护士变更申请表

护士变更申请表 姓 名: 单 位: 护士执业证书号:( )卫护证甘第( )号 月 日 填表时间: 年 中华人民共和国卫生部制 护士变更注册 需提交的材料 1、《护士变更执业注册申请表》二份,,4纸双面,。 2、《护士资格证书》原件及复印件二份。 3、《护士执业证书》原件～复印件二份。 4、毕业证原件及复印件二份。 5、申请人身份复印件二份。 6、拟执业医疗机构的《医疗机构执业许可证》副本复印件二份。 7、二级以上医疗机构出具的申请人健康体检证明一份及复印件二份。 8、医疗卫生机构拟聘用证明一份。 9、网上录入信息:人民医院、中医医院、第二人民医院在本院录入～其他单位在卫生局录入信息。,所有的复印件需加盖单位公章,。 填 表 说 明 1(本表供申请护士变更注册使用。 2(用钢笔或者签字笔填写～真实～字迹清晰。 3(本表的第1、2、3、4四项由申请人填写～第5、6项由有关医疗卫 生机构填写～第7项由注册机关填写。 4(表内的年月日时间～用公历阿拉伯数字填写。 5(申请人学历～填写护理或者助产专业最高学历。 6(申请人健康状况～填写健康状况良好、一般或者有慢性病。 7(申请人工作类别填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。 8(申请人现技术职称～填写护士、护师、主管护师、副主任护师、 主任护师、未评定。 护士变更注册申请审核表 填报日期: 年 月 日 1(申请人情况 姓 名 性 别 民 族 出生日期 年 月 日 国 籍 身份证号 电 话 毕业学校 所学专业 学 制 学 历 学 位 健康状况 护士执业证书编毕业时间 年 月 日 号 专业学习经历 2(申请人原工作单位情况 原工作单位名称 单位行政区划 省(自治区/直辖市) 地区(市) 县(区) 邮政编码 工作科室 技术职称 工作类别 职务 工作时间 年 月 日 至 年 月 日 3(申请人拟工作单位情况 拟工作单位名称 单位行政区划 省(自治区/直辖市) 地区(市) 县(区) 邮政编码 拟工作科室 技术职称 拟工作类别 职务 4(申请人签名 5(申请人原工作单位意见(由工作单位填写) 工作单位意见: 单位盖章 同意? 不同意? 单位法定代表(授权者)签字: 年 月 日 6(申请人拟工作单位意见(由工作单位填写) 工作单位意见: 单位盖章 同意? 不同意? 单位法定代表(授权者)签字 年 月 日 7(注册机关意见(由注册机关填写) 准予变更注册? 不准予变更注册? 不准予变更注册理由: 注册机关盖章 年 月 日