食管贲门癌合并肺功能异常病人的围手术期处理

食管贲门癌合并肺功能异常病人的围手术期处理 食管贲门癌合并肺功能异常病人的围手术 期处理 <海南医学)2006年第17卷第9期 文章编号:1003—635O(2006)09—040._02 食管贲门癌合并肺功能异常病人的围手术期处理 徐骏,林建雄,黄荣生,曾志豪 (广东省佛山市顺德第一人民医院心胸外科,广东佛山528300) 论着 摘要目的探讨食管贲门癌合并肺功能异常病人围手术期治疗经验.方法总结了268例术前行肺功能 检查的食管贲门癌病人临床.结果肺功能异常142例.发生肺部并发症的27.5%(39/142),死亡4例:肺功 能正常者126例.发生肺部并发症的15.1%(19/126),死亡l例.两组肺部并发症的差异有显着性意义(P<O.05).结 论食管贲门癌病人术前常规作肺功能检查.以评估肺功能正常与否十分重要.肺功能异常者术后易发生或加重 肺部并发症,加强围手术期治疗,改善呼吸功能,可有效地提高对手术的耐受性.减少肺部并发症的发生. 关键词食管贲门癌;肺功能;肺部并发症;围手术期处理 中图分类号:R619文献标识码:A Theperioperativetreatmentofesophagealcarcinomapatientsmergingpulmonarydysfuncti on XUJun.LINJian-xiong,HUANGRong-sheng,etal (TheForthdepartmentofsurgery.TheFirstpeople'sHospitalofShunde,Guangdong,528300 ,China) AbstractObjectiveToinvestigatetheperioperativetreatmentofesophagealC.81~inonlapat ientslIle哂ng pulmonarydysfunction.Me~odsSummarizetheclinicaldataon268es0p}icarcinomapatientsmerging pulmonarydysfunctionwhocheckedpulmonaryfunctionbeforeoperation.ResultsAmong142casepatients Irgillgpulmonarydysfunction,27.5%(39/142)occurredpulmonarycomplicationsand4P~tSCSdied.Onanother side.among126casepatientswithnornudlypulmonaryfimction.15.1%(19/125)occurredpulmonarycomplica— tionsandIca8esdied.Thedifferentratesofpulmonarycomplicationsbetween2groupsshowvarianceinevi— dence<0.05).ConclusionsAroutinepulmonaryfunctiontestinordertoassessrespiratoryfunctionfor e~phageM~inomapatientsisveryimportant.PatientsmergingpulmonarydysfunctionareeasytooP~uror aggravatepulmonarycomplications.enhancethepefioperativetreatmentandimpreverespiratoryfunctioncan strengthentheendurancecapacity.alsocanreducepulmonarycomplications. Keywords氆q山a8e8lcarcinoma;pulmonm~complicmiom;pulmonarycompliemionsp商opvetreatment 食管贲门癌合并肺功能异常的病人 加强围手术期的监测和处理,改善病人重 要器官的生理功能,是减少术后并发症和 降低病死率的重要措施.我院自1990年1 月至2005年12月共治食管贲门癌病人 336例.