乏力有关 护理措施: ,1, 可利用把手、手杖等辅助设施减轻关节负荷 ,2, 告知病人夜间起床时动作要慢～避免地面过滑 ,3, 活动时因应注意强度适宜～保护发病关节 ,4, 尽量在旁人协助下活动 8(出院指导 ,1,心理护理:患者应保持心情舒畅及乐观情绪～树立战胜疾病的信心～积极配合治疗～避 免情绪波动。劳逸结合～适当锻炼。 ,2,皮肤护理:保持皮肤清洁～每日温水冲浴～洗澡时不宜过于用力～以防止擦伤皮肤。 ,3,用药指导:加用或单独用免疫抑制剂如氨甲蝶呤等～用药期间应定期复查外周血白细胞 及血小板计数,遵医嘱服用激素～不可擅自减药～减量或加量～严密监测有无高血压、 糖尿病、骨质疏松、血象下降、消化道出血、柯氏综合征等副反应的发生～必要时随诊 治疗,使用降糖药物时～告知病人各类降糖药物的作用、剂量、用法、不良反应和注意 事项～并指导病人正确服用 ,4,生活指导:尽量少去公共场所～以防止感染,保证足够的睡眠～不可过于劳累和精神紧 张～不做剧烈运动,定期复查可了解疾病变化 ,5,饮食指导:饮食应注意不吃或少吃感光蔬菜,芹菜、黄花菜、香菇等,以及海鱼、虾、 蟹等引起过敏的食物～适当补充钙剂及维生素D～防治骨质疏松并忌烟酒