四、生命体征监测技术。

四、生命体征监测技术。 四、生命体征监测 (一)操作要点与评价 分项目 操作要点 评价要点 评价等级 值 5 5 3 1 仪表 仪表端庄，服装整洁 符合要求 1(查问病历，了解患者病情及生命体征值变化情况 了解完整、正3 3 2 1 确 2(介绍自己，说明目的，征得同意 解释到位，交5 5 3 1 流自然 评估 3(询问患者30min内是否有剧烈运动、进食、进冷热饮、冷热了解完整、正3 3 2 1 敷、洗澡、坐浴、灌肠、情绪不稳定等情况，若有这些影响测量确 因素，须稳定后再测量 3 3 2 1 4(评估患者意识状态、合作程度 评估准确 3 3 2 1 5(嘱患者卧床休息，稳定情绪 言语和蔼 3 3 2 1 1(个人准备:应用六步洗手法清洗双手，戴口罩 正确 2(物品准备:治疗盘1个，内备:?弯盘1个，弯盘内放已消 操作前 毒的体温计1支，纱布2块(一块放入弯盘垫体温计，一块擦拭物品齐全、放5 5 3 1 腋下);?血压计、听诊器;?纸、笔、有秒针的表;?如置合理 需要测肛温，另备润滑油、棉签、卫生纸 1(携用物至患者床旁，核对床号、姓名，协助患者取舒核对正确，体5 5 3 1 适体位，确定测量体温方法 位舒适 2(患者适合测量腋温时，请患者胳膊外展(注意选择患者注意保暖和保3 3 2 1 不测量血压的一侧)，为其擦拭腋下 护患者隐私 3(再次检查体温计是否完好，水银柱是否已甩至35?C3 3 2 1 符合要求 以下 4(将体温计水银柱端放于患者腋窝深处紧贴皮肤，前臂体位摆放正 3 3 2 1 屈曲放于胸前，嘱患者:体温计已放好，上臂夹紧，10min确，指导到位 体后取出 温2 2 1 0 5(确定时间，开始计时 准确 测如需测口温时选下列步骤: 量 操作中 协助患者仰卧，检查口温表，表患者张口，将水银端斜放 同腋温2--5步 于患者舌下;嘱患者闭紧口唇，用鼻呼吸，坚持3min， 不要咬体温计 如需测肛温时选下列步骤: 帮患者取侧卧或者俯卧位，检查肛温计，润滑肛表前端，同腋温2—5 将肛温计的水银端轻轻插入患者肛门3~4cm，操作同时告步 知患者放松的方法和保持的时间，3min后取出用消毒纱 布擦拭肛温计 脉6(患者取卧位或者坐位，将手臂自然放好，手腕伸展 患者卧位舒3 3 2 1 搏适、正确 测7(将食指、中指、无名指的指端按压在桡动脉搏动处，3 3 2 1 操作正确 量 注意力度适中，以能感觉到脉搏搏动为宜 8(计时，数30s，所得结果乘以2为该患者每分钟脉搏数 计时、计数准3 3 2 1 确 9(脉搏测量完毕后，检查者手指仍放于原处，保持诊脉操作正确、熟3 3 2 1 呼姿势，以分散患者注意力，开始计数患者呼吸 练 吸10(观察患者胸部或腹部的起伏，一起一伏为一次呼吸，3 3 2 1 测时间准确 测量30s;计数30s的结果乘以2即得呼吸频率 量 3 3 2 1 11(记录脉搏与呼吸结果 数据准确 3 3 2 1 12(患者继续保持平卧位，胳膊自然伸直，手掌向上 体位正确 13(将血压计打开，水平放稳，开启水银槽开关，观察水检查血压计顺3 3 2 1 银柱是否在零点 序正确 14(协助患者暴露缠袖带部位，驱尽袖带内空气，在下缘衣袖不可过 距肘窝2—3cm处平整地将袖带缠于上臂中部;询问患者紧，袖带松紧3 3 2 1 有无不适，嘱患者测量血压时暂时保持安静 以能插入一指 为宜 血15(戴好听诊器，摸到肱动脉搏动处，将听诊器胸件故于血压计零点、压此处并固定;向袖带内充气，边缓慢放气，至动脉搏动音脓动脉与心脏 4 4 3 2 测消失，再加压使压力升高20—30mmHg，放气，使汞柱以保持同一水量 4mmHg/s的速度缓慢下降 平，测量者视 线与刻度平行 16(测量完毕，解开袖带，驱尽袖带内空气，缠好放入血 3 3 2 1 压计盒内;将血压计盒右倾45?