【word】 点阵激光治疗萎缩性瘢痕的技巧

【word】 点阵激光治疗萎缩性瘢痕的技巧 点阵激光治疗萎缩性瘢痕的技巧 皮呋病与性病2011年6月第33卷第3期JDermatologyandVenereoh}wy,Jua2011,June.33,NO.3?专家论坛?139 点阵激光治疗萎缩性瘢痕的技巧 周展超 (美联臣(北京)医疗美容医院,北京210042) 中图分类号:R4544;H7395文献标识码:Bdoi:l03969/j.issn1002—13102011.03006 1局灶性光热作用理论 皮肤年轻化治疗中很重要的机制被认为是真皮 组织受到一定的刺激后出现新的胶原组织,对真皮 的刺激可以是带有创伤性的气化型(ablative)治疗方 法,也可以是没有明显创伤的所谓非气化型的(non — ablati~e)治疗.无论是气化型的治疗还是非气化 型的治疗,真皮的热刺激反应被认为是很重要的治 疗机制.对水具有强吸收性的激光,如脉冲半导体 激光,CO,激光或铒激光等,当激光光束直径调节到 数百微米以下后,在一定的能量密度下,激光光束能 经过表皮穿透进入真皮.在这一过程中,激光光束 所照射的区域称为显微治疗区(MicroscopicTreat— mentZones,MTZ).r}{于水分吸收激光能量导致一 定程度的热损伤,闪此照射区会形成所谓的柱状微 小的表皮热变性坏死的改变(MicroscopeEpidermal NecroticDebris,MENDs),或者在一定的能量密度 下,激光穿透皮肤形成真正的孑L径(MicroscopeAbla tiveZoon,MAZ),无论是MENDs的形成还是MAZ, 这种损伤均会启动机体的程序化的创伤愈合过程, 如果将这些光束排列成点阵状,那么这种点阵状热 刺激会均匀地启动皮肤的修复程序,最终导致包括 表皮和真皮在内的全层皮肤发生重塑和重建,达到 治疗目的,r}1于点与点之间保存了大量正常的皮肤 结构,[太1此治疗后皮肤的显微创伤能很快愈合,提高 了治疗的安全性.这就是所渭的局灶性光热作用原 理(Fractionalphotothermo])sis). 2点阵激光 点阵激_光(FractionalLaser)并非激光器,而是指 激光器的一种丁作模式.只要激光光束(光点)的直 径小于500~m,并且激光光束有规则地排列成点阵 状(如】),这时的激光丁作模式就是点阵激光.当 然激光光源可以不同,如半导体或者CO激光都可 以足点阵模式输出,甚至可以将强脉冲光或者射频 也制作成点阵工作模式不同的公司从商业推广角 度对FractionalLaser有不同的商业性的翻译,其他的 翻译有像素激光,像束激光,梭点阵激光等等.点 阵激光依据水吸收的强弱,是否对表皮具有气化作 用,大致分类为气化型点阵激光(Ablativefractional lase~.)和非气化型点阵激光(None—ablati~’efractional 【收稿日期】2011—03—30 laser).要了解点阵激光的T作原理,必须对以下参 数有较为透彻的了解. 2.1激光的波长由于点阵激光的作用靶位为水, 闲此激光对水的吸收性就与激光的作用效果密切相 关.水对激光的吸收由弱到强依次为1320rim, 1550ran,1440rim,】0600nm,2790rim,2940ran.在 这类激光中,水对波长为1320,144Onto的中红外 线激光吸收最弱,因此激光对皮肤的穿透深度也就 最强,相反,对皮肤的热刺激则最弱,因此这类激光 治疗时出现的热凝同可能最为温和,治疗后的皮肤 反应和所需要的休假时问最短.