腹横筋膜在腹沟斜疝修补术中的解剖及临床意义

腹横筋膜在腹沟斜疝修补术中的解剖及临床意义 腹横筋膜在腹沟斜疝修补术中的解剖及临 床意义 l18中国医药指南2009年8月第7卷第16期GuideofChinaMedicine,August2009,Vo1.7,No.16 为了减少糖尿病的漏诊,1997年美国糖尿病协会糖尿病诊断及 分类专家委员会再一次降低了糖尿病的诊断,规定中有一条 是:空腹血糖?7.0mmoL/L既可诊为糖尿病.据研究显示,如果仅 凭这一条诊断为糖尿病仍有4.17%的患者漏诊,且有7.95%的应激性 高血糖空腹血糖(8.23士1.24)mmoL/L被误诊.由此可见,只检测 空腹血糖来诊断糖尿病难以调整敏感度和特异性这一矛盾,降低糖 尿病诊断的空腹血糖水平,虽然提高了敏感度但却降低了特异性; 反之,提高糖尿病诊断的空腹血糖水平,提高了特异性但会降低敏 感度"】.虽然OGTT试验可协助诊断糖尿病,但操作繁琐,费时,不 适合大批患者的常规检查.目前临床上主要以测定空腹血糖和餐后 2h血糖为诊断糖尿病的主要指标但不管是空腹血糖还是餐后血糖 的测定都会受到一些因素干扰,如患者进食,应激状态,性别差异 等,有报道显示J,女性2型糖尿病患者空腹血糖明显高于男性2型糖 尿病患者空腹血糖的水平.血糖的测定只明即刻的血糖水平,仅 提示患者当时的身体状况,并不能单凭这一次或这一项血糖检测结 果确诊糖尿病或将其作为评价疾病控制程度的指标,还须结合其他 检测指标来综合评价患者身体状况. 3糖化血红蛋白检测的临床应用 近年来糖化血红蛋白(HbA.c)作为评价疾病控制程度的指标正 日益受到临床的高度重视.正常人有3种血红蛋白,既HbA,HbF, HbA2,而成人红细胞种主要含有HbA.,用层析法分离血红蛋白时, 可以洗脱出3种含糖成分:HbA.a,HbAb,HbAc,只有HbA,c连接 有葡萄糖,血液中糖化血红蛋白的绝大部分为HbAc,故HbA.c更能 准确地代表血液中葡萄糖的水平].HbAc的形成是一种无需酶催化, 缓慢,连续,不可逆的化学反应,其生成速度与血糖浓度呈正比,在 红细胞生成的120d内,此反映自始至终进行着.因此,HbA.c水平 所反映的是检测前120d内的平均血糖水平,而且与采血时间,患者 是否空腹,是否用胰岛素等因素无关.它稳定可靠地反映以前数周内 的血糖水平控制情况,更适合作为糖尿病的监控指标】.美国糖尿病 协会已将其作为糖尿病血糖监控的金标准,对其作了明确规定,所有 糖尿病患者均应常规测定HbAc,其初诊时测定结果为基线时的代谢 状况,此后的测定值作为糖尿病长期治疗控制中的一部分.控制稳定 者每年至少测定2次,而对治疗变动或血糖控制未达标者,则需 每季度监控检测.这在血糖控制,糖尿病慢性并发症的防治中具有十 分重要的应用价值.另有研究显示,在非糖尿病患者群中,HbA.c与 冠状动脉疾病或颈动脉内膜增厚的发生率相关,HbAc可预测非糖尿 病患者的心血管疾病. 综上所述,不管是尿糖测定还是血糖,糖化血红蛋白的测定在糖 尿病的发现,诊断及控制上都有独特的应用价值.临床上可以根据患 者具体情况单独或联合应用,从而提高诊断,治疗的准确性,特异性 及敏感度. 参考文献 [1】刘成桂,马艳,周曦,等.血糖,果糖和糖化血红蛋白联合检测对? 型糖尿病的诊断评价[J】.国际检验医学杂志,2007,8(4):377-379. 【2]陈涛,窦心灵.糖尿病患者血清胰岛索,性激素与脂质变化相互 关系探讨[J].检验医学与临床,2006,3(1):l-2. [3】林荣武,王鸿利.临床检验诊断学[M].上海:上海科学技术出版社, 200l:l60—161. [4】薛莉.糖化血红蛋白检测在糖尿病试验诊断中的意义【J】.海南医 学,2005,16(11):108.109. 