鼻粘膜inos表达及血tige与鼻内镜术后粘膜转归关系探讨

鼻粘膜inos表达及血tige与鼻内镜术后粘膜转归关系探讨 鼻粘膜,,,,的表达及血,,,,与鼻内镜术后鼻粘膜转归关系的探讨 鼻粘膜,,,,的表达及血,，,,与鼻内镜术后 鼻粘膜转归关系的探讨 专业名称 耳鼻咽喉科学 硕士生 林琳 指导老师 邹华副主任医师 摘要 研究现状和目的: ,,,,, ,,,,,,,，,,,)是慢性鼻(鼻窦炎(;,,,,内窥镜鼻窦手术(,,,,,;,,,; ,; ,,,,,,,,,,,,,,， ,,,)的重要治疗手段。随着该技术的广泛开展、逐渐成熟，围 手术期的治疗处理越来越受到重视。鼻内镜手术后粘膜形态功能的恢复是整个治 疗过程的一个重要组成部分，术腔上皮化的优劣已经成为从整体上影响手术疗效 的重要因素。目前,,,手术临床疗效的判定主要依据病人的主观感觉以及临床医 生对术腔的观察，对鼻粘膜转归有预测性的、客观的指标仍在不断探索中。 变应性因素普遍存在于,,,患者中，从病理生理机制到治疗方面都对,,, 有重要的影响，血清，,,(,,,,,,,,,,,,,,,)被视为检测变应性因素的手段。一氧 化氮(,,,,,; ,,,,,，,,)及其催化酶一氧化氮合酶(,,,,,,,,, ,,,,,,,,，,,,) ,; 在机体各个系统的生理和病理调节(包括鼻生理和鼻疾病)的研究成为热点并取 得突破性进展。本研究旨在通过检测,,,患者鼻粘膜中诱导型一氧化氮合酶 (,,,,;,,,, ,,,,,;,,,,, ,,,,,,,,，,,,,)的表达，结合血清,，,,(,,，姐)的水 ,,, 平，研究,,,,在,,,炎症中的作用以及与鼻内镜术后鼻粘膜转归的相关性，探 讨,,,,作为,,,手术疗效预测性指标的可行性。 ? 鼻粘膜,,,,的表达及血?西与鼻内镜术后鼻粘膜转归关系的探讨 研究: ,(研究对象 选择,,,,年,月,,,月在中山大学附属第二医院确诊并进行,,,手术治疗 的,,,患者,,例作为研究组。同期住院的单纯鼻中隔偏曲患者,,例作为对照组。 ,,例,,,患者按“,,,,年海口标准”分型分期:，，型,期,,例，，，型,期 ,, 例。按血清,，,,水平，,,例,,,患者分为:不伴变应性因素的,，,,不高组, , 例，伴变应性因素的,，,,高组,,例。 ,(研究方法 ,(,治疗方法 , ,例患者均在全麻下行,,,手术，其中,,例同期行鼻中隔粘膜下切除术。 术前常规做鼻窦冠状位,,扫描。药物治疗包括:,,服抗生素、抗组胺药以及局 部糖皮质激素喷鼻。术后第,周始，每隔,,,周在门诊进行鼻内窥镜下术腔检查。 所有手术操作由同一组医生完成。 ,(,实验检查方法 ,,,,, ,(,(,血过敏原，,,(,, ,,,,):,,例患者和对照组,,例均在术前进行血 清,，,,半定量,定性体外酶免疫分析。根据反应颜色的不同，,，,,分为“一，，， ，，，”三个等级。“一,，”归为,，,,不高组;“，，”归为,，,,高组。 ,(,(,鼻粘膜,,,,免疫组化检测:,,例患者于分别术中取右侧中鼻道息肉样 病变粘膜;术后,,,周取右侧筛窦术腔外侧壁的粘膜。对照组取右侧下鼻甲粘膜 ,，， 鼻粘膜,,,,的表达及血,，,,与鼻内镜术后鼻粘膜转归羌系的探讨 标本。所有标本统一进行,,,,免疫组化染色，染色结果综合染色强度及阳性细 胞数量两个方面进行分析。 ,(,,,鼻窦冠状位,,评估:参照,,,,(,,,,,,,的,,分期系统对,, ,患者参 与试验的右侧鼻腔进行评分。 ,(,(,鼻内窥镜下术腔状况检查:,,例患者术后第,周始，每隔,,,周进行 鼻内窥镜检查，直至术腔上皮化完成。最后记录该侧术腔自术后到完成上皮化经 过的时间，以“周”为单位。 ,(统计学方法 , ,(, ,,, ,,,,,,,软件处理，根据计量资料、等级资料设计类型 数据使用,,,, 的不同，分别采用,检验、,,,,(,,,,,,,非参数检验和,,,,,,,,等级相关分析， 以,,,(,,为差异有统计学意义。 结果: ,(,,,鼻粘膜中， ,,,,染色颗粒分布于息肉或粘膜的被覆上皮细胞、腺体、 血管内皮细胞及炎症细胞胞浆中。,,,患者术前的鼻粘膜,,,,表达明显高于 对照组，差异有显著性，(,,,(,,)。,，,,高组鼻粘膜,,,,的表达强于,，,,不 高组，差异有显著性，(,,,(,,)。 ,(术腔完全上皮化时间，,，,,高组比,，,,不高组延长，差别有显著性，(,,,(,,)。 ,，娅不高组，上皮化时间与;,评分存在正相关，相关系数为,(,,,，(,,,(,,); ,,,,高组，上皮化时间与术前,,,,的表达之间呈正线性相关，相关系数为 ,(,,,，(,,,(,,)。 ,(鼻内窥镜术后,,,周术腔粘膜,,,,的表达普遍低于术前，但仍高于对照组， 有显著性，(,,,(,,)。但,，,,高组与,，,,不高组之间的,,,,表达无明显差 异，(,,,(,,)。 鼻粘膜,,,,的表达及血,,,,与鼻内镜术后鼻粘膜转归关系的探讨 结论: , 由,,,,产生的,,在,,,的病理过程中起作用，在伴变应性因素的,,, 中作用更大。 ,( ,,,,对预测,,,术后术腔恢复有价值，但必须结合血清,，,,。,，,,高 的 情况下，,,,,的表达强度与术后完成上皮化的时间密切相关。 关键词:内窥镜检查，鼻粘膜，，,,，一氧化氮合酶，术后期间 , 鼻粘膜,,,,的表达及血,，,,与鼻内镜术后鼻粘膜转归关系的探讨 ,,,,,,,, ,,,,,,, ,,,,,,,,,, ,,，,,,;,,,, ,,,, ,; ,,,,, ,,;,,, ,,, ,,,;,,,,, ,,,,,,,, ,, ,,, ,,, ,, ,,,,,;,,,; ,,,,, ,,,,,,, ,,,,,: ,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,:,,, ,,, ,,,,;,,,, ,,,,(,,, ,,, ,,,,,,,,,,: ,,,,,,,, ,,,,,,,,,, ,,, ,,,,,,，,,: ,,, ,,,,,;,,,; ,,,,, ,,,,,,,(,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,, ,,, ,,,,,,,, ,, ;,),, ,,,,,; ,,, ,, ,,,,,,,,,,,,,,,,(,,,),,, ,,,,,,,,,,, ,,,,;,, ,,,,,,,,,,,;,,,, ,(,,, , ;,,;,,, ,,,, ,, ,,, ,,,,,,,,,,; ,,, ,,,;,,,,,, ,,;,,,,, ,, ,,,,, ;,,,,, ,,,,, ,,, ,, ,,,,, ,,,,,,,,,,(,,,,,,,,,,,,,, ,, ,,,,,,,,, ;,,,,, ,,,,,,,,,, ,,,,;,, ,,, ,,,;,,, ,, ,,,,,,;,,, ,,, ,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,? ,,,(,,,,,,,,，,,,,,,,,,, ,,, ;,, ,,,,; ,,,,,;,,,, ,,;,,,, ;,,,,,(,,,,;,,,, ,,, ,,,,,,,, ,,, ,,;,,,,?,,,,,, ,,, ,,, 