骨穿操作和败血症

1.请示范骨髓穿刺操作过程。 【准备工作】 1、向患者及家属讲明穿刺的目的、必要性，签字同意后实施； 2、查“凝血四项”，有严重凝血功能障碍者需输血浆或相应凝血因子纠正后再实施； 3、过敏体质者，需行利多卡因皮试，阴性者方可实施； 4、器械准备：骨髓穿刺包（弯盘1个、18号、16号或12号骨髓穿刺针1个、消毒碗1个、镊子1把、止血弯钳1把、消毒杯2个、纱布2块、干棉球数个、无菌洞巾）、无菌手套（2个）、5ml注射器2个及20ml注射器1个、2％利多卡因一支、载玻片10张、推片1个、持物钳、砂轮、碘酒酒精棉球。 【操作方法】     向患者及家属讲明穿刺的目的、必要性，签字同意后实施； 1、洗手：术者按6步洗手法认真清洗双手后，准备操作。 2、穿刺部位及体位选择：①髂前上棘穿刺点：髂前上棘后1～2cm处，该处骨面平坦，易于固定，操作方便，危险性极小。病人取仰卧位。②髂后上棘穿刺点：骶椎两侧、臀部上方突出的部位。病人取侧卧位。③胸骨穿刺点：胸骨柄、胸骨体相当于第1、2肋间隙的部位。此处胸骨较薄，且其后有大血管和心房，穿刺时务必小心，以防穿透胸骨而发生意外。但由于胸骨的骨髓液丰富，当其他部位穿刺失败时，仍需要进行胸骨穿刺。病人取仰卧位。④腰椎棘突穿刺点：腰椎棘突突出的部位。病人取坐位或侧卧位。5、2岁以下小儿选胫骨粗隆前下方。（临床上以髂前上棘、髂后上棘为最常用，尤其髂后上棘骨质薄、骨髓腔大、量多，难于稀释）。 3、打开穿刺包，术者戴无菌手套。（在严格无菌条件下，助手将一次性洞巾、注射器递给术者放至穿刺包内）检查穿刺包物品齐全；检查骨髓穿刺针是否通畅，成人用16或18 号穿刺针，儿童用12号穿刺针，将骨髓穿刺针的固定器固定在适当的长度上（髂骨穿刺约1.5cm，胸骨穿刺约1.0cm）；检查注射器有无漏气。 4、消毒：由助手持持物钳将2.5%-3%碘酒棉球、75%酒精棉球分别夹入2个消毒杯内（注意持物钳应水平或向下持拿，整个过程避免污染），术者左手持镊子，夹持碘酒棉球水平交至右手的弯止血钳中，以穿刺点为中心顺时针方向消毒局部皮肤3遍，（每1圈压上一圈1/3），直径大约15cm，待干燥后再用酒精棉球脱碘3遍、脱碘范围一次比一次小，最后1次应超过碘酒的最外层。消毒时弯盘应置患者体侧，消毒后的棉球、弯止血钳置于消毒碗内由助手取走。 5、麻醉：铺无菌洞巾；术者与助手核对麻药无误；用5ml注射器抽取2％利多卡因3ml；左手拇指、食指固定穿刺部位皮肤，用2%利多卡因做局部皮肤、皮下和骨膜麻醉。注意先水平进针、打一直径约0.5cm的皮丘，再垂直骨面一直麻醉到坚硬的骨膜，并应上、下、左、右多点麻醉，以充分麻醉减少穿刺时患者的疼痛；纱布覆盖穿刺点右手拇指稍用力按压以充分浸润。 6、穿刺：操作者左手拇指和示指固定穿刺部位，右手持骨髓穿刺针与骨面垂直刺入，若为胸骨穿刺则应与骨面成3OO～450角刺入（穿刺针向头侧偏斜）。当穿刺针针尖接触坚硬的骨质后，沿穿刺针的针体长轴左右旋转穿刺针，并向前推进，缓缓刺入骨质（注意向下压的力量应大于旋转的力量，以防针尖在骨面上滑动）。当突然感到穿刺阻力消失，且穿刺针已固定在骨内时，表明穿刺针已进入骨髓腔。如果穿刺针尚未固定，则应继续刺入少许以达到固定为止。注意观察病人反应并处理。 7、抽取骨髓液：拔出穿刺针针芯，接上干燥的20ml注射器，用适当的力量抽取骨髓液。当穿刺针在骨髓腔时，抽吸时病人感到有尖锐酸痛，随即便有红色骨髓液进入注射器。