老年人健康档案

老年人健康档案 附表1-2: 老年人健康管理随访表 姓名: 编号??-????? 时间 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 项目 症状 无不适 新出现症状 原症状持续 需转诊 心理状态与指导 好 可疑抑郁 心理指导 需转诊 危险因素与指导 体重 Kg Kg Kg Kg / 支/ / 支/ / 支/天 / 支/天 吸烟 天 天 / 支/天 / 支/天 戒烟 年 月 年 月 年 月 年 月 生 / 支/天 活 饮酒 / 两/天 / 两/天 / 两/天 / 两/天 方 戒酒 年 月 年 月 年 月 年 月 式 次/周 分次 次/周 分钟/ 次/周 分钟/ 次/周 分钟/运动 指 次/周 分钟/次 次 次 导 1合理 2基本合1合理 2基本合理 1合理 2基本合理 1合理2基本合理 次 次/周 分钟/ 次/周 分钟/ 次/周 分钟/饮食 理 3不合理 ? 3不合理 ? 3不合理 ? 次 次 次 心理调整 , , , , 3不合理 1良好2一般3差1良好 2一般3差1良好2一般3差1良好2一般3差遵医行为 ? ? ? ? ? 疾病预防知识教育 疫苗接种 冠心病预防 骨质疏松预防 下次随访事项 下次随访目标 下次随访日期 随访医生签名