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鼻粘膜,,,,的表达及血,，业与鼻内镜术后鼻粘膜转归关系的探讨 ,,,,,,,,( ,,, ;,,,,,,,,,,, ,,,,,,, ,,,,,, ,,，,,(一,，),,,, ,,,,, ,(，,,,,,,,,,,;,,,,,,,,:,,,,, ,,;,,, ,, ,,, ,,,,,, ,,,,, ,,,, ,,, ,,,,,,,, ,, ,,,, ,,, ,,,,, ,,,,, ;,,,,, ,, ,,,,,,, ,,,,, ,,,,, ,,,,, ,,,,,, ,,,,,,,, , ,,, , ,, , ,,,,, ,,,,,,,,,,,,,(,,;,,, ,, ,,,,,,,, ,,,,, ;,,;,, ,,, ,,,,,,,, ,,,, ,,, ,,,,, ,,,,, ,, ,,,,, ;,,,,,, ;,,,,, ,,,,,,, ,,,,, ,,,,,, ,,,,,,,,,(，,,,,,,,,,,; ,,,,;,, ,, ,,, ,,,,, ,,;,,, ,,,, ,,,,, ,, ,,,,,,,,, ,,, ,,,,,,,,,, ,,,;,,,,,, ,, ,,,, ,,,,,,,,,,,,,( ,,,,, ,, ,(,, ,,,,,,,,,,:,,;, ,,, ,,,,,,, ,,, ,;,,,;;,,,,,, ,, ,, ,,, ,,,,, ,,,,—,,;,,, ,, ,,,,,,, ,,,,,,( ,,,, ,, ,,, ,(,,,, ,, ;,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ;,,,,, ,,,,,,,,,,,,,, ,:,,, ,,, ,,;,,, ,, ,,, ,,,, ,, ,,,,(，, ,, ;,,,,,,,,, ,,,,—,,;,,, ,;,,,,…,?,;;,,,,,, ,,, ,,,, ,,, ,;,,,,, ,,,,,;,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,, ;,,,,, ,,,,,,,,,,,,,, ,;, ; ;,,,,,,,,,( ,(,,,,,,,,;,, ,,,, , ,(,,,, ,,,,,,, ,,,,,,,,:,,, ,,, ,,, ,,,,,,,, ,,,, ,,,, ,,,,,,,,;, ,,,, ,,,,,, ,,,,, ,,, , ,,,, ,,,, 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,,,, ,,,, ,,,,,, ,, ,，,,，,,, ,,,, ,, ;,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,, ,,, ,,,,,, ;,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,(;,,,,,;,,,, ,,;,,,,,,,,,,,,(,,,，,,,(,,)( ,,,, ,(,,,,,,,,,,,,,，,,,,, ,,,,, ,,,,,，,, ,,,,,, ,,,, ,,,,,,,,,, ,, ,, ,,,,, ,, ,,,,,,,,,,,,，, ,,,,,,,;,,, ,,,,,,,,;, ,,,,,,,,, ,, ,,,,(,(,(,,)(,,, ,,,,,,,;,,, ,,, ,,,,,,,,;, ,,,,,,, ,,, ,,, ,,,,,,:,,, ,,, ,,,,,,,, ,，,, ,,,,, ,,, ,,, ,,,, ,,,,,,,, ,，,, ,,,,,(,,,(,,)( ,,,,,,,，,,,: ,,,,,,,,,, ,,,,,,,,, ,, ,,, ,,,,, ,,;,,, ,(,,,, ,,, ,,,,,,,,，,,,,;,,,,,,, ,,, ,,, ,,,,, ,,,, ,,,,,,,; ,,;,,, ,, ,,,,,;,, ,, ,,,, , ,,,, ,,,,,,,,;, ,,,, ,, ,,, ,,,, ,,,,,,,; ,,,,,,,,,,,,( , ,(,,,, ,,, ,,,,,;,,,, ,,;,,, ,, ,,, ,,,;,,, ,, ,,,，,,,, ;,,,,, ,,,, ,,,,,, ,,, ,,,,,, ,, ,,,,, ,，,,(，, ,,,,, ,,, ,,,,,,,, ,,,, ,,,,,，,,，,,, ,,,, ,, ,,,,,, ,, ,,,,,,,,,,,,,, ,, ;,,,,,,,,, ,,,, ,,, ,,,,,,,,,, ,, ,,,, ,, ,,, ;,,,,,,,,,,,, ,,;,,,( ,,, ,,,,,:,,,,,;,,,,,,,，,,,,, ,,;,,,，,,,,，，,,，,,,,,,,,; ,,,,,,,, ，, 鼻粘膜,,,,的表达及血,,,,与鼻内镜术后鼻粘膜转归关系的探讨 中袭吱对照表 诱导型一氧化氮合酶 ,,,,;,,,, ,,,,,; ,,,,, ,,,,,,,, (,,,,)鼻粘膜 ,,,,, ,,;,,, 总免疫球蛋白, ,,,,, ,,,,,,,,,,,,,, ,(,，,,) ;,,,,,; 慢性鼻(鼻窦炎 ,,,,,,,,,,,,,,(,,,) ,,,,,;,,,; ,,,,,,,,,,,(,,,) 内窥镜鼻窦手术 , ,,,,,,, 体外试验 ,,,,(，,,) 免疫组织化学 ,,,,,,,,,,,;,,,,,,,, ,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,(,,,) 磷酸盐缓冲液 ;, ,,,,, 鼻息肉 ,,,,,(,,) ,,,,;,, ,,,, ,,,,;,,,,,,,,,—,,,,,,, ,,,,;,,,,,,,,,(,,,,,) ,,,,,,, 还原型辅酶，， ,,,,,,,,;,,,,;,,,, ,,, ,,;,,,,;,,,;,,(,,,,) 社会科学统计软件包 鼻粘膜,,,,的表达及血,,,,与鼻内镜术后鼻粘膜转归关系的探讨 第,章前言 慢性鼻一鼻窦炎(;,,,,,; ,,,,,,,,,,,,,,，,,,)是耳鼻咽喉科临床上的常见病， 人群中的患病率约为,,,,,,,,,。该病的处理及手术约占耳鼻咽喉科工作总量的 ,,,,, 四分之一。内窥镜鼻窦手术(,,,,,;,,,,,,,,,,，,,,)是,,,的重要治; 疗 手段，随着该技术的广泛开展、逐渐成熟，围手术期的治疗处理越来越受到重视。 单纯依靠手术而不注重手术后的处理并不能获得可靠疗效【,】，鼻内镜手术后粘膜 形态功能的恢复是整个治疗过程的一个重要组成部分，术腔上皮化的优劣已经成 为从整体上影响手术疗效的重要因素。