术前行肺功能检查268例.其中肺 功能异常142例,占52.现总结如下: 1临床资料 1.1一般资料本组268例.男225 例,女43例.年龄47—82岁.平均66.3 岁.病程为2周至2年.有烟酒史197例. 术前肺功能正常126例;肺功能异常142 例,其中合并有慢性阻塞性肺疾病83例, 限制性通气障碍疾病17例,混合性通气 障碍12例,肺弥散性肺功能异常7例,慢 性阻塞性通气障碍合并有弥散性肺功能 异常23例;低氧血症11例.本组合并有 高血压病,冠心病31例,糖尿病25例,贫 血,低蛋白血症19例,肝硬化3例.肺心 病2例.食管胸上段癌29例.中段癌148 例.下段67例,贲门癌24例.TNM分期: I期2l例.?期135例.?期98例,?期 14例.左侧开胸l25例,右胸,上腹,左颈 部"三切口"69例,左侧开胸加左颈部切 作者简介:徐骏(1964一O3),男,上海市人,副主任医师,学士. ? 40? 口46例,剖胸探查28例. 1.2术前肺功能测定应用全自动 肺功能测定仪测定病人活量(vc),最大 通气量(FvC),第1秒最大呼气量 (FEV),FEV./1F'vC,每分钟最大通气量 (MVV),呼气流速峰值(PFF),用力肺活 量为25%,50%,75%时的气流量(FEE FEEFEF~)等指标.术前肺功能测定值 中实测值低于预测值的70%为肺功能异 常ll1. 13结果:本组病人术后发生肺部 并发症58例.其中肺部感染36例,肺不 《海南医学)2006年第l7卷第9期 张19例,急性呼吸窘迫综合征3例;其 它并发症:吻合口瘘18例,脓胸7例,乳 糜胸4例,胸部切口感染16例,心律失 常14例,心功能不全8例.术后早期死 亡15例,死于严重肺部感染及呼吸衰竭 5例,占33.3%,死于早期吻合瘘致多器 官衰竭8例,心衰2例.肺功能异常组发 生肺部并发症(39/142)27.5%,死亡4 例,肺功能正常组发生肺部并发症15.1% (19/126),死亡1例,两组肺部并发症的 差异有显着性意义(P<0.05). 2讨论 2.1食管贲门癌病人肺功能异常及 产生肺部并发症原因 食管贲门癌病人大多为老年患者, 常合并有肺功能的异常,并有逐渐上升 的趋势,本组为52.9%.分析原因与下列 因素有关:(1)老年人本身存在着呼吸系 统及生理功能退行性病变,易导致肺通 气功能和肺换气功能有不同程度的下 降.(2)长期大量吸烟,环境污染,户外活 动减少等因素对呼吸系统的损害,造成 呼吸道分泌物增多,肺密闭容量增大,通 气储备功能减退,换气及纤毛运动受到 影响.造成肺部感染和慢性阻塞性肺疾 病.文献慢性阻塞性肺疾病的发病 率占15岁以上人口的3%,患病率很高 四 .(3)多数食管贲门癌病人就诊时处于 中,晚期,长期进食困难,造成营养不良, 低蛋白血症,而营养不良可影响宿主对 病菌抵抗力;低蛋白血症容易引起肺间 质水肿,肺内分流增多,肺交换功能降 低,导致低氧血症.因此,许多病人术前 就存在着不同程度的肺功能损害,术前 肺功能差是造成术后肺部并发症重要因 素,对手术耐受力明显下降.若术前未给 予及时纠正和改善而实施手术,由于手 术本身创伤大,手术时间长,肺暴露时间 长,使呼吸代偿力低下,术中,术后易产 生低氧气血症,出现二氧化碳潴留;麻 醉,气管插管对气管刺激或损伤;术中过 度牵拉,挤压肺组织,引起肺组织损伤和 缺血,缺氧,造成肺广泛渗出,水肿;术后 伤口疼痛,胸廓活动受限,膈肌运动幅度 减少,以致咳嗽无力,痰潴留,均会进一 步加重肺功能损害,术后病人容易发生 肺部感染,肺不张,肺水肿,呼吸衰竭等 肺部并发症,增加了手术风险和死亡率. 本组肺功能异常组发生肺部并发症 27.5%(39/142),死亡4例,肺功能正常 组发生肺部并发症15.1%(19/126),死亡 1例.两组肺部并发症的差异有显着性意 义(P<0.05).因此,食管贲门癌手术的病 人术前行肺功能测定,对肺功能储备情 况的评估十分重要,FEVI及其预计值百 分数指标最有意义,FEVI占预计值>70% 的病人可较安全渡过围手术期.对肺功 能异常的病人,加强肺部疾病的治疗,改 善肺功能,可有效地提高病人对手术耐 受性,降低术后肺部并发症的发生率. 