抽取的骨髓液一般为0.1～0.2ml，若用力过猛或抽吸过多，会使骨髓液稀释。如果需要做骨髓液细菌培养，应在留取骨髓液计数和涂片标本后，再抽取1～2ml，以用于细菌培养。若未能抽取骨髓液，则可能是针腔被组织块堵塞或“干抽”(dry tap)，此时应重新插上针芯,稍加旋转穿刺针或再刺入少许。拔出针芯，如果针芯带有血迹，再次抽取即可取得红色骨髓液。 8、涂片：将20ml注射器水平移至载玻片上方，迅速将骨髓液滴在载玻片上，助手立即制备骨髓液涂片数张。注意推片与载玻片呈3OO～450角，稍用力推开，制备的髓片应头、体、尾分明并有一定的长度，使细沙样浅肉色的骨髓小粒分布均匀。 9、加压固定：骨髓液抽取完毕，重新插入针芯。左手取无菌纱布置于穿刺处，右手将穿刺针（稍旋转）拔出，并将无菌纱布敷于针孔上，按压1～2min后，局部酒精棉球消毒，换消毒纱布覆盖，胶布加压固定。 10、同时应制备血涂片2-3张一并送检。 【注意事项】 1、骨髓穿刺前应检查出血时间和凝血时间，有出血倾向者行骨髓穿刺术时应特别注意，血友病病人禁止骨髓穿刺检查。 2、骨髓穿刺针和注射器必须干燥，以免发生溶血。 3、穿刺针针头进入骨质后要避免过大摆动，以免折断穿刺针。胸骨穿刺时不可用力过猛、穿刺过深，以防穿透内侧骨板而发生意外。 4、穿刺过程中如果感到骨质坚硬、难以进入骨髓腔时，不可强行进针，以免断针。应考虑为大理石骨病的可能，及时行骨骼X线检查，以明确诊断。 5、做骨髓细胞形态学检查时，抽取的骨髓液不可过多，以免影响骨髓增生程度的判断、细胞计数和分类结果。 6、行骨髓液细菌培养时，需要在骨髓液涂片后，再抽取1～2ml骨髓液用于培养。 7、由于骨髓液中含有大量的幼稚细胞，极易发生凝固。因此，穿刺抽取骨髓液后应立即涂片。 8、送检骨髓液涂片时，应同时附送2～3张血涂片。 9、如使用普鲁卡因麻醉必需先做皮试。 【有关思考题】（可提问）     1、骨髓穿刺术的适应证有哪些？（见上） 2、骨髓穿刺术的禁忌证有哪些？（见上） 3、骨髓穿刺成功的标志有哪些？（①抽吸时有短暂的痛感；②骨髓液中可见淡黄色骨髓小粒或脂肪滴；③ 涂片检查有骨髓特有细胞，如巨核细胞、网状细胞、浆细胞等；④作分类计数时 ，骨髓片中杆状核与分叶核之比大于血涂片。）                                                                                    4、髓片制备良好的评价有哪些？（见上） 5、血小板减少的患者可以做骨髓穿刺吗？（可以，因为引起血小板减少的疾病有再障、急性白血病、ITP等，必须通过骨髓细胞学检查才能确诊。对于血小板极少且临床存在活动性出血的患者，可先输注血小板后再实施，以减少穿刺部位的出血；穿刺后应按压穿刺点皮肤5～10分钟以上） 6、穿刺针固定后未能抽得骨髓液，你考虑有哪些原因？（见上） 7、临床容易发生“干抽”的疾病有哪些？可再选择什么检查？（骨髓纤维化症、某些白血病、骨髓增生异常综合征、再生障碍性贫血、骨髓转移癌等容易发生干抽，遇有上述情况者就适应结合采用骨髓活体组织病理学检查。） 8、一次骨髓穿刺结果无异常发现是否就能排除血液系统疾病的可能？（不能。因为某些疾病骨髓的病理变化呈局灶性改变，一次骨髓穿刺只能反映穿刺部位的骨髓功能或病理状况，而不能反映骨髓的全面状况，需要多次多部位的穿刺检查，才能作出比较正确的诊断，如慢性型再生障碍性贫血。此外，恶性组织细胞病、骨髓瘤、骨髓转移癌等疾病的骨髓病灶也常呈局灶性，有时也需多部位骨髓穿刺才能得到确诊。） 