但目前,,,手术临床疗效的判定主要依据 病人的主观感觉以及临床医生对术腔的观察，对鼻粘膜最终转归有预测性的、客 观的指标仍在不断探索中。寻找一种客观、可靠的有效指标，既在,,,的发病机 理及,,,术腔粘膜转归过程中起重要的生物学作用，又可预示粘膜上皮化的进程， 是临床医生所感兴趣的课题。 ,(,内窥镜鼻窦手术后术腔粘膜转归阶段的划分,,】 ,,,手术的基本原则是在彻底清除不可逆病变基础上，尽可能保留鼻腔、鼻 窦结构重建鼻腔鼻窦通气、引流，手术的最终目的是改善和恢复鼻腔鼻窦粘膜形 态及生理功能。手术仅仅是整体治疗方案中的第一步，手术后紧接着就是上皮再 生恢复阶段的开始。许庚口】把,,,手术后粘膜的转归过程划分为三个阶段: 一、术后,,,周，术腔清洁阶段。随着干痂、血痂经不断清理逐渐消失，在 ,,天以后术腔较为清洁干净，显示出清楚的术腔轮廓。 二、术后,,,,周，粘膜转归竞争阶段。由于淋巴引流障碍，术腔再次出现 水肿，囊泡、小息肉、肉芽开始在粘膜缺损处生长，纤维结蒂组织增生和粘连也 在此阶段发生。与此同时，粘膜再生和上皮化也在进行，与病变形成竞争性生长。 这个时期是术后护理的最重要阶段。 三、术后,,周以后，上皮化完成阶段。粘膜薄而光滑，与骨壁紧密连接，骨 鼻粘膜,,,,的表达及血,,,,与鼻内镜术后鼻粘膜转归关系的探讨 壁在粘膜的紧密覆盖下显示清晰的各部隆起，窦口通畅。 以上,个阶段是人为划分的，几乎每个病例都要经历这,个阶段，这是一个 较长的过程，实际上就是创面愈合和病变再生的相互竞争过程。这种相互竞争可 以向两个不同方向发展:创面愈合，最终完成上皮化;或者病变再生，术腔形成 迁延性炎症，影响手术疗效甚至手术失败。目前,,,内窥镜鼻窦手术临床疗效的 判定主要依据病人的主观感觉和以及,临床医生对术腔的观察，对鼻粘膜最终转归 有预测性的、客观的指标仍在不断探索中。 ,(, ,,,,,,, ,,,,,， 一氧化氮合酶(,,,,,; ,,,,, ,,,,,,,,，,,,)是用以催化一氧化氮(,,,,,; ,,)产生的酶，它由基因控制，受多种因素影响，能够由机体多种细胞表达。在 人体中,,广泛参与机体循环、呼吸、消化和神经等各个系统的生理和病理调节， 属于神经递质中极富反应性的极小分子气体，在炎症和免疫反应中发挥着重要作 用【,】。 ,(,(,,,,的分型 人体内存在三型,,,。，型和，，,,,最初发现于鼠的脑神经细胞和巨噬细胞 中，因此分别被称为神经型一氧化氮合酶(,,,,,,,, ,,,,,;,,,,,,,,,,，,,,,)， ,,, 和诱导型一氧化氮合酶(,,,,;,,,,,,,,,,, ,,,,,,,; ,,,,,,,,,,,，,,,,)，，，，,, 型 ,,,分布于浆膜细胞中，合成的,,是内皮舒张因子，因此被称为内皮型一氧化 ,,,,,;,,,,, 氨合酶(,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,，,,,,)。其中,,,,和,,,, 又被称为 ,,,,, 结构型一氧化氮合酶(;,,,,,,,,,,, ,,,,,; ,,,,,,,,，;,,,)，为钙依赖型， 其催化产生的,,以,,,,,,计算，主要负责调节生理功能。,,,,为非钙依赖型， 被细胞因子和脂多糖诱导，炎症性疾病时多数细胞能产生这种酶，其催化产生的 ,,以,,,,,,计算，使,,大量增加，在机体防御机制中担当重要角色【,】。因此， ,,,,最能引起学者们的兴趣，被研究得最多。 鼻粘膜,,,,的表达及血,,,,与鼻内镜术后鼻粘膜转归关系的探讨 ,(,(, ,,,,,,,在鼻生理和鼻疾病中的调节作用 人类,,由,,,催化，经左旋精胺酸一瓜胺酸途径产生，其产生的主要部位是 鼻腔和鼻窦。,,对维持鼻腔正常生理功能起十分重要的调节作用，并被认为是肺 部抗感染的前哨防御线”,。不同情况下，,,可表现为细胞保护和细胞毒性双重作 用。,,,表达升高和随后引起的,,释放，能增加鼻腔内血流和粘膜纤毛的活动， 能引起血管扩张、微血管渗漏、平滑肌松弛和腺体异常分泌，还具有抗炎和抗病 毒作用。 ,,高浓度释放，可能在慢性鼻炎伴随的鼻粘膜水肿中，尤其在鼻腔的浆液性 渗出中起作用。鼻腔局部应用,,,的抑制剂，能阻断非变应性鼻炎由组胺和变应 性鼻炎由过敏原所导致的浆液性渗出,,,。在组织学上也证实，慢性鼻炎和过敏性 鼻炎的鼻粘膜中,,,，主要是,,,,的表达高于正常对照组,,】【”。,,,,,,,,,,,等 证明变应性鼻炎时鼻腔,,浓度增高，其鼻粘膜上皮细胞可以自然表达,,,,或者 在炎症因子(如肿瘤坏死因子，干扰素等)刺激的基础上表达。张辉等?，发现 变应性鼻炎患者鼻粘膜上皮及外周血白细胞的,,,, ,,,,呈强表达，从分子生 物学的角度说明,,,,,,,在鼻腔的变应性病变过程中可能起重要作用。鼻息肉 (,,,,, ,,,,,，,,)可谓是炎症的代表性组织。,,,,,等,,,】提出，,,组 织中大量 表达的,,,,催化产生的大量内源性可溶性气体,,，就是其微环境中的一个重要 的调节因子，参与,,的发病过程。并且，,,,,,,,在感染性炎症和变态反应 中的作用不同。,,;,,等,,】发现伴变态反应和无变态反应的,,组织中炎症细胞 ,,,,表达强度不一致，伴变态反应者的表达要强于不伴变态反应者。 ,,,,,,,在鼻腔病变清除后术腔粘膜的表达将如何变化呢,倪建,,,,,等采 用免疫组化技术动态检测,,鼻内镜术后的术腔粘膜中,,,,的表达，观测到已上 皮化的术腔,,,,的表达明显低于,,组织，而复发的组织,,,,的表达再度升高， 从而提出,,,,表达对,,术后复发有一定的预测作用。,,,,,,等,,,在兔的, ,, 模型检测到鼻粘膜中的一氧化氮代谢物增加，但在鼻窦开放术后粘膜恢复阶段开 始逐渐下降至正常水平，作者认为,,及其代谢产物在,,,的作用很值得探索， 可能作为,,,的诊断及处理的有用辅助物质。上述两位学者的研究结果，提示了 ,,,,,,,与鼻腔炎症性病变清除后鼻粘膜的转归过程可能存在某种联系。 鼻粘膜,,,,的表达及血?峦与鼻内镜术后鼻粘膜转归关系的探讨 ,(,(, ,,,,,,,在炎症和免疫调节中的作用 由,,,,产生的大量,,，在慢性炎症中既可起防御作用也起毒性作用,,,】。 ,,,，,辅助细胞(,, ;,,,)在宿主防御方面起重要作用，是慢性炎症中主要涉 及细胞。,细胞分为两大亚群，分别产生不同活性的细胞因子。,,,细胞分泌，,一, 和，,,—,;,,,细胞则分泌，,(,、，,一,和，,一,,。己知，,:,在，型变态反应中起重 要作用。,,,分泌的，,一,调节，,,的生成，并促使内皮细胞表达对嗜酸性细胞有 选择性作用黏附因子【,“。,,,在感染性炎症中起主导作用，而,,,主导变应性炎 症。,,,与,,,的平衡方向决定疾病的发展倾向，而,,似乎是决定该平衡点的 重要因素【,“。,,,能被某种特异抗原活化而产生大量的,,，,,可反过来抑制,,, 分泌，,(,和，,,—,，但对,,,分泌的，,一,无抑制作用。，,—,,是,,,的主要诱导 因子，最近有研究显示，,,通过抑制巨噬细胞分泌，,一,,，防止,,,过度增殖， 而促进,,,增殖【,“。