2.2肺功能异常病人围手术期处理 术前重视呼吸道准备,积极治疗原 发肺疾病,改善肺功能.长期吸烟者,必须 于术前2周戒烟,最好在8周以上,以减 少呼吸道分泌物,提高血红蛋白的携氧能 力,改善组织氧合.训练病人进行有效的 咳嗽排痰及作深呼吸运动,间断给予氧 疗.对慢性支气管炎,肺气肿,肺部感染 者,早期使用化痰,支气管扩张药,并根据 痰培养及药敏结果,选择敏感的抗菌素, 加强抗感染治疗.病程长者均给予免疫, 营养支持疗法,纠正电解质紊乱,补充维 生素及辅酶A,以增强呼吸道抗病能力. 心肺关系密切,对有高血压,心脏病者,术 前给予强心,利尿,扩血管,营养心肌等治 疗,以减少对肺功能的影响.糖尿病患者 应将血糖控制在8.3mmoL/L以下.有严重 支气管哮喘的病人,应用茶碱类及皮质激 素类药治疗,控制到平稳状态,再行手术. 术中处理:缩短麻醉诱导期,肌松剂 用量不易过大,输液不宜过快过多.麻醉 采用双腔气管插管,术间分别通气可改 善了肺的顺应性及较长时间的接触高浓 度氧,防止肺实质的破坏,从而使氧分压 维持在一个适当水平.术中注意保护肺 组织,避免过度牵拉,挤压.应用胃残端 闭合器及胃肠吻合器;行"三切口"手术 时,开胸,开腹可同时进行.游离食管后 即可关胸,胃可经胸骨后上提至颈部吻 合,尽可能缩短手术操作时间.胃与食管 于胸腔吻合后,将胃缝合成"管状",固定 于食管床上,避免胃过度扩张,压迫心血 管及肺组织.行颈部吻合者必须同时行 幽门成形术,减少胃潴留,并且可避免食 物返流导致吸人性肺炎.手术结束后,吸 尽气管内分泌物,充分胀肺,可有效地防 止肺不张. 术后处理:肺功能异常者,开胸术后 应带气管插管返回ICU,呼吸机辅助呼 吸,待完全清醒后再拔管,拔管时吸尽呼 吸道分泌物,适当胀肺,使萎缩的肺得以 充分复张.有慢性气管炎,肺气肿,肺部感 染,严重低氧血症,呼吸困难者,需延迟拔 管,必要时行气管切开辅助呼吸,并有利 于吸痰.术后持续监测血压,心电图,脉 搏,血氧饱和度,定期行血.气分析,限制 液体人量和速度,及时纠正水,电解质和 酸碱平衡紊乱.通过静脉或硬膜外置管持 续给予自控止痛,减轻伤口疼痛,有助于 病人咳痰,增加病人肺活量.鼓励病人早 期下床活动,作深呼吸,以增加潮气量,扩 张肺组织.协助病人咳嗽,排痰,避免用止 咳药,对于痰液粘稠,咳痰困难者,可予以 超声雾化吸人,气管内注入化痰稀释液, 纤维镜下吸痰,灌洗等措施促进排痰,吸 痰.静脉使用大剂量沐舒坦,每日300mg- lO00mg,不仅有促进纤毛运动排痰,稀释 痰液作用,而且具有减少肺表面活性,保 护肺功能,协同抗菌素抗感染作用.反复 作痰培养,针对细菌培养结果选择敏感抗 菌素,加强营养支持,纠正低蛋白血症,提 高机体免疫力,减少院内感染.防止吸人 性肺炎和呼吸机相关肺炎的发生. 总之,食管贲门癌病人多为老年人, 常合并有肺部疾病,导致肺功能异常.实 施上腹部一开胸手术对呼吸功能影响很 大,Cmi报道在术后第1天肺容量降低 至术前的35%,功能残气量低至34%左 右.对于肺功能差的病人实施手术.手术 风险增加,术后易发生或加重肺部并发 症,甚至因呼吸衰竭而死亡.因此,术前 应常规作肺功能检查,作好围手术期处 理,改善呼吸功能,可使病人安全渡过手 术,减少术后肺部并发症的发生. ?考文献 1RoukemaJA,CarolEJ.PrimJG.THEpreventionof pulmona~eomplieatiotaafterupperahdomin~ B山葛ryinpatientswithr岫n—伽mpmmiBedput?nry status.hsIlrE.1988.123(1):30-34. 2中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢 性阻塞性肺疾病诊治指南.中华结棱和呼吸杂志, 2002,5(8):453-460, 3冯雷.祁付擎.吴锦良食管贲门癌木后并发症的i奎治 江苏医药杂~.2002,280):227. 4CraigDBPoaloperativem?vervofpulmonal~fune. tion.AneathAnealy.1981.60:46I52 ? 41?