股骨头无菌性坏死误诊原因分析

股骨头无菌性坏死误诊原因 股骨头无菌性坏死误诊原因分析 虑131J《中国医刊》2008年第43卷第2期 股骨头无菌性坏死误诊原因分析 李银付,韦福起(辽宁省盘锦市第一人民医院骨科,辽宁盘锦124010) 摘要:目的探讨股骨头缺血性坏死误诊的原因,提高其诊断水平.方法对误诊为其他疾病的股骨 头坏死48例患者临床资料进行回顾性分析.结果48例误诊为股骨头缺血性坏死误诊的患者中,腰椎间 盘突出症21例,髋关节滑膜炎1O例,膝关节滑膜炎7例,风湿性关节炎4例,髋关节结核6例.结论临床 医师缺乏对病史的详细调查,体格检查不仔细,认真,对相关疾病的诊断和鉴别诊断缺乏全面的了解和掌 握,对X线,CT,MRI等影像学检查缺乏必要的了解是误诊的关键因素. 关键词:股骨头坏死;误诊 中图分类号:R681.22文献标识码:A文章编号:1008—1070(2008)02—0051—02 成人股骨头缺血性坏死(ANFH)是一种常见的疾 病,由于早期症状和体征不明显,致使早期误诊,漏 诊率较高,临床上确诊时大部分病例已达中,晚期. 1999年1月至2007年5月,本院收治非创伤性ANFH 患者283例,其中48例早期曾误诊,本文对其误诊原 因进行回顾分析,旨在早期诊断和减少误诊. 1临床资料 1.1一般资料病例选自1999年1月至2007年5 月门诊及住院确诊股骨头缺血性坏死患者共有283 例,有明确误诊与漏诊病史的患者48例.本组48例 中,男31例,女17例,年龄19—67岁,平均41.5岁. 左侧13例,右侧28例,双侧7例.长期大量使用或滥 用肾上腺皮质激素或甾体类抗炎药物者ll例,大量饮 酒19例,髋部外伤6例,原因不明者12例.按照Ficat 分期,I期31例,?期12例,?期3例,?期2例.所 有病例均经影像学或病理学检查确诊. 1.2误诊及漏诊情况误诊为腰椎间盘突出症21 例,髋关节滑膜炎10例,膝关节滑膜炎7例,风湿性关 节炎4例,髋关节结核6例. 1.3伴发疾病及误诊漏诊时间33例有激素应用 史,其中有类风湿关节炎病史7例,红斑狼疮4例;9 例有酗酒史;5例有慢性肝病史;高尿酸血症8例.首 发以膝关节疼痛41例,髋内侧疼痛7例,腰骶部疼痛 7例.误诊时间最少3个月,最长达9年,平均10个 月.误诊次数按出现症状后就诊次数,少则5次,最多 20次以上.双髋发病时间间隔最短2个月,最长5 年.同时,个别患者还伴有糖尿病,动脉硬化,高血压 等内科疾患. 2讨论 2.1腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症诊断标准 是…:腿痛大于腰痛;神经支配区的感觉减退;直腿抬 ?~g"-lf-?51 高小于正常的50%;腱反射异常;加强试验阳性.而 股骨头缺血性坏死的髋部症状无神经感觉异常.股骨 头缺血性坏死常见髋关节疼痛,膝关节内侧疼痛;早期 髋关节被动活动疼痛,晚期髋关节被动活动受限.本 组21例误诊病例中19例有膝痛症状,其发生率远高 出前者比例."髋膝疼痛"症状被错误认为是腰椎间 盘突出症的"下肢痛",成为临床诊断的一个主要误导 因素.同时,分析21例误诊或漏诊病例均做过腰椎 CT或MRI检查,有17例存在腰椎间盘退行性改 变;15例存在腰椎间盘突出.在没有严格的体格检查 的情况下,出现定位错误,如果腰部CT,MRI的检查出 现阴性结果,则可提示临床医生考虑其他疾病的可能, 从而终止误诊过程;一旦出现假阳性结果或存在无症 状椎间盘突出,则阻碍了对髋部的进一步检查,发生误 诊.临床医生过分依赖CT,MRI检查结果,而忽略详 细的体格检查,成为误诊的关键因素. 2.2髋关节滑膜炎髋关节滑膜炎又叫髋关节一过 性(暂时性)滑膜炎,主要现为髋部疼痛,与股骨头 缺血性坏死的鉴别要点为:?3—10岁以下的儿童多 发,其中以男性较常见;而股骨头缺血性坏死则多见于 成年人;?发病原因可能与病毒感染,创伤,细菌感染 及变态反应(过敏反应)有关;而股骨头缺血性坏死多 有激素应用史;?CT,MRI检查正常或者有少量关节 积液.而股骨头缺血性坏死CT检查有其特征性表 现:?股骨头缺血性坏死的早期阶段CT检查,股骨头 内可以看到多处片状低密度影像,在片状低密度影像 中,骨小梁缺少或部分骨小梁被吸收而消失,关节间隙 无改变.?股骨头缺血性坏死的中期阶段CT检查, 股骨头内出现大小不等的囊状透光区,囊状透光区边 缘模糊.同时可见股骨头内,有高密度硬化性死骨. 股骨头软骨面不的断裂变形,关节间隙宽窄不等. 52?论着? ?股骨头缺血性坏死的晚期阶段CT检查,股骨头内 出现大面积的囊状透光区,囊状透光区边缘模糊不清, 股骨头内大面积高密度硬化性死骨.