试验证明，无论在变应性或非变应性哮喘，上皮细胞、巨噬 细胞以及,,,细胞产生的,,对,,,细胞介导的炎症反应皆有放大和延长作用,,,】。 变应性炎症中产生,,通过与，,,复合物的作用可大大增强变应性炎症应答反应。 动物哮喘模型中的嗜酸性细胞侵润、微血管漏出、小气道闭塞皆与,,作用有关 ,,,】。,,能通过,,,作用间接促进，,,的生成，最近的研究发现，,,反过来能增 加人类角化细胞中,,,,的表达，该机制可能参与荨麻疹和特应性皮炎患者的免 疫反应,,,】。 总之，,,,,,,,在炎症和免疫调节中的作用复杂，呈双向性，其确切作用 决于特定微环境中,,的浓度、作用部位以及所处的炎症反应周期?”。 ,(, ,,,中的变应因素 ,,,是一组多种因素相关疾病，其病理生理学与炎症、变态反应、免疫反应、 感染等有关。近年来，,,,中的变应性因素受到重视。 首先，变应性因素在,,,中普遍存在。王鸿、周兵等?的调查显示，在慢性 鼻窦炎鼻息肉患者中大约,,,的患者都不同程度地伴有变应性症状和体征，约 ,,,的患者合并变应性鼻炎，而且变应性因素存在的比例在慢性鼻窦炎鼻息肉的 鼻粘膜,,,,的表达及血,,,,与鼻内镜术后鼻粘膜转归关系的探讨 临床分型中，随着分期从轻到重出现由低到高的趋势。提示变应性因素的参与和 慢性鼻窦炎鼻息肉的病变程度和病变范围相关。 变应性因素主要从机械性堵塞和变应性炎症两方面影响,,,的发生和进展。 窦口机械性堵塞学说认为，部分,,,可由变应性鼻炎发展而来，变应性炎症引起 鼻粘膜水肿，堵塞窦口、防碍窦腔的通气引流，导致窦内黏液积聚，血清渗出， 窦腔内氧含量降低，这些改变损坏上皮细胞纤毛摆动功能，使得分泌物进一步潴 流并继发细菌生长,,,,。,,,,,,,?用,线来检查过敏性体质的患者，发现,,,的患 者在鼻过敏原刺激后，上颌窦内粘膜明显增厚。变应性鼻炎重要的炎症细胞和调 节因子如嗜酸性细胞、肥大细胞、,细胞等，也是,,,病变鼻窦内粘膜的主要炎 症细胞，说明变应原可以通过直接和间接作用引起鼻窦粘膜的变态反应性炎症,,,】。 尤其是嗜酸性细胞，在变应性鼻炎中的作用己得到肯定，也是部分,,,的主要炎 症细胞。伴有变应性因素的,,,的免疫机理主要归因于,,,细胞因子模式(如 ，,一,、，,一,):而无变应性因素的,,,则是,,,和,,,两种细胞因子模式混合作用 ,,,,。 有无变应性因素的,,,在药物作用上亦有不同。有不少研究者提出，长期、 低剂量的大环内酯类抗生素对,,,的疗效较好。然而，,,, ,,,,,,,,【,？的双盲、 随机、安慰剂对照临床试验结果显示，,,,对大环内酯的治疗反应并不均衡，血 ,)低(无变应性因素)的,,,患者经治疗后，在主 清,，,,(,,,,, ,,,,,,,,,,,,,, 观症状评分、鼻粘膜糖精试验、鼻内镜检查这几方面均有明显改善;而血清,，,, 高(伴变应性因素)者仅在糖精试验有改善，主观症状及鼻内镜检查无好转。作 者认为，血清,，,,是,,,患者选择药物治疗的一个有用的指标。 变应性因素甚至影响,,,的手术效果。有学者认为，好的手术效果与低的血 清,，,,相关旧。周穗德?对鼻内镜手术后的,,,患者追踪,,,,个月，发现血 清,，,,阳性患者的术后复发率明显高于,，,,阴性患者，并提出血过敏原体外检 测可作为预测,,,复发的指标。 鉴于变应性因素在,,,中的影响举足轻重，提倡,,,患者应进行过敏评估， 包括适当的变应性测试口,,。由于，,,是介导，型变态反应的介质，临床上多用作 过敏性疾病的检测指标，包括血清,，,,和特异性,,,。虽然普遍认为，,，,,水 平可能受年龄、寄生虫感染等因素影响，特异性不高，一般只用于初筛试验，为 鼻粘膜,,,,的表达及血,，,,与鼻内镜术后鼻粘膜转归关系的探讨 判定机体对过敏的易感性提供信息。但是，,,,,,,,,,等【,,】研究过敏性鼻炎、哮喘 儿呼出气的,,含量、血清,，西和变应性致敏反应的关系，得出的结论是，呼出 气,,(哮喘的炎症标志物)与血清,，,,的相关性优于皮肤点刺试验(特异性致 敏反应):并且血清,，,,可单独作为气道变应性炎症的标记物;高的,，,,是哮喘 炎症加剧的一个独立危险因素。,,,,,,,,,,,也得出与,,,,,,,,,相符的结论，他们 提出，气道变应性炎症中的细胞因子和炎症介质可促进,，,,(而非特异性，,,) 的升高，,，,,又反过来作用于呼吸道的炎症。并且，任何特异性过敏原检测的项 目有限，特异性,,,阴性仍不能排除存在检测项目以外的过敏原【,,】。因此，血清 ,，,,提供的信息不容忽视。 ,(,研究目的 ,,,,,随着一氧化氮(,,,,,; ,,,,,，,,)及其催化酶一氧化氮合酶(,,,,,; ,,,,,,,,，,,,)在机体各个系统的生理和病理调节(包括鼻生理和鼻疾病)的研 究成为热点并取得突破性进展，,,,,,,,被认为是哮喘、冠心病等的有关疾病 转归的标志物?【,,,。倪建国等?发现术后再度升高的,,,,与,,复发相关，提 出术腔粘膜的,,,,可用来预测,,复发。然,,,,,,,在感染性炎症和变 而， 应性炎症的作用机理并不相同。而变应性因素在,,,中的作用逐渐得到重视。将 血清,，,,和鼻粘膜,,,,联系起来研究,,,的炎症机理及手术效果，目前尚未见 报道。 本研究通过检测,,,患者鼻粘膜中,,,,的表达，结合血清,，业的水平，研 究,,,,在,,,炎症中的作用以及与,,,术后粘膜转归的相关性，探讨,,,,作 为,,,手术效果预测性指标的可行性。 鼻粘膜,,,,的表达及血,，班与鼻内镜术后鼻粘膜转归关系的探讨 第,章材料与方法 ,(,研究对象与临床资料 ,(,(,研究对象 (,)研究组:选择,,,,年,月,,,月在我院确诊并进行,,,手术治疗的, ,, 患者,,例。 入选标准:年龄?,,岁;无哮喘、高血压、糖尿病、肿瘤等全身病史;诊断 标准依据:“鼻塞、流脓涕??的症状及相关体征持续的时间在,周以上,,,,;经病理 检查证实存在鼻息肉病变，无前期鼻部手术史，按,,,,年海口标准?分型均为，， 型。 (,)对照组:同期住院的单纯鼻中隔偏曲的患者。 入选标准:年龄?,,岁;无哮喘、高血压、糖尿病、肿瘤等全身病史;主诉 为头痛或鼻衄，无明显慢性鼻炎、鼻窦炎病史;鼻内窥镜及,,检查排除鼻息肉、 鼻窦炎;检查下鼻甲粘膜光滑，无充血或苍白，无异常分泌物;，,,(,,,,,,,,,,,) 检查血清,，,,不高(一,，)。 ,(，(,一般临床资料 ,,例患者中，男,,例，女,,例;年龄,,,,,岁，平均,,(,,岁:按“,, ,, 年海口标准???分型分期:，，型,期,,例，，，型,期,,例。 对照组,,例中，男,例，女,例:年龄,,,,,岁，平均年龄,,(,岁。 ,(,研究方法 ,(,(,治疗方法 ? 鼻粘膜,,,,的表达及血,,,与鼻内镜术后鼻粘膜转归关系的探讨 ,,例患者均在全麻下行,,,手术，其中,,例同期行鼻中隔粘膜下切除术。术 前常规做鼻窦冠状位,,扫描。药物治疗包括:口服抗生素、抗组胺药以及局部 糖皮质激素喷鼻。术后第,周始，每隔,,,周在门诊进行鼻内窥镜下术腔检查。 所有手术操作由同一组医生完成。 ,,,,, ,(,(,血过敏原，,,(,, ,,,,)检测 ,,例患者和对照组,,例均在术前进行，,,检测。 (,)检测方法:使用吸入性过敏原体内检测试剂盒(，,,,,,)进行血清,,，, , 和,,，,,的半定量,定性体外酶免疫分析。试剂盒由,,,海奥万信公司提供。 (,)结果判定:根据反应颜色的不同，,，,,分为“一，，，，，，”三个等级。 “一”对应着低的,，,,水平(一,,,,(,(,,,);“，”对应着正常的,，,,水平(,, ?,,,(,(,,,);“，，”对应着增高的,，,,水平。因而将“一,，”归为,，,:, 不高组;“，，”归为,，,,高组。 ,(,(,鼻粘膜,,,,免疫组化检测 (,)标本采集:,,例患者分别于术中在鼻内镜下用鼻腔活检钳钳取右侧中鼻道 息肉样病变粘膜;术后,,,周取右侧筛窦术腔外侧壁之囊泡、肉芽或息肉以外的 粘膜。对照组取右侧下鼻甲粘膜标本。所有标本采集后立即置于,,,福尔马林液 中固定。 ,,,,,,(,,,,,, (,)免疫组织化学方法:按照试剂盒提供的,,,,法(,,,,,, ,,,,,,,)染色步骤进行免疫组织化学染色。步骤如下:石蜡切片脱蜡和水化;,, 过氧化氢室温处理,,,,,以灭活内源性过氧化物酶;切片浸入,(,,,,,,,枸橼酸 盐缓冲液(,,,(,)，加热至沸腾，问隔,,,,,,后再反复,次，冷却后用,(,,,,,, 的,,,洗涤,次;滴加山羊血清封闭液，室温,,,,,，甩去多余液体:滴加,滴 ,:,,稀释的一抗，,。,过夜，,(,,,,,,的,,,洗涤,,,,×,次;滴加生物素化山 羊抗兔,,,,滴，,,。,,,,,,，,(,,,,,,的,,,洗涤,,,,×,次; ,,,显色，镜 下控制显色时间,,,,,;蒸馏水洗涤，苏木素复染;脱水，透明，封片。,,,,抗 鼻粘膜,,,,的表达及血,,,,与鼻内镜术后鼻粘膜转归关系的探讨 体多克隆抗体为美国,,,,, ,,,,产品，一氧化氮合酶免疫组化试剂盒由广州市博 精医学科技有限公司提供。 (,)结果判定:光镜下观察，,,,,免疫组化染色以细胞质和细胞膜出现棕色 颗粒为阳性，染色结果综合染色强度及阳性细胞数量两个方面进行分析。染色强 度判定:阴性(,分):染色弱但明显高于阴性对照(,分);染色清晰(,分); 染色强(,分);阳性细胞数?,,,(,分);阳性细胞数,,,,,(,分);阳性细胞 数?,,,(,分);阳性细胞数,,,,(,分)。两项指标分数相加为最后得分。 ,(,(,鼻窦冠状位,,评估 参照,,,,(,,,,,,,,,”的;,分期系统(见表,一,)，针对病变鼻窦的数目及 每个鼻窦的炎症程度，对,,,患者参与试验的右侧鼻腔进行评分，单侧分数介于 ,,,,之间。 垂～二～地～:垦～～旦～塑墅堡堂垦～塑坌耋 鼻窦情况 左 右 上颌窦 前组筛窦 后组筛窦 蝶窦 额窦 窦口鼻道复合体 每侧总分 ，评分方法: 鼻窦情况:,分,无异常，,分,部分浑浊，,分,完全浑浊 窦口鼻道复合体:,分,无阻塞，,分,阻塞 ,(,(,鼻内窥镜下术腔状况检查 (,)随访:,,例患者术后第,周始，每隔,,,周进行鼻内窥镜检查，直至术 腔上皮化完成。观察术腔状况，包括水肿、囊泡、息肉、疤痕粘连、引流物以及 上皮化进程等，并予必要处理。 鼻粘膜,,,,的表达及血?业与鼻内镜术后鼻粘膜转归关系的探讨 (,)信息采集:记录每例患者右侧术腔自术后到完成上皮化经过的时间，以 “周”为单位。上皮化的形态学标准:粘膜薄而光滑，与骨壁紧密连接，窦口通 畅,,，术腔无息肉、囊泡、粘连、干痂，无引流，按,,,,—,,,,,,,,引,的内窥镜评 分系统得分为…,。 附:,,,,(,,,,,,,内窥镜评分方法:息肉(,,无，,,仅在中鼻道，,,超出中鼻道); 分泌物(,,无，,,稀薄，,,脓稠)以及粘膜水肿，粘连和干痂(每类均为:,,无，,,轻 度，,,重度) ,(,统计学方法 ,,(, ,,, 数据使用,,,,,,,,,,软件处理，根据计量资料、等级资料设计类型 , 的不同，分别采用,检验、,,,,,,,,,,,,非参数检验和,,,,,,,,等级相关分析， 以,,,(,,为差异有统计学意义。 鼻粘膜,,,,的表达及血?峦与鼻内镜术后鼻粘膜转归关系的探讨 第,章结果 ,(,术前鼻粘膜,,,,的表达 对照组的下鼻甲粘膜,,,,免疫组织化学染色有,例评分为“,”，另外,例 评分“,,,”，主要是假复层纤毛柱状上皮细胞、腺体、血管内皮细胞中偶尔有几 个细胞表达。,,,组中评分均为“,,,”，棕黄色的,,,,染色颗粒分布于息肉或 粘膜的假复层纤毛柱状上皮细胞、腺体、血管内皮细胞及炎症细胞的胞浆中，尤 其在假复层纤毛柱状上皮细胞的纤毛及杯状细胞顶端的胞浆具有明显的着色。 ,(,(,对照组与,,,患者术前鼻粘膜,,,,的表达比较 比较对照组下鼻甲粘膜与,,,患者术前鼻粘膜的,,,,表达，对照组,,例， ,,,患者,,例。采用两独立样本,,,,,,,,,,,,非参数检验，结果显示差异 有显 著，,,,(,,(见图,,,)。 图,—,术前鼻粘膜,,,,的表达 例数 鼻粘膜,,,,染色评分 鼻粘膜,,,,的表达及,,，,,与鼻内镜术后鼻粘膜转归关系的探讨 ,(,(, ,,,两个亚组的分期组成 垂～:～堕尘垩塑塑坌塑塑堕 ～～鲤亘塑 ～～鲤至亘塑 ，，型,期,例 ,,例 ，，型,期 ,例 ,例 ,,例 ,,例 ,,,两个亚组的分期组成如表,,,所示，进行四格表卡方检验，, ,,,(,,,， ,,,(,,,,,(,,，在统计学上可认为两个亚组中的分期组成无明显差别。作为下列 结果及讨论的基础。 ,(,(,对照组与,,,两个亚组术前鼻粘膜的,,,,表达比较 ,,例,,,患者中,，,,升高组,,例，,，,,正常组,,例，采用两独 立样本 ,,,,—,,,,,,,非参数检验，对照组、,，,,不高组、,，,,高组术前的鼻粘膜,,,, 表达，三者之间两两比较的结果显示差异均有显著性，,,,(,,。,，,,升高组鼻 粘膜,,,,的表达强于,，,,不高组，差异有显著性，,,,(,,(见图,—,)。 图,,,, ,,,两个亚组术前,,,,的表达 , 正 正 童 回,,,,不高组 例数, ? ,～ 圈,，,,升高组 , 旦型墅塑 儿,? 捶, , ? , 耍 曩， , , , , , , , 鼻粘膜,,,,染色评分 鼻粘膜,,,,的表达及血,,,,与鼻内镜术后鼻粘膜转归关系的探讨 ,(,完成上皮化时间的观察 ,,例,,,患者，,,,术后观察时间为,,,,,周，有,例未能在,,周内 完成 上皮化，其中,，,,不高组,例，,，,,高组,例。剔除上述,例，计算各组完成 上皮化的平均时间(见表,—,)。从表,—,及图,—,可看出，术腔完成上皮化的 时间，,，,,升高组比,，,,不高组长，对两组的上皮化时间进行两独立样本的, 检验，结果显示,,,(,,，差别有统计学意义。 表,,,完成上皮化的时间 :垦签里垦～璺重 ～～鳗丕壶塑 ～～业亘塑 平均值(周) ,,(, ,(, ,,(, ,(,, ,(,, ,(,, 标准差(周) ,(,完成上皮化时间与各指标的相关性分析 为研究,,,鼻内窥镜术后的上皮化的相关因素，本试验中主要设有“术前鼻 粘膜,,,,表达”、“术前,,评分”两个指标。