斜疝修补术

斜疝修补术 如果有一种手术比阑尾切除还多，那一定是斜疝修补术。它是年轻普外科医生入门手术之一，与阑尾切除相比，更强调解剖、分离、层次、保护，而且是我们接触的第一种重建手术，意义非同一般。回味斜疝修补术，我们可以发现许多对解剖、重建手术至关重要原则和方法。 (手术难易分类方法很多，一般来说，单纯切开、分离手术难度最小，术后并发症最少;然后为单纯切除手术、重建手术、切除+重建手术，最麻烦的是重造手术。) 1、 左侧,右侧, 这个问本来不算什么，但当我明白什么是失误，什么是错误;什么错误可以原谅，什么不可原谅;什么错误可以弥补，什么错误不能弥补。随着工作越来越繁忙，每天完成手术的台次增多，这个问题就成了我的一块心病。就诊时看、术前看、问家属、看病历、看腕带、问助手、问病人、试外环、扪疝囊，坐在手术台前还要问自己:那边是左,那边是右,直到切开疝囊，还会想会不会是双侧,为了除掉这块心病，我准备了一根标记笔，看清问明是那边了，就在患侧腹股沟区画一个标记，疝囊较大，进入阴囊的，画一个圆圈;疝囊较小的画一个十字;刚刚发病或很少出现的，画一个三角。这下，我心里舒服了，我想大家都舒服了吧～ 2、切口确定 常规斜疝切口大家早已接受，并没必要更改。我一般都在耻骨上扪及精索的位置斜向上1厘米做一个标记作为起点，然后平行腹股沟韧带向上切开3厘米即可，如果助手喜欢拉钩，可以再小一点。无张力修补切口适当向上。 3、腹外斜肌腱膜及外环切开 显露腹外斜肌腱膜后，就要确定外环口的位置、外环口的顶点，以便沿外环---腹外斜肌腱中心线切开。此时可用血管钳提起切口下腹外斜肌腱膜，向上拉紧，可以很容易确定。如果你的刀口小到手指不能进入，还可以经阴囊向上触及。另外，切开腹外斜肌腱无需剪刀分离神经，只要切一个小孔后，用钳尖沿纤维方向划开。除后壁修补外，外环并非必须完全切开，保留原先外环口处，不会影响修补，还可以阻挡皮下组织挤入。 斜疝修补术2 4、精索内筋膜 切开提睾肌后，并不能马上看到精索和疝囊，他们两个都藏在精索内筋膜内，而且精索内筋膜内只有精索和疝囊，换句话说，疝囊只在精索内筋膜内，如果其中没有疝囊，就不是斜疝。现在切开精索内筋膜----先别急～如果你需要后壁修补，可在精索内筋膜外游离精索，简单方便，不会出血，而且游离精索的同时游离了疝囊。如果疝囊估计很小，也要沿精索内筋膜向上游离并以此为界。如果想做腹横筋膜修补，现在就应在精索内筋膜后分离出间隙。 一个问题不明白: "腹外斜肌腱中心线的确定:此时可用血管钳提起切口下腹外斜肌腱膜，向上拉紧，可以很容易确定" 能在讲详细点吗, 外环口的形状为半圆形，底部为耻骨。外环口基本和腹壁平行，手指需在耻骨上向下抠才能进入外环，而且单凭指尖无法确定外环口顶点。此时可用血管钳提起切口下腹外斜肌腱膜，向上拉紧后，外环口变成与腹壁有大约30度斜角的三角形。有角度------手指可直接探及，三角形--------容易确定顶点(等腰即可)。 麦氏点确定:目测有误差，尺量叫人笑话，完全依靠压痛部位切口不规范，简单方法为左手拇指置于髂前上棘，食指位于脐与髂前上棘连线的中内三分之一，皮镊置于中外三分之一，一目了然，误差极小。 我的做法是左手拇指置于髂前上棘，中指置于脐，食指弯曲位于脐与髂前上棘连线的中内三分之一(可在拇指和中指间迅速定位，不需目视定位)，这样拇指食指的中点即是麦氏点，皮镊可方便的定出切口的位置。 包埋最常使用荷包缝合，缝合顺序最好先右下角逆时针第一针，然后右上、左上、左下，这样全部为顺行进针，无须反向缝合，对年轻医生有用。打结前左手先将荷包线提起，既便于显露，又 使荷包线稍紧，右手钳夹残端塞入荷包内，(推荐前半部分主刀一人完成)，交给助手压住，收紧荷包即可。 这也是我的做法，更重要的是这样打结线结会在自己一侧，方便自己收紧荷包(我都是自己打荷包结)，在小切口时会方便操作(小切口时往往阑尾提出困难)。 斜疝修补术3 5、寻找疝囊 本来寻找疝囊不是什么问题，如果精索内筋膜层次分辨清楚，疝囊应该手到擒来。既然年轻朋友提问，就简单说一说。切开精索内筋膜后，应该先寻找精索血管，在精索血管内侧(精索内筋膜内)，输精管上方，即为疝囊应该在的位置。年轻 医生容易对疝囊视而不见，但请记住，精索内筋膜内只有精索和疝囊。 6、疝囊横断、全切还是高位荷包缝合? 坦率说，将近15年没有使用高位荷包缝合了，总感觉位置不够高。疝囊全切只能用于较小的疝囊，对于伸入阴囊的疝囊，全切代价太大。基本在内环口下2厘米处横断，目的只有一个:减轻术后水肿。 7、 游离疝囊 对于充分游离精索内筋膜的情况，游离精索和游离疝囊是一回事～闭合游离明显优于横断后游离。向下牵拉精索，沿精索游离疝囊比沿疝游离精索方便得多。