角，使水银回流槽内，关操作正确 闭水银槽开关;关闭血压计 17(协助患者穿好衣服，安置舒适的卧位，整理床单位;患者舒适，告3 3 2 1 需要时台知患者测量结果 知清楚 2 2 1 0 18(将测得结果以“收缩压/舒张压”格式记录 记录正确 1(对物品进行分类处理:将棉球、纱布放入医疗垃圾筒内;体用物处理方法5 5 3 1 温表浸泡于含氯消毒液中;治疗盘、弯盘放在污染区待消毒;听正确 诊器胸件用酒精棉球擦拭后备用 操作后 2(洗净双手;将上述测得的各项数据准确描绘、记录在体温单操作熟练，记5 5 4 2 上;有异常情况及时通知医师 录完整、正确 理论 5 提问 [注释]评分等级: I级表示操作熟练、规范，无缺项，与患者沟通自然，语言通俗易懂;II级表示操作熟练、规范，有1—2处缺项，与患者沟通不够自然;III级表示操作欠熟练、规范，有3处上缺项，与患者沟通较少。 二)应掌握的 1(测量体温的目的 (1)测量、记录患者体温，判断有无异常。 (2)监测体温变化，热型及伴随症状。 2(测量体温时的注意事项 (1)婴幼儿、意识不清或不合作的患者测体温时，护理人员应守候在身旁。 (2)如有影响测量体温的因素时，应推迟30min测量。 (3)发现体温与病情不符时，应当复测体温。 (4)极度消瘦患者不宜测腋温。 (5)如患者不慎咬破温度计时，应当立即清除口腔内玻璃碎片，再口服蛋清或牛奶延缓汞的吸收。若病情允许，服富含纤维食物以促进汞的排泄。 3(体温计的检查方法 新体温计或使用过一段时间后的体温计，应定期进行检查，保证其准确性。 方法:将全部体温计的水银柱甩至35?C以下，于同一时间放入已测好的40?C以下的水中，3min后取出检查，若误差在0.2?C以上，玻璃管有裂痕、水银柱自行下降，则不能使用。 4(测量脉搏的目的 (1)测量患者的脉搏，判断有无异常情况。 (2)监测脉搏变化，间接了解心脏的情况。 5(脉搏测量的注意事项 (1)诊脉前应使患者安静，如有剧烈活动，应先休息20min后再测量。 (2)不可用拇指诊脉，因拇指小动脉搏动较强，易与患者的脉搏相混淆。 (3)对心脏病患者应测脉搏1min，对有脉搏短绌的患者，应由2名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉率，两人应同步，由听心率者发出“起”、 “停”的口令，计数1min。以分数式记录，记录方法为心率/脉率/分。 (4)除桡动脉以外，可测颞动脉、肱动脉、颈动脉、股动脉、腘动脉、足背动脉等。 (5)为偏瘫患者测量脉搏，应选择健侧肢体。 6(测量呼吸的目的 (1)测量患者的呼吸频率。 (2)监测呼吸变化。 7(测量呼吸时的注意事项 (1)呼吸的频率会受意识的影响，测量时不必告诉患者。 (2)如患者有紧张、剧烈运动、哭闹等需稳定后测量。 (3)呼吸不规律的患者及婴儿应当测量1min。 8(患者呼吸微弱不易观察时测量呼吸的方法 可用少许棉丝置于患者鼻孔前，观察棉花纤维被吹动的次数，计数1min 9(测量血压的目的 (1)测量、记录患者的血压，判断有无异常情况。 (2)监测血压变化，间接了解循环系统的功能状况。 10(测量血压时的注意事项 (1)保持测量者视线与血压计刻度平行。 (2)长期观察血压的患者，做到“四定”:定时间、定部位、定体位、定血压计。 (3)按照要求选择合适袖带。 (4)若衣袖太紧或太多时，应当脱掉衣服，以免影响测量结果。 (5)充气不可过猛、过高，防止水银外溢;放气不可过快或过慢，以免出现读值误差。 (6)当动脉搏动音听不清或异常时，应分析排除外界因素，需重复测量时，应将袖带内气体驱尽，汞柱降至零点，稍等片刻后再测量。 (7)偏瘫患者测量健侧。 (8)保证测量血压的准确性，注意测压装置(血压计、听诊器)、测量者、受检者、测量环境等因素引起血压测量的误差。成人袖带的宽度为13—15cm，上臂粗大和肥胖者袖带应大于20cm。袖带太宽，测得数值偏低;袖带太窄，测得数值偏高;袖带缠得太松，测得数值偏高;袖带缠得太紧，测得数值偏低。