以下分别简写为“术前,,,,”和 “,,评分”。分析时把未能在,,周内完成上皮化的,例剔除。采用的统计学方法 是两随机变量的,,,,,,,,等级相关分析。 ,(,(,总体,,,患者 表,—,总体完成上皮化时间与各指标相关性分析结果 从表,,,可看出，,,,,和,,评分两者都与,,,组完成上皮化时问有相关性 ,,,(,,，有统计学意义，都属正线性相关。 鼻粘膜,,,,的表选及血,,痹与鼻内镜术后鼻粘膜转归关系的探时 ,(,(, ,，,,不高组 表,,, ,，,,不高组完成上皮化时间与各指标相关性分析结果 从表,,,可看出，在,，,,不高组，,,评分与上皮化时间存在正相关，,,,(,,。 但术前,,,,的表达与上皮化时间则无明显相关。,，,,不高组术后上皮化时间与 ,,评分的相关关系散点图见图,,,，由图可见在血清,，庐不高的情况下，上皮化 时间有随着,,评分的增高而延长的趋势，属正线性相关。 ,上法斗 图,,, ,，,,不高组完成上皮化时间与;,评分的相关关系散点图 ,(,(, ,，,,高组 鼻粘膜,,,,的表达及血,，,,与鼻内镜术后鼻粘膜转归关系的探讨 表,,, ,，,,高组完成上皮化时间与各指标相关性分析结果 ,，,,高组中，如表,(,所示， ,,,,与上皮化时间之间有相关性，相关系数 为,(,,,，呈正相关，,,,(,,。而,,评分与上皮化时间之间则无明显相关关系。 上皮化时间与术前,,,,的相关关系散点图见图,,,，由图可见在血清,，,,高的 情况下，上皮化时间有随着,,,,表达的增加而延长的趋势，属正线性相关。 术前,,,, 图,,,,，曲高组完成上皮化时间与术前,,,,的相关关系散点图 ,,,,盼赫盘(以,,惭“术后湘,”) ,(,鼻内窥锯豺诟,—, 术后,,,周正处于粘膜转归竞争阶段，组织学以组织增生和炎症为主。此 阶段修复中的鼻粘膜可同时存在着鳞状上皮、柱状上皮以及趋向正常的假复层纤 毛柱状上皮。固有层炎症细胞的数量较术前少，粘膜下部分新生腺体残缺不全， 伴有新生的,，,,管。,,,,染色颗粒分布于上述不同种类的上皮细胞、炎症细胞、 腺体及血管内皮细胞胞浆中。 鼻粘膜,,,,的表达及血,,,,与鼻内镜术后鼻粘膜转归关系的探讨 ,(,(,手术前后鼻粘膜,,,,表达的自身对比 图,—,手术前后鼻粘膜,,,,表达的自身对比 , , , 隶 害, 善 , , , 术前,,,, 术后,,,, ,,例,,,患者鼻粘膜,,,,染色评分手术前后的差值与…,?比较，进行配对 样本的,,,;,,,,检验，,,,(,,,,,，,,,(,,。说明术后鼻粘膜,, ,,表达明显 少于术前(见图,,,)。 ,(,(,对照组与,,,两个亚组术后的鼻粘膜,,,,表达比较 图,,,, ,,,两个亚组术后,,,,的表达 例数, , , , , , , , , 鼻粘膜,,,,染色评分 采晰财蛐群本?,啪曲叫非参,～巍幽叁三酡间两两,略韵结,韫?畏两懈～珊, 组雕崖黉珏争氤显著性，,,,(,,，但是两个亚组之阀目显差异，,,,(,,(魍,,,)。 鼻粘膜,,,,的表达及血,，,,与鼻内镜术后鼻粘膜转归关系的探讨 第,章讨论 ,(,术前,,,鼻粘膜,,,,的表达与意义 既往文献,,,,,,报道，,,,,大量表达于鼻息肉、变应性鼻炎鼻粘膜，而在正常 鼻粘膜中基本不表达。本试验的免疫组织化学检测显示，正常下鼻甲鼻粘膜中极 少有,,,,的表达，但在,,,术前病变粘膜或息肉组织中表达丰富，与既往文献 ,,,„ ,,一致。,,,,在,,,病变中的主要表达部位为:息肉或粘膜的假复层纤毛柱 状上皮细胞、腺体、血管内皮细胞及炎症细胞的胞浆中，尤其在假复层纤毛柱状 上皮细胞的纤毛及杯状细胞顶端的胞浆具有明显的着色。提示,,,,,,,不仅直接 参与,,,的炎症细胞作用还与,,,病变过程中的血管扩张、微血管渗漏及腺体 病理性分泌增多等有关,,】。,,,,催化产生大量的,,，主要起细胞毒作用、促进 炎症反应。,,,病变粘膜中大量浸润的炎症细胞特别是嗜酸性粒细胞，富含 ,,,,,氧化酶，能产生大量的超氧阴离子，,,,,催化产生的大量的,,可抑制 ,,,,,氧化酶的反应过程并阻止该酶的激活，且,,可与,,,,氧化酶生成的 超氧阴离子反应而相互失活生成过氧亚硝酸盐。过氧亚硝酸盐可诱发蛋白质的酪 氨酸硝化从而引起蛋白质结构的改变，以及导致细胞膜蛋白质、核酸和酶类的损 伤，干扰糖代谢、抑制氧化磷酸化等作用，从而参与,,,的发生和发展,”,。 升高的,，,,意示着存在变应性因素【,,】。,,,,,,,,,等„,,,研究过敏性鼻炎、哮 喘儿呼出气的,,、血清,，,,和变应性致敏反应的关系，得出的结论是，呼出气 ,,(哮喘的炎症标志物)与血清,，,,的相关性优于皮肤点刺试验(特异性致敏 反应);并且血清,，,,可单独作为气道变应性炎症的标记物;,,,,,,,,,,,也得出与 ,,,,,,,,,相符的结论。并且，任何特异性过敏原检测的项目有限，特异性，,,阴 性仍不能排除存在检测项目以外的过敏原„”,，血清,，,,提供的信息不容忽视。因 此，本试验根据血清,，,,的水平把,,,患者分为,，,,高组与,，班不高组，以 此区分有无伴变应性因素。 上文已述及，变应性因素普遍存在于,,,患者中，从病理生理机制到治疗方 鼻粘膜,,,,的表达及血,,,,与鼻内镜术后鼻粘膜转归关系的探讨 面都对,,,有重要的影响。,，,,高组，也就是伴变应性因素的,,,患者在本试 验中占全部,,,患者的,,(,,,，与陈彦球【,副报道的,,(,,有一定的差距，可能 与本试验的病例数偏小或采用的检测方法不同有关。本试验显示，,,,术前病变 粘膜或息肉组织的,,,,表达,，,,高组与,，,,不高组不一致，,,,,在前者的 上 皮、腺体和炎症细胞中的表达皆强于后者，并且差异有显著性。说明变应性因素 对,,,,的表达有促进作用，或者,,,,在变应性炎症中的作用比在非变应性炎症 中更大。多数炎症细胞可表达,,,,，而,,,,生成的,,又能反过来调整众多炎 症细胞的作用。已知,,,及其细胞因子模式在变应性炎症占主导地位，其分泌的 ，,一,对,,,的生成起重要促进作用。事实上，近期文献报道呼吸道上皮细胞、巨 噬细胞以及,,,细胞产生的,,,,对,,,细胞介导的炎症反应有放大和延长作用 , ,,,。,,,,催化生成的大量,,能直接或间接抑制,,,、减少，,,—,的产生，促进 ,,,增殖; ,,通过与,,,复合物的作用可大大增强变应性炎症应答反应【,“。变 应性炎症中的另一重要细胞——嗜酸性粒细胞，除了自身可表达,,,,，还能调节 ,,,表达,,,,;而,,,,能促进嗜酸性粒细胞与细胞外基质蛋白结合，上调嗜酸 性粒细胞自微血管渗出和炎症浸润功能,,,】。 ,,,,—,,在炎症中起多重作用，并贯穿了炎症发展的每一个阶段。提示调 节,,生成和生物利用度的药物可能成功运用于炎症性疾病中【”,。目前非选择性的 ,,,抑制剂如精氨酸衍生物,,,,,,,使用在内毒素性休克上的一期临床试验结 果令人振奋?”。选择性的,,,,抑制剂,,,,,,,,,,,,,,,,,及,,,,,,,,,,,,,,,,,在紧张 研发中,,”。