腹横筋膜在腹沟斜疝修补术中的解剖及临床意义 刘渊 【摘要】目的探索腹横筋膜在腹股沟斜疝修补中的解剖和临床意义.方法分析总结郸城县城郊医院患者65例,以充分解剖内环及其周缘 腹横筋膜为基础进行修补的斜疝患者的临床资料.结果随访1-6年,无1例复发.结论充分解剖内环及其周围腹横筋膜对斜疝修补术临 床意义很大,值得提倡. 【关键词】腹股沟斜疝;腹横筋膜 中图分类号:R656.21文献标识码:B文章编号:1671-8194(2009)16-0118-02 腹股沟斜疝修补术已有一百多年的历史,手术方法很多,但每一 种方法都有一定的复发率.郸城县城郊医院65例斜疝患者,以充分解 剖内环及其周围腹横筋膜为基础进行补修,取得了良好的疗效,现总 结如下. 1临床资料 1.1一般资料 本组共有65例患者,男性6O例,女性5例,男女之IzL12:1.单侧 单纯疝60例,嵌顿疝5例.职业:农民50例,工人10f3J,知识分子5 例.年龄最dq6周岁,最大72岁,其中30~60岁52例,占80%.疝的 类型:65例均为单侧非复发性斜疝,其中嵌顿疝5例. 1.2手术方法 1.2.1切开皮肤皮下组织,腹外斜肌腱膜后,保护髂腹下神经及髂 腹股沟神经.腹外斜肌腱膜下方分离暴露髂耻束和腹股沟韧带.将包 绕着提睾肌的精索从腹股沟管后壁钝性分离,此时可以看见l~2mm 宽,淡黄色,松弛的髂腹股沟神经位于精索外侧,提睾肌表面,将其 与提睾肌分离并保护.提起精索,在内环附近环形切断提睾肌,出血 点结扎.用刀背在提睾肌切断处钝性分离,即可暴露腹横筋膜.腹横 筋膜包绕着精索和疝囊,在疝囊前壁较清晰,呈半透明状,在精索后 侧呈灰白色.精索连同疝囊向远侧牵拉,使内环附近腹横筋膜处于紧 张状态,在内环处将其环形切断.一般情况下,该筋膜向上回缩自动 与精索,疝囊分离.此时,可清楚地看到与疝囊连续的腹膜及其外 侧,腹横筋膜下的腹壁下动脉和一些脂肪组织,该血管位于疝囊颈内 下方.若未能看到,说明腹横筋膜未能与疝囊精索完全分离,此时可 用纱布将环切El处向上钝性分离并进一步切断未分离的地方. 河南省郸城县城郊医院(477150) 中国医药指南2009年8月第7卷第l6期GuideofChinaMedicine,August2009,Vo1.7,No.16 1.2.2解剖完毕后,切开疝囊前壁,在疝囊颈下方切断之.提起疝囊 壁的近切端,将精索与之尽量向上钝性分离后,高位缝扎疝囊,结 扎线下残余部分切除.此时,可见结扎残端回缩到腹膜前间隙.将精 索牵向内环口外上,提起腹横筋膜内侧切缘连同提睾肌在精索后下方 相互缝合,或根据内环的大小,附近筋膜样组织的抗张力强度,选择 性地用腹横筋膜结扎修补内环.修补后的内环松紧度应适中,再以 Bassini法或ferguson法行疝修补术. 2结果 65例全部治愈.术后早期并发症:阴囊水肿2例,2N后消退.随 访最长6年,最短1年,未发现术后复发. 3讨论 3.】腹横筋膜是腹壁深层内腹筋膜的一部分,它分布于腹壁深层的两 侧,前方紧贴腹横肌,后方衬于腹膜,在腹壁的下方,外侧连接髂耻 束髂腰肌,内侧与腹直肌后鞘融合,下界抵腹股沟韧带后方,向下沿 耻骨梳构成耻骨韧带.其在腹股沟韧带中点以上约2.5cm处疏松变薄, 形成漏斗状包绕精索,变成精索内筋膜进入阴囊.斜疝患者腹膜鞘状 突开放,恰如两个漏斗套在一起,腹壁下动脉和精索介于两个漏斗之 间走行.腹膜漏斗颈部即疝囊颈,腹横筋膜漏斗的外部即内环】. 内环位于腹横筋膜层,是腹横筋膜层因疝囊突出最先出现病理变 化的解剖结构,是斜疝经过的第一个关口,早期常常是腹壁惟一的解 剖变化,修补内环是近代疝修补术必不可少的重要.黄莛庭还 从力学角度说明这一步骤的重要性,按物理Pascal原理,在封闭窗口 的缺损部位承受内容物压力最大,也就是说,未修补内环,亦即未能 纠正或关闭疝的缺损部位,该出受到的腹部压力最大,为术后疝复发 保留了基础.