水对波长为2 940nm的铒激光吸收非常好,甚至较CO,激光强l0 , 20倍,因此注定这类激光对皮肤的穿透深度不足, 在治疗过程中能量基本上集中在表皮层由于激光 吸收过强,而且脉冲激光的脉冲宽度很短,热刺激和 热损伤都很小,缺乏止血功能,因此使用高能量治疗 时,尽管激光能量也能穿透入真皮,但是会引起大量 的皮肤渗血,导致患者依从性的降低,加宽脉冲宽度 可以改善这一缺点.水对CO,激光的吸收介于上述 两类激光之间,具有一定的气化功能和真皮的热刺 激功能,治疗时能明显抑制真皮胶原的收缩,因此对 痤疮瘢痕和皱纹具有非常良好的治疗效果,但是这 类激光治疗后需要2,3天的休假配合,『六1为治疗后 会出现轻微的脱痂. 2.2激光光点的大小和密度在这里要区别激光 光斑(Spot)和激光光点(pitch)激光的光斑是指点 阵排列的光斑大小,而光点是指激光发射m来的光 束大小(如图1),当作用在皮肤组织上时就是MTZ 光点 图1光斑中有25个点 2.3能量密度一般来说当组织的温度瞬间加热 到IO0~C以上会发生组织的气化,如果温度存70, 100~(2之间,组织通常会发生凝固,如果温度在50, ????? ????? ????? ????? ????? 140?专家论坛?皮肤病与性病2011年6月第33卷第3期 JDermatologyandVenel-eology,Jua2011,June.33,NO.3 70~C,则组织仅会发生热的损伤.冈此理论上气化 (ablative)和非气化(1ion—ablative)之间可以相互转 化,如果能量非常小,气化型可能转化成非气化型治 疗,如果能量大非气化型可能具有气化型的副作用. 每个MTZ的能量大小与临床的疗效是肯定有关的, 在波长一定的情况下,MTZ能量大小与激光治疗的 深度呈正比例关系,也就是说能量越大,治疗深度越 深,当然形成的MENDs的宽度也会增大.另外MTZ 的能量大小也会对MENDs产生质的变化,例如在非 气化型点阵治疗时,如果MTZ的能量小,那么治疗将 完全为非气化型,形成的MENDs不会出现明显的气 化和剥脱,仅在真表皮处形成裂隙,最终脱落.但 是,一旦能量加大,MENDs的形成将向气化型激光转 变,此时MENDs可能部分或者完全气化,表皮脱落, 形成与气化型点阵类似的表现, 2.4脉冲宽度对于脉冲激光来说,脉冲宽度是非 常重要的参数,因为它是控制热损伤的关键性的因 素.就点阵激光治疗而言,激光对皮肤的刺激形成 的热凝固非常重要,如果形成的热凝固少,那么启动 的创伤愈合反应就轻,因此疗效可能因此减弱.所 以在点阵激光治疗时,脉冲宽度必须能让部分的热 量释放出来,并刺激周围的组织,形成足够多的热凝 固.如图2所示,铒激光当能量为5M/MTZ时,脉冲 宽度5ms和0.25ms会产生完全不同的组织学效果. 当然什么程度的热凝同在临床当中能产生理想的疗 效,什么样的脉冲宽度才是最为合理的临床参数目 前尚不清楚. 3CO点阵激光治疗后组织学动态变化 治疗的即刻便会形成MAZ(Microscopicablative zone),孔径的表面有一细而薄的结痂,孔的周围有较 宽的胶原变形的热凝同带.依据激光波长和脉冲宽 度的不同,所发生的孔的深度和孔周围的热凝同带 就不同.1,3天内MAZ由角质层修复封闭,在治疗 后1小时MAZ区有CD,低表达,在血管周围有 CD8表达,3天时血管周围CD3,CD:0和CD68 的表达,CD(巨噬细胞)在MAZ周围出现,热休克 蛋白HSP70/72表达开始,说明组织出现损伤并且 开始在修复.l4天时MENDs由新生的正常表皮替 代,MAZ由新生的胶原组织(前胶原IlI)替代,14天 时CD和CD表达逐渐恢复正常.