,,,，尤其在伴有变应性因素的情况下，病变鼻粘膜中,,,,大量表达， 产生大量的,,，促进炎症反应与细胞毒作用。运用,,,,抑制剂来调节,,生成以 治疗和预防,,,或为可能性。 ,(, ,,,鼻内窥镜术后完成匕皮化时间与科,,表达及商变巍闺的关系 ,,例,,,患者，术后观察时间为,,,,,周。有,例未能在,,周内完成上 皮化，其中,，,,不高组,例，,，,,高组,例。计算平均上皮化时间时剔除上述, 例。本试验里，全部,,,患者(,,例)术后完成上皮化的平均时间为,,(,?,(,, 周。其中,，,,高组(,,例)，完成上皮化的平均时间是,,(,?,(,,周，长于,,,, 鼻粘膜,,,,的表达及血,,,,与鼻内镜术后鼻粘膜转归关系的探讨 ,, 不高组(,,例)的,(,?,(,,周，两个亚组之间差异有统计学意义。,,,,,,等【, 和周穗德口,,进行术后长期观察，发现变应性因素对鼻窦内窥镜手术效果存在负面 影响。而本试验则着重于鼻内窥镜术后术腔恢复阶段，结果显示，伴变应性因素 的,,,患者完成术腔上皮化所需的时间普遍比不伴变应性因素者长。,,,和 ,,,,,,,等,?对,,例伴有变应性因素的,,,患者进行前瞻性临床试验，所有患者 接受内窥镜鼻窦手术，术前以及术后,年检测血清,，,,，发现前后的血清,，,, 水平并无明显的变化，,,,等?认为血清,，,,水平是,,,疾病机理中的,种全身 性影响因素，反映机体的特异性体质，这种特性可能与鼻窦局部炎症程度无关。 ,,,的结论可以解释上述,,,,,,,,和周穗德?的发现以及我们的观察结果:即使 在鼻腔鼻窦病变清除后，变应性因素或者患者特异性体质仍然起作用(影响术腔 上皮化进程乃至复发。 试验中引用的,,,,—,,,,,,,口“的,,分期评分系统，该系统兼顾病变鼻窦的 数目及每个鼻窦的炎症程度，评分与鼻窦炎症范围的大小和程度成正比，与海口 标准【,,】的分期原则类似。在不考虑变应性因素作用(未根据血清,，妤分组)的情 况下，我们发现，,,,鼻内窥镜术后术腔完成上皮化时间与术前鼻粘膜,,,,的 表达以及术前,,评分都有相关，相关系数分别是,(,,,和,(,,,(相关系数的大 小在,和一,之间，其绝对值越大，表示相关程度越密切)。也就是说，从整体来 看，术腔完成上皮化时间既与病变粘膜中,,,,表达的强度有关，也与鼻窦病变 范围有关，都呈正线性相关。也就是说，术前鼻粘膜中,,,,的高表达以及广泛 的鼻窦炎症可能预示着术腔上皮化需要较长时间。 早在,,,,年，,,,,,,,等,,,就认为;,显示的病变范围是评价手术前病情的 重要因素，同时可能预示手术效果。随后，更多学者致力于寻找对鼻内窥镜手术 效果的预测性因素。近期不少文献报道，,,,鼻内窥镜手术效果与术前,,显示 的病变范围相关，病变范围越大，手术长期效果越差,,,】,,,】,“,。,,,,,,,等„,,,观察术 后第,周至术后,个月，发现手术,个月后术腔的恢复情况开始表现出个体差异， 病变的程度和手术的范围是最主要的影响因素。我们的试验从术后第,周开始， 观察最长期限为,,周，观察到术腔完成上皮化所需的时间与术前鼻窦病变范围成 正线性相关，从另一个角度来印证了,,,,,,,的结论。 然而，许庚在《对慢性鼻窦炎海口标准的重新认识》,,,,中谈到，,,,手术后 鼻粘膜,,,,的表达及血,,业与鼻内镜术后鼻粘膜转归关系的探讨 粘膜的转归方式并不完全受海口标准分型分期的影响，也就是不完全受病变范围 的影响，用;,范围来确定慢性鼻窦炎的严重程度不一定能够准确反映治愈的难 易，并主张在评价病情严重程度、手术转归走向时，应该首先考虑把不同致病因 素的,,,分成几种类型。因此，我们的试验根据患者的血清,，,,水平，把,,, 分成,，,,升高组和,，西不高组两个亚组，以此区分有无伴有变应性因素。 结合血清,，蚯水平再来分析，发现,，,,不高组，即不伴变应性因素的情况 下，术腔完成上皮化的时间实际上与,,,,的表达强度无相关;而与,,评分有相 关，相关系数为,(,,,，相关有统计学意义。也就是说，不伴变应性因素的,,,， 鼻内窥镜术后术腔完成上皮化的时间与病变范围相关，累及多个鼻窦并且窦内炎 症严重的患者，术后上皮化所需的时间则长;但与粘膜中,,,,的表达强度无明 显关系。可能原因是,,,,在非变应性炎症中的作用并不突出，它的表达强度不 足以作为非变应性炎症程度的代表。 ,,,中的,，吐高组，即伴变应性因素的情况下，我们则观察到术后完成上 皮化的时间与粘膜,,,,的表达存在着相关关系，相关系数为,(,,,，并且相关性 有统计学意义;但与,,评分的相关性无统计学意义。也就是说，伴变应性因素 的,,,患者，术前鼻粘膜高强度的,,,,表达，很可能预示着术后上皮化需要较 长的过程，而术后完成上皮化的时间与术前鼻窦炎症的范围无明显关系。,临床上 我们也可能会观察到，即使是同型同期的病人，采用同样的手术和综合治疗后， 其结果也会出现差别，甚至有些，、，，期病人的黏膜恢复状态、黏膜恢复时间、 整体治疗效果比某些，，，期的病人还差，术腔最终恢复需要的时间也长,,,】。结合试 验结果，我们对上述现象试行解释:当有变应性因素存在时，变应性炎症成为,,, 术后粘膜转归走向的主宰，其作用大于鼻窦炎症范围的影响。与许庚【,,,的观点一 致，他认为影响黏膜转归走向和疗效的决定因素不完全取决于病变的范围，而在 更大程度上取决于病变的类型和性质，即病变类型和性质是处在首位的，病变范 围处于从属地位。变应性炎症中,,,,,,,,与，,,复合物相作用明显增强变应性 炎症应答反应，,,,,的高表达提示着,,,,,，,(,细胞因子模式在炎症中的作用突 出，嗜酸性粒细胞等功能活跃，微血管渗漏和腺体异常分泌明显增加,,“，这种特 性在术后鼻粘膜修复的炎症过程中仍然存在并起作用，直接影响术腔上皮化的进 程，因此术前鼻粘膜,,,,表达的强弱可以预测术腔完成上皮化时间的长短。 鼻牯膜,,,,的表达及血,，,,与鼻内镜术后鼻粘膜转归关系的探讨 ,(, ,,,术后粘膜转归竞争阶段鼻粘膜,,,,的表达与意义 术后,,,,周，属于粘膜转归竞争阶段。粘膜再生和上皮化也在进行，与病 变形成竞争性生长，是决定术腔转归走向的重要时期口,。在此阶段，本试验观察 到鼻粘膜的组织学以组织增生和炎症为主。修复中的鼻粘膜可同时存在着鳞状上 皮、柱状上皮以及趋向正常的假复层纤毛柱状上皮，水肿的固有层炎症细胞的数 量较术前少，粘膜下部分新生腺体残缺不全，伴有扩张的新生小血管。,,,,染色 颗粒分布于上述不同种类的上皮细胞、炎症细胞、腺体及血管内皮细胞胞浆中。 此阶段鼻粘膜,,,,的表达仍高于对照组并且有显著性，提示,,,,也参与术后上 皮愈合过程的炎症。 与术前相比，术后粘膜,,,,表达明显下降，手术前后的差异有统计学意义， 这可能与手术损伤鼻粘膜，,,,,的“产地”遭到破坏有关，亦可能因为术后所有 患者都使用局部糖皮质激素喷鼻，激素对,,,,的表达具有抑制作用。朱冬冬等,, 在人离体鼻粘膜中加入地塞米松，发现能在一定程度上炎症因子诱发的,,,,表 达。糖皮质激素可能通过抑制,,,产生的机制，减少血管内皮细胞、上皮细胞和 副交感神经元以及炎症细胞合成,,，抑制由,,引起的血管扩张和腺体分泌【,,,。 ,,,术前病变粘膜或息肉组织的,,,,表达，,，,,高组明显高于,，窑,不高 组;但在术后粘膜转归竞争阶段术腔粘膜,,,,的表达在两组无明显差异。可能 鼻内镜手术对黏膜的局部损伤，使得黏膜对特异性变应原敏感性减低;局部使用 糖皮质激素喷鼻降低了局部黏膜的反应,,,】。,,,,,,,,,,,提出，,,,鼻窦内窥镜术粘 膜恢复的个体差异性在,个月后才逐渐表现出来。本试验术后鼻粘膜取材于,,, 周，此时鼻粘膜的,,,,表达也许未完全体现出两个亚组真正的差别，并不能代 表术后变化的情况。因此不能就此下定论，,，,,高组与,，,,不高组术后鼻粘膜 的,,,,表达无差异，也不能就此推断术后,,,,在两组中作用无不同。 鼻粘膜,,,,的表达及血,，面与鼻内镜术后鼻粘膜转归关系的探讨 第,章结论 ,(, 由,,,,产生的,,在,,,的病理过程中起作用，在伴变应性 因素的,,,中作用更大。 ,(, ,,,,对预测,,,术后术腔恢复有价值，但必须结合血清 ,，,,。,，,,高的情况下，,,,,的表达强度与术后完成上皮化 的时间密切相关。 鼻粘膜,,,,的表达及血,,,,与鼻内镜术后鼻粘膜转归关系的探讨 第,章展望 本试验只追踪,,例,,,患者至鼻窦内窥镜术后,,周，其中有,例患者至术 后,,周术腔仍未完成上皮化。我们在统计结果的时候把这,例剔除，最好能继续 追踪，得出上述,例确切完成上皮化的时间。经鼻内镜鼻窦手术治疗慢性鼻窦炎 总体疗效为,,,(,…，不排除上述,例中个别患者术腔迁延不愈至复发，应加大研 究组的样本量，对这类病例另归一组研究其鼻粘膜中,,,,的表达，也许可以找 出与己获得痊愈的患者之间的差别，作为是否选择手术治疗方案的参考。 本试验只在鼻内窥镜术后,,,周再取鼻粘膜检测,,,,的表达，未能反映 ,,,,术后粘膜转归的动态变化。如果能对各个转归阶段的鼻粘膜取材检验观测 ,,,,的动态变化，以及完成上皮化以后是否下降至正常鼻粘膜水平，将为,,,, 作为手术预测指标提供更多的依据。 ,,,,免疫组化检验技术费用较高，操作过程繁琐。在肺部疾病研究中多数 采用呼出气,,浓度作为指标，相对操作简便、费用低廉，与哮喘等肺部炎症也 有较好的相关性,,,,,,,】,,,,。呼出气中,,的浓度除了反映下呼吸道的状况外还包含 鼻腔鼻窦的信息,,”，究竟它与,,,鼻粘膜中,,,,表达的相关性如何,能否利用 呼出气的,,作为,,,,的代替指标,这些都值得探讨。 璺塑堕型旦～堕塞竺墨皇里变量墨塑壁查亘墨塑竖堕塑茎墨堕堡堕—— 参考文献 ,, ;,,,,,; ,,,,,,,,,,,,,,(,,,,,,，,,, ,,,,,,,,,,(, ,,,,,,,,,,(,,,,,,,,,,,, ,，,, ,,，, , (,,,,, ,):,,,,,,,( ,,,,,,, 许庚(李源内窥镜鼻窦外科学(,,,),，,:暨南大学出版社，,,,, , , 许庚，李源，谢民强、等功能性内窥镜鼻窦手术后术腔粘膜转归阶段的划分及处理原则( 中华耳鼻咽喉杂志(,,,,(,,(,):,,,—,,,( 李风茹，赵小冬(一氧化氮合酶在鼻生理和鼻疾病中的作用国外医学耳鼻咽喉分册， , ,,,,，,,(,):,,?,,( ,,,,,,,,,, ,,, ,,,,,; ,,,, ,,, ,,,,,,,,, ,,,,,,,(,,,,,,,,, ,,，,,,,,, ,，,,,,,,,, , ,，,, ,, ,,, ,,,,,,,,,,，，,,,,，,,,(,):,,,—,,,( -25,;,, ,, ,,,,,,,, ,，,。,,,,,, ,，,, ,, ,,,,, ,,,,,; ,,,,, ,, ,,;,,,,(,,,,,,,,,,，,,,,,,,,,,,,,, ,, ,,, ,,,, ,,,, ,,,,,, ,,, ,,,,,,,; ,,,,,,,, ,,, ,,, ,, ,,,,,,,,, ,, ,,,,, ,,,;,;,,,,;,,,,(, ,,,,,,, ,, ,,,,,,,，,,,,，,,(, ,):,,,,, ;,,,, , ,,,,,, ,，,,,,, ,，,,,,,,,, ,，,, ,, ，,;,,,,,, ,,,,,; ,,,,, ,,,,,;,,,, ,, ,,,,, ,,,,,,,,,, ,,,,,,,;,,;, ,,,,;,,,,:,, ,,, ,,,,;, ,,,,,,, ,,,,,,,, ,,,, ,,,,,,,; ,,,,,,,,—,,,, ,,,, ,,,, ,,,(,,,,,;,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,，,,,,，,,(,):,,,—,,,( 周卫东，李继红，杨代茂，等，慢性鼻炎鼻粘膜中一氧化氮台酶的表达山东大学基础医 , 学院学报，,,,,，,,(,):,,,—,,, ，,;,,,,,, ,,,,,,,,,, ,, ,,,,;,,,, ,,,,,; ,,,,, ,,, ,，,,,,, , ,,,,,,,, ,，,,,,,, ,,,,,, ,, ,,,,,,,,;,,,，,,,,，,,,(,,):,,,,—,,,,, ,,,,, ,,,,,,,,,, ;,,,, ,, ,,,,,,,, ,,,, ,,,,,,,; ,,,,,,,, ,,张辉，张大良，李瑞峰，等(变应性鼻炎患者外周血及鼻粘膜诱发型一氧化氮台酶,,,, 表达的意义(叶,华耳鼻咽喉科杂志，,,,,，,,(,):,,,,, ,,, , ,,，,,, ,,，,,,,(,,,,,,,,,,,, ,,;,,,,, ,,, ,,, ,,,,,,,,,，,,,, ,(,,,,,, ,,,;,,,, ,,,,,,,?;,,,,,,,,(,,,,,,，,,,,，,,,(,,,,) ,,,,,,,,,,,;,,,, ,,,,;,, ,,,,,,,; ,,,,, ,,, ,,,,,,, ,,,—,,,( ,, ,,,,,; ,,,,, ,,,,;,,,, ,,,,,,,, ,,(,,,,,,,,,, ,,(,,;,,，,,,, ,,，,, ,，,,, ,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,，,,,,，,,(,):,,,,,,, ,,,,,(;,,,,,,,,,,,,(，,, , ,,,,,,, ,,( 墨塑竖型旦～塑塞垄墨些～堡～主堕壁坐堕蒌堕生型壁塑垦兰至盟堡塑——————一 ,,倪建国(周宣岩(陈冰，等(鼻息肉鼻内镜术后诱导型一氧化氮合酶的检测?中国耳鼻咽 喉颅底外科杂志，,,,,，, ,(,):,,,?,,, ? ,,,,,; ,,,,, ,,,,,,,,,, ,。,。,,”。,,,“,。 , ,(,;,,,,,,, ,,，,,,,,,,, ,,，,,,,,, ,,，,, ,,(,,, ,,,,, ,,,,，,,,,，,,,(,):,,,,,,,?,,,,,,,,,,, ,,,, ,,,,,,,,,, ,;, ,”,,,,,,,,,如, ,“, ,,, 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