所以高位结扎是任何术式的基本原则.所谓高位是指结 扎高度达内环口的水平,更有学者认为应达腹壁下动脉腹膜脂肪的水 平.其目的是防止遗留的"鞘膜突"成为今后疝复发的一个基础]. 3.2陈易人特别强调,紧缩内环不仅仅是将腹横肌和腹股沟韧带在精 l】9 索内侧缝紧.不留空隙而已,而应该在切断提睾肌根部看清内环边 缘,再做修复. 有时腹横筋膜很薄难以辨认,在环切精索内筋膜时要防止切破精 索血管,遇此情况,可于内环处绕精索注入生理盐水,分离开精索内 筋膜,然后环形切断或剪断之. 实际操作中,要根据内环的大小,局部组织的牢靠程度来选择相 适应的腹横筋膜类结构修补内环.腹横筋膜类结构包括腹横筋膜,凹 间韧带,联合腱,髂耻束,耻骨韧带.一般采用凹间韧带连同腹横肌 与对侧的髂耻束和腹股沟韧带缝合,少数腹横筋膜牢固者用腹横筋膜 连同提睾肌断端相互缝合. 重建的内环口应大小适度,以容纳小指的空隙为度,防止压迫精 索,影响睾丸的血液循环. 3.3充分解剖内环及其周围腹横筋膜为基础进行修补斜疝有如下优点: ?能确保疝囊真正的高位结扎.切断提睾肌和腹横筋膜后,腹膜外间隙 腹壁下动脉在直视下,容易按高位结扎.否则,不易达到真正意义 上的高位结扎,且疝囊前壁将有精索内筋膜一并结扎,而影响疝囊残端 回缩.?内环修补质量可靠,在直视下,能按正确的解剖层次把内环边 缘的腹横筋膜及其他结构缝合起来,以修复和重建内环口.?更符合解 剖要求.由于精索根部向外上牵拉,成形后的内环口在原位置的外上方, 疝囊的残端被修复的腹横筋膜所覆盖,消除了两个重叠漏斗.?避免了 盲目修补内环可能造成的腹壁下血管的损伤.因此,以充分解剖内环及 其周围腹横筋膜为基础的斜疝修补术值得提倡. 参考文献 【1]舒强,徐多恩.傅横筋膜的解剖与疝修补术的意义[J】.实用外科杂 志,1992,12(3):125—127. [2】黄莛庭.腹股沟疝修术后的近代观点明普外临床,19872(4):241—127. 【2]黄莛庭腹股沟疝术的复发原因分析[J】.实用外科杂志,1992,l2(3): l19—121 周口地区婴幼儿腹泻的病原学检测分析 马振林 【关键词】婴幼儿;腹泻;检测;分析 中图分类号:R723.11文献标识码:B文章编号:1671-8194(2009)16-0119-02 腹泻是小儿常见病,多发病,是导致婴幼儿死亡的重要原因之 一 ,且婴幼儿感染性腹泻发病率高,病原谱广,常伴有多种并发 症,临床表现多样.细菌,病毒,原虫,真菌等多种因素均可导致 腹泻.为了解周口市婴幼儿腹泻的病原分布特点,对2007年i月至 2007年12,9于周口市中心医院就诊的565例急诊腹泻患儿进行临床分 析和病原学检测,现报道如下. 1资料与方法 1.1一般资料 凡大便次数突然增多(3次/d),大便性状明显改变,起病在5d以 内,未经治疗的5岁以下患儿为本次研究对象,男性356例,女性200 例.临床表现为腹泻,大便呈稀水样或含有少量黏液,部分患者有脱 水和电解质,酸碱平衡紊乱,病程多在5-15d,细菌性肠炎采用阿莫 西林,头孢类抗生素治疗均佳.病毒性肠炎采用对症治疗. 1.2检查方法 新鲜粪便或肛拭采集后置无菌瓶中送检,每份标本均做轮状病毒 (rotavirus,RV),肠道腺病毒(enteraladenovirus,EAdv)检测,同 时进行常规细菌培养及药敏试验.病毒检测采用ELISA双抗体夹心 法.细菌检查:新鲜粪便接种于ss培养基,采用温州康泰生物科技 有限公司生产的微生物生化鉴定试剂盒. 2结果 2.1病原检测结果 ?病毒检测结果:本试验检出单纯RV感染162例(28.67%),单 纯EAdv感染42例(7.43%),二者合并感染4O例(7.08%),共计 244例(43.19%).?细菌检测结果:枸橼酸杆菌40例,克雷伯菌20 河南省周口市中心医院(466000)