股骨头软骨面不 规则的断裂变形或软骨消失,股骨头塌陷变形,髋臼外 缘增生,髋臼骨质硬化或囊状改变,髋关节间隙变窄或 消失.本组误诊为髋关节滑膜炎l0例,主要为低年资 医生对股骨头缺血性坏死CT检查特征性改变不掌握 而导致误诊. 2.3风湿性关节炎本组有风湿性关节炎4例误诊, 股骨头缺血性坏死早期与风湿性关节炎早期临床表现 相似.风湿性关节炎在非活动期,化验室检查没有阳 性改变,往往容易想到风湿病.但详细追问病史,两者 是可以鉴别的.风湿性关节炎应有间歇性反复发作 史,常有对称性和游走性.急性发作时关节红,肿,甚 至关节腔积水;慢性期症状表现时轻时重.常以遇寒 着凉为诱因,关节屈伸不利,特别是开始活动疼痛,功 能受限明显,活动后便逐渐减轻.股骨头缺血性坏死, 一 般是慢性发病逐渐加重.也有的发病比较突然,痛 点固定,有时伴有同侧膝部无力,酸痛,无游走性.髋 关节旋转,内收,抬腿和外展功能明显受限,髋关节无 红肿.疼痛往往是越活动越重,休息可以减轻,此特点 和风湿性关节炎截然不同.本组误诊的原因在于医生 责任心不强,询问病史及体格检查不够仔细,认真,对 风湿性关节炎缺乏了解. 2.4髋关节结核本组中髋关节结核6例被误诊,其 与股骨头缺血性坏死的主要区别在于:?有结核病史 或与结核病患者接触史;有低热,盗汗,食欲差,消瘦等 中毒症状;?髋关节部疼痛,压痛和叩击痛;活动障碍, 跛行;可出现屈曲内收畸形,托马征阳性.可发生髋关 节病理性脱位;?可有寒性脓肿,溃破后形成窦道; ?结核活动期血沉增快;?x线摄片,CT,MRI可显示 髋臼或股骨头有骨质破坏,关节间隙狭窄等改变.本 组误诊的原因在于采取了先人为主的思维方式,忽视 了X线,CT,MRI外的其他特征性改变. 2.5膝关节滑膜炎本组中误诊为膝关节滑膜炎7 例,与股骨头坏死的鉴别可分为以下两部分:?如果是 急性损伤,膝关节血肿.关节血肿一般是在伤后即时 或之后1,2小时内发生,膝及小腿部有广泛的瘀血 斑.触诊时皮肤或肿胀处有紧张感,浮膑试验阳性,常 有全身症状,如瘀血引起的发热,局部较热.而股骨头 缺血性坏死多无此症状及体征;?慢性劳损或损伤性 膝关节滑膜炎,临床上多见于老年人,或伴有膝内翻, 膝外翻或其他膝部畸形的患者,或有膝关节骨质增生 基I32J《中国医刊》2008年第43卷第2 症者等.患者主诉多为两腿沉重不适,膝部伸屈困难, 但被动运动均无明显障碍,疼痛不剧烈,局部不红不 热,膝关节功能检查一般无明显的阳性体征.在膑韧 带两侧膝眼处隆起,饱满,以手触诊,该处松软,甚则有 囊性感,关节积液如超过lOml则浮髌试验呈阳性.x 线检查滑膜炎骨质无异常,或者有退行性改变,或者有 关节内游离体,骨关节边缘有骨刺.典型病例与股骨 头坏死鉴别不难. 综上所述,本文病例误诊的原因在于:?低年资医 师对股骨头坏死的早期症状和体征认识不足,经验不 足,缺乏对病史的了解;?采取了先人为主的思维方 式,不能仔细阅片,忽视了X线,CT,MRI的特征性改 变;?体格检查不够仔细,认真,责任心不强;?对应与 股骨头缺血性坏死相鉴别的疾病认识不足,对相关疾 病不能熟练的了解和掌握. 股骨头缺血性坏死由于本身起病缓慢,病史易 被忽略,早期症状,体征不典型,尤其是医生的警惕 性不高等原因,使许多股骨头缺血性坏死患者到晚 期股骨头已塌陷变形才得以确诊,此时延误了最佳 治疗时机,甚至给患者造成终生残疾.因此,早期发 现并确诊股骨头坏死显得非常重要.当出现以下症 状和体征时应首先考虑或排除股骨头坏死:?不明 原因的髋痛,偶有跛行;?不明原因的膝关节内侧 痛或大腿内侧痛;?髋部活动受限,尤其内旋或外 展时为甚.股骨头坏死早期x线片常无异常表现, 而CT,MRI检查的特征性表现使股骨头坏死早期诊 断成为可能,48例股骨头坏死误诊患者早期未行髋 关节CT,MRI检查或检查后未发现CT,MRI的特征 性改变,是误诊的重要原因.另外,骨扫描检查对于 股骨头坏死早期诊断也有一定意义,早期股骨头坏 死Tc摄入量减少,而当出现临床症状时摄入量增 加.由此可见,掌握股骨头缺血性坏死特征性症状 和体征及CT,MRI的特征性改变,必要时行骨扫描检 查对于提高股骨头坏死早期诊断率是比较实用的方 法,能明显降低股骨头坏死的误诊率. 参考文献: [1]MccullochJA.Chemonucleolysis:experiencewith2000c8ses[J]. ClinOrthop,1999,146:128. [2]仲斌峰.成人股骨头缺血坏死影像学诊断与鉴别[J].中国误诊 学杂志,2004,4(1):63. 【3]李永利.股骨头缺血坏死的治疗现状【J].河北医药,2003,25 (9):695. 收稿日期:2007一O8—20;修回日期:2007—09—28