2.败血症诊断与治疗。 一、诊断 临床表现：败血症无特异的临床表现。大多无明确的潜伏期。 （一）败血症的主要表现  1．原发感染灶：各种病原菌所引起的原发炎症与其在人体的分布部位有关。如金葡萄多引起皮肤的化脓性炎症、咽峡炎及肺炎，而大肠杆菌等革兰阴性杆菌易造成胆道、肠道和泌尿系炎症。原发炎症的特点是局部的红、肿、热、痛和功能障碍。 2．毒血症症状： 起病多急骤。常有寒战、高热、发热多为弛张热及或间歇热，亦可呈稽留热、不规则热及双峰热，后者多系革兰阴性杆菌败血症所致。发热同时伴有不同程度的毒血症症状，如头痛、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、周身不适、肌肉及关节疼痛等。脉率大多与热度呈比例增快，但大肠杆菌和产碱杆菌等所致的血症可出现与伤寒类似的相对缓脉。严重者可出现中毒性脑病、心肌炎、肺炎、肠麻痹、感染休克及DIC等。 3．皮疹：见于部分患者，以瘀点最为多见，多分布于躯干、四肢、眼结膜、口腔粘膜等处，为数不多。金葡萄败血症可有荨麻疹、猩红热皮疹、脓疱疹等。绿脓杆菌败血症可出现坏死性皮疹。 4．关节症状：可出现大关节红、肿、热、痛和活动受限，甚至并发关节腔积液、积脓，多见于革兰阳性球菌、脑膜炎球菌、产碱杆菌等败血症的病程中。 5．感染性休克：约见于1/5～1/3败血症患者，表现为烦燥不安，脉搏细速，四肢厥冷，皮肤花斑，尿量减少及血压下降等，且可发生DIC，系严重毒血症所致。 6．肝脾肿大：一般轻度肿大。当发生中毒性肝炎、肝脓肿的肝大明显，并可出现黄疸。 7．迁徙性病灶：随病原菌而不同。多表现为皮下脓肿、肺炎、肺脓肿、化脓性关节炎、骨髓炎、脑膜炎、感染性心膜炎等。 (二)几种常见败血症的主要特点     1.金黄色葡萄球菌败血症：是最常见和重要的革兰阳性球菌败血症。多数病人在皮肤可找到原发病灶；常出现皮肤淤点、如果发现猩红热样皮疹和脓疱疹有一定的诊断特征性；容易发生迁徙性脓肿；多数菌株出现耐甲氧西林的耐药性，但对万古霉素仍然敏感。 2.表皮葡萄球菌默血症：近年引起医院内感染败血症的比例增加，病人多有伤口感染或插管感染的病史，目前对万古霉素均敏感。 3.肠球菌败血症：在医院内感染的发病率也逐渐上升，多发生在原有消化道肿瘤或腹腔感染病人，已经发现耐万白霉素的肠球菌菌株，病死率在34％～46％，使用氨苄青霉素和一种氨基糖甙类抗生素联合治疗，疗效也不满意。     4革兰阴性杆菌败血症：包括大肠杆菌、铜绿假单胞菌和克雷白肺炎杆菌等。多数病人有免疫力低下的严重基础疾病，容易并发感染性休克；部分菌株出现多重抗生素耐药。     5厌氧菌败血症：常见的菌种有脆弱类杆菌、消化链球菌和产气荚膜杆菌等。常和需氧菌或兼性菌合并感染。局部或迁徙病灶中可有气体产生，容易发生脓毒性血栓性静脉炎、黄疽和肾功能不全。     6真菌性败血症：常见致病菌有白色念珠菌、曲菌和毛霉菌等。多数发生于严重基础疾病的后期或有长期使用广谱抗生素的病人身上；临床中毒症状比化脓性细菌败血症为轻，常被原发病症状所掩盖，可出现多发性小脓肿，心内膜炎、脑膜炎而危及生命。     二、实验室诊断依据     (一)血液常规：大多数病人白细胞总数显著升高，一般在10～40~109／L之间，中性白细胞常在0.80以上，呈核左移；少数革兰阴性杆菌败血症白细胞总数可在正常范围或稍减少，但是，中性白细胞比例仍然升高。     (二)革兰染色：从原发感染灶或迁徙性病灶中采集标本作革兰染色发现细菌，对诊断和治疗有一定的提示作用。     (三)血液和骨髓培养：在排除培养污染的情况下，血液或骨髓细菌培养阳性是败血症的确诊依据。在抗生素使用之前或病人寒战高热期间采集血培养标本，每次采集血液在5ml以上，连续送检3次以上以及加作骨髓培养有利于提高培养的阳性率。 二、治疗 　[治疗]简版   败血症是一种复杂的、可累及各组织、脏器的全身性感染。治疗上除应积极抗感染、治疗原发病和调节免疫状况外，尚须治疗由败血症所致的感染性休克、DIC、心肾功不全等并发症。 （一）一般和对症治疗：卧床休息，加强营养，补充适量维生素。加强护理，尤其是口腔的护理，以免发生真菌性口腔炎。维持水、电解质及酸碱平衡。必要时给予输血、血浆、白蛋白和丙种球蛋白。高热时可给予物理降温，烦躁者给予镇静剂等。中毒症状严重、出现感染性休克及DIC者，在有效的抗菌药物治疗同时可给予短期（3～5天）肾上腺皮质激素治疗。 （二）病原治疗 1．抗菌药物应用原则和方法：及时选用适当的抗菌药物是治疗的关键。应注意早期、足量并以杀菌剂为主；一般两种抗菌药物联合应用，多自静脉给药；首次剂量宜偏大，注意药物的半衰期，分次给药；疗程不宜过短，一般三周以上，或热退后7～10天方可酌情停药；有迁徙病灶时，疗程应延长；观察治疗效果除可根据临床反应外，也可进行杀菌试验，凡血清杀菌效价（血清具杀菌效果的最高稀释倍数）＞1：8提示用药恰当，＜1：4则应调整用药。 2．抗菌药物的选择 （1）初步考虑为败血症，病原菌不能确定时，可先选用兼顾革兰阳性球菌和革兰阴性杆菌的抗菌谱较广的药物，或针对常见的金葡萄和大肠杆菌感染采用氨基甙类抗生素和青霉素族抗生素联合治疗。   （2）诊断已基本明确，病原菌无法在短期内查明，而病情又较危重需迅速加以控制者，可根据患者年龄、原发性质、机体免疫状况、细菌可能入侵的途径及流行病学资料初步估计病原菌种类，选用适当的抗菌药物。如有皮肤感染或疖肿挤压史，或出现脓疱疹时，推测病原菌可能为金葡萄，可选用苯唑青霉素或头孢菌素类加庆大霉素或丁胺卡那等；有皮肤创面出现中心坏疽性皮疹而疑为绿脓杆菌败血症时，可选用氨基甙类或氧哌嗪青霉素加头孢菌素等抗菌药物；中性粒细胞减少者宜选用氨基甙类，与羧苄青霉素或头孢菌素类联用。   （3）细菌培养已阳性，病原菌明确时，可按药敏试验选用适当的抗菌药物或根据具体病原菌选择用药。   （三）局部病灶的处理：化脓性病灶不论原发性或迁徙性，均应在使用适当、足量抗生素的基础上及时行穿刺或切开引流。化脓性胸膜炎、关节脓肿等可在穿刺引流后局部注入抗菌药物。胆道及泌尿道感染有梗阻时应考虑手术治疗。 治疗（详细版）     (一)病原治疗：病原菌培养未结果之前，采用“经验性”治疗     1.经验性治疗的必要性：由于败血症是一种危重、高死亡率的临床综合症，病原菌培养以及药敏试验又无法在短时间内获得结果，而且，及时有效的抗菌治疗控制病原菌的繁殖，扭转败血症的发展，是降低死亡率的关键。因此，在临床诊断初步建立，采集血液和其它体液标本送检之后应尽早进行经验性抗菌药物治疗。     2.病原菌的类别或菌种的推测依据：主要根据病人的原发病种及感染部位、免疫缺陷情况、与感染有关的因素、所在地区和医院不同感染部位感染谱的流行病学资料、可能的入侵途径和既往的药敏情况等资料进行综合分析，推测可能的病原菌类别或菌种。     3.