但是巨噬细胞 和巨细胞增多,在高能量组中甚至形成肉芽肿样浸 润,大约治疗后1周开始热休克蛋白HSP47表达 (组织修复)并且持续至3月.治疗当时EGF, PDGF,波形蛋白(Vimentin)表达,第3天开始TGF— p,bFGF表达,疗后第30天这些高表达的细胞因子 基本趋势是不断减少恢复正常. 图2铒激光不同脉冲宽度时产生热凝固带的示意图 4CO,点阵激光治疗萎缩性瘢痕 4.1病例选择及术前准备很多作者采用与气化 性皮表重建(ablativeresurfacing)类似的术前准备,入 选和排出标准以及注意事项完全相同.三种特 殊体质的人仍然是治疗中最为慎重的:色素沉着体 质,瘢痕体质和神经质患者,对这些患者的治疗要特 别小心谨慎,明智的办法是不要轻易为这类患者进 行治疗.对于有HSV病毒感染的患者,一些医生会 在治疗前,中和疗后给予一些抗病毒药物来预防疱 疹的发作.对于痤疮瘢痕的患者,建议在停止维A 酸口服治疗后,并且痤疮得到有效控制后再作治疗, 因为维A酸会导致创伤的瘢痕性愈合,而点阵激光 治疗的本身有可能会使痤疮皮损加重(尽管这种可 能性较低).是否在术后采用抗生素疗法预防术后 感染,是见仁见智的选择.一些治疗强度较大而且 是气化型点阵治疗,预防性的给予短时间的抗生素 是可以的,但是不要超过3,5天,因为即便是最强 有力的点阵气化治疗,通常24小时MTZ闭合,48, 72小时后表皮基本完全形成并脱痂. 4.2治疗对于非气化型点阵治疗,无菌原则似乎 并不是非常重要,冈为治疗后皮肤上实际是没有”通 道”的,每一个MENDs只是一个变性的”小痂”,但是 气化型点阵治疗最好还是遵循外科的无菌原则,治 疗前要对患处常规消毒,接触治疗区的任何物品应 该保持无菌状态,包括治疗头.在大多数情况下,治 疗头的定距尺是可拆卸的,有利于消毒灭菌.要注 意在下一个患者进行治疗前,治疗头应该进行有效 的灭菌处理,否则就应该更换治疗头.困为气化型 治疗后皮肤上会留下很细小的”通道”,甚至会有少 量的组织液或者血液渗出来,在24小时内或者在更 长一段时间内,细菌仍然有可能进入皮肤.治疗时 要根据情况来设置能量大小和光束的密度.告 诉我们能量大小与疗效可能相关,而光束密度可能 与安全性有关.通常光点的热重叠密度不超过40% 是安全的.不同的治疗头(如ActiveFX和DeepFX) 其治疗的即刻反应是不同的,对于DeepFX来说治 疗后出现风团样水肿反应伴随轻度组织液的渗出即 可,而对于AetiveFX来说,治疗后出现明显的红斑和 皮肤病与性病2011年6月第33卷第3期JDen-matologyandVenereology,Jua2011,June.33,NO.3?专家论坛?141 功效性护肤品的活性成分及对皮肤的作用※ 高兴华,张丽 (巾国医科大学附属一院皮肤科,辽宁沈阳110001) 中图分类号:R75105文献标识码:Bdoi:10.3969/jissn1002—13l0.201J03.007 化妆品应用历史久远.早在一千多年以前,巾 国已经出现”燕支”,即现在的胭脂,用于女性化妆. 化妆品的生产也是经历了从自给自足到小作坊,再 到机器化大规模发展的历程.一般意义的化妆品主 要用于满足保护,美白,防晒,抗皱,除臭,抗衰老及 美甲,美发等作用.随着对化妆品原材料研发的深 入,一些具有一定药理活性的化妆品应运而生,并被 定义为”功效性化妆品”.这些功效性化妆品由于其 特殊的功效逐渐被用于预防和治疗一些皮肤疾病. 下面,我们按照这些化妆品的功能分类加以介绍. 1美白和/或祛斑类化妆品 黑色素细胞的数量,黑色素的类型及分布是决 定皮肤颜色的主要因素.