抗菌药物的选择     (1)根据病人的系统症状或伴发疾病为依据选择抗菌药物：①脑膜炎氨苄西林或第三代头孢菌素头孢曲松等；②发热并心脏杂音苯唑青霉素加阿米卡星；③腹泻氨苄西林、复方新诺明或环丙沙星；④泌尿系感染复方新诺明、氨基糖甙类或环丙沙星；⑤医院外获得性肺炎青霉素加或单用红霉素等等。     (2)病原菌暂时未明应选择具有覆盖性、杀菌疗效的抗菌药物进行试验性治疗，为达到这种目的：①可采取如青霉素类或头孢菌素类与氨基糖甙类联合应用；②近年来，一些广谱、高效和低不良反应的抗菌药物：例如，头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮和头孢他啶等第三代头孢菌素；头孢匹罗、头孢吡肟、头孢唑兰、头孢立定和头孢唑喃等第四代头孢菌素；氧氟沙星、环丙沙星和培氟沙星)等氟喹诺酮类；亚胺培南、卡尔倍宁、美罗培南和吡亚培南等碳青霉烯类等，可单一应用这些抗菌药物，在临床上能取得良好的治疗效果。③在特殊的临床背景下，如果有足够的证据可能合并厌氧菌、真菌或耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和耐氧甲西林表皮葡萄球菌的感染时，应相应地 联合使用甲硝唑、氟康唑（或万古霉素）。在临床治疗的过程，应密切观察疗效和不良反应，及时向细菌室查询血液或骨髓的病原菌培养和药敏结果，以便做进一步的调整。     常见病原菌败血症的抗菌药物选择参考：在临床上，从原发感染病灶或血液和骨髓的病原菌分离先得到病原菌的种类而药敏试验暂时未有结果时，常见病原菌败血症的抗菌药物选择参考：  病原菌 首选药物 备选药物 葡萄球菌 青霉素、苯唑西林 头孢西林、替卡西林 MRSA或MRSE 万古霉素或去甲万古霉素 利福平、磷霉素、环丙沙星 链球菌(A、B组) 青霉素 克拉霉素、氯霉素 肺炎球菌 青霉素 头孢唑啉、红霉素 肠球菌 青霉素+阿米卡星 红霉素、万古霉素 大肠杆菌 哌拉西林 铜绿假单胞菌 哌拉西林+阿米卡星 头孢他定、环丙沙星 克雷白杆菌 阿米卡星+头孢他啶 亚胺培南 不动杆菌 亚胺培南 环丙沙星+阿米卡星 变形杆菌 阿米卡星+头孢噻肟 氨苄西林+环丙沙星 沙雷菌属 第三代头孢菌素 阿米卡星、亚胺培南 厌氧菌 甲硝唑 替硝唑、头孢西丁 真菌 氟康唑 咪康唑、二性霉素B (二)对已有病原菌培养和药敏结果败血症的治疗根据病原菌培养和药敏的结果检讨原先经验性治疗的方案，如果方案恰当，继续使用经验性治疗的抗菌药物；如果药敏结果有更敏感、不良反应更轻的抗菌药物，应及时给予调整。以后仍然需要继续观察治疗效果和不良反应，决定是否再调整。     (三)给药方案的制订：抗菌药物的给药途径在开始治疗时应采用静脉注射或静脉滴注。给药的间隔时间应由抗菌药物的半衰期来决定。药物剂量应选择剂量范围的高限。疗程一般应在3周以上，或用至退热后的7～10天。原发病灶感染控制，体温正常后，抗菌药物的剂量可适当减少，给药途径可改为肌肉注射或口服。     二、局部感染病灶和基础疾病的处理：无论是原发感染病灶或是迁徙性病灶，出现化脓时，应进行切开排脓。对于糖尿病、肝硬化、慢性肾炎、结缔组织疾病、白血病和恶性肿瘤等容易并发败血症的基础疾病应同时积极治疗。     三、对症治疗：对于表现有中毒性心肌炎、中毒性脑病、中毒性肝炎和感染性休克等严重毒血症状的败血症病人，应使用肾上腺皮质激素，地塞米松 10～20mg／日，静脉注射或滴注，疗程3～5天。注意预防褥疮、继发性肺炎、二重感染和多器官衰竭。并发感染性休克的治疗（略）