黑色素的合成是一系列氧 化反应的结果,酪氨酸酶是其中的关键酶.临床上 引起色素增多的原因很多,常的包括炎症后的色 素过度沉着,药物的不良反应,光敏剂的使用,紫外 线照射及系统性疾病(如阿迪森氏病,肝脏疾病,妊 娠,垂体肿瘤等)等. 氢醌具有苯酚样的化学结构,有抑制色素合成 的作刖.浓度为2%,4%的氢醌单独外用或与 0.05%,0.1%的维甲酸联合应用多年来一直用于 治疗黄褐斑,并且取得了较好的效果.临床证实氢 醌的衍生物也可以使皮肤变白,如熊果苷,它主要来 源于熊果,蔓越莓,桑椹的叶子,蓝莓树及各种梨. 而熊果苷的衍生物0/.,熊果苷,B一熊果苷及脱氧熊 果苷对皮肤颜包影响更大.在人体临床实验中,外 用脱氧熊果苷12周对皮肤光泽度有不同程度的改 善,并且可以减轻光化性斑点. OL一羟酸有多种形式,包括乳酸,羟基乙酸,苹果 酸,枸橼酸,混合果酸,蔗糖萃取物等.一羟酸曾广 泛应用于化学剥脱术.虽然4%,15%的{3/-一羟酸 对黑色素的产生没有影响,但它能加速细胞更新及 角质层剥脱.乳酸和羟基乙酸的分子能够有效的渗 透进人皮肤的角质层,关于该两种形式的一羟酸在 皮肤中的作用较受关注.有研究表明乳酸及羟基乙 酸不仅能促进表皮剥脱,也能够抑制黑色素的产生. 有报告显示羟基乙酸或羟基乙酸与氢醌合用可明显 降低黄褐斑患者的色斑. 曲酸(kojicacid)是曲霉,青霉菌,醋酸杆菌等真 菌和细菌产生的天然磺胺苯吡唑,存在于发酵食物 巾.体内外研究证实,曲酸能够有效抑制黑色素产 生.对改善黄褐斑患者的色斑有明显效果.但曲酸 性质不稳定,暴露于日光下或空气中将变成棕色,并 失去效应. 壬二酸是自然存在的饱和二羟酸,最初在卵圆 形糠秕孢子菌中获得.外用20%的壬二酸乳能够有 效改善痤疮它也能抑制黑色素的产生:一项329 名女性参与的双盲试验显示,应川含有20%壬二酸 的广谱遮光剂治疗黄褐斑,有65%以上的参试者获 得满意的效果.应用24周后,对工二酸和4%氢醌 在皮疹面积,色斑程度等方面进行比较,术发现fJ二 酸有严重的不良反应. ?曼??曼芒???曼?气??蔓..??蔓?曼芒??蔓E?l-E?蔓E???蔓曼? 水肿即可,不能发牛明显的组织液渗. 4.3治疗后治疗后对治疗区进行冷却,增加患者 舒适性,同时缓解术后可能现的热损伤是有益处 的.冷却的方式可以是冷喷或者采用4?的冷面膜, 这些使用得当,都能获得较好的满意度.疗后 外用带有抗菌作药膏,保护创面.是否同时使用 胶原蛋白,或者生长闪子,是一种见仁见智的选择. 后者是否能起到协同的疗效,暂时没有可靠的文献 支持.所有的患者治疗后都强烈建议避光,以减少 色素沉着的发牛. 4.4疗效对于CO,点阵激光治疗萎缩性瘢痕的 疗效,尚缺乏更大样本的临床研究,一些报道是源于 E??!??气?l!?芒?蔓?l!巳? 痤疮瘢痕的临床报道.例如Chapas等通过?维图像 显示13例Fitzpatrikl—ITI型皮肤痤疮瘢痕有 效,3次治疗后瘢痕的深浅度改善平均66.8%.副作 朋非常轻微,没有明显的色素沉着发生:TanKL等 对7例IV—V型皮肤同样证明了其安全性,而且没 有观察到明显的色素沉着的发牛.在一项面部半侧 治疗研究巾,20例韩围患者证实其安全有效,在12 个月的随访中,除了色素沉着外没有观察到其他副 作片j,色素沉着也存外用祛斑霜后很快消退也有 报道采用这种治疗方法对烫伤后的搬痕也有效. 参考文献从略 【收稿日期12Ol1—03—10※该文受辽宁省教育厅创新网队项}_j(2009T105),辽宁省科技项目(2009225011,1)及fll医科大学 附属第 医院科学研究基金(fsfl:1009)资助