捕蝇草的喜与乐

     一例老年患者小腿外伤伤口的护理          关键词：老年患者；小腿外伤；护理；外伤伤口如果早期清创不彻底、换药方法及用药不当、组织损伤后局部血液循环不良、皮肤坏死、缺损或皮肤长期受压坏死等导致慢性感染[1]。下肢足背部、踝关节、胫前部的皮肤软组织薄弱，神经血管分布较少血液循环差，深部即为肌腱和骨骼，外伤引起的皮肤及其深层软组织缺损修复难度较大，易形成慢性伤口[2]。2020年8月，笔者对1例老年患者不慎外伤致左小腿内踝处，破溃，通过动态评估和分析创面问，遵循伤口床准备的TIME原则，即Tissue（清除坏死组织）；Infection（控制感染，恢复细菌平衡）；Moisture（保持伤口湿度平衡）；Edge（促进伤口边缘聚拢）[3]。选择合适的局部创面处理方法及敷料，并通过干预影响伤口愈合的全身性因素，取得了较好的效果，现如下。1临床资料患者，男，84岁。于2020年3月28日洗澡时不慎摔倒，致左小腿内踝处擦伤，在家自行涂抹药物，伤口愈合不良，破溃、流脓。于4月26日就诊于北医三院伤口治疗门诊。2护理评估2.1全身评估影响伤口愈合的全身性因素，包括年龄、营养状况、全身性疾病、药物、吸烟、心理等。对比以上因素，对该患者进行全身性评估：①全身性疾病。患者有糖尿病、冠心病病史，首次就诊血糖指标为8.0mmol/L。糖尿病患者因代谢紊乱，导致微血管和大、中、小血管病变致使伤口出现缺血性变化，且由于免疫力低下，白细胞的游走及吞噬能力降低，增加伤口感染的风险，影响伤口愈合[4,5]。血糖维持在8.33-10mmol/L可促进氮平衡，提高机体抵抗力，降低伤口感染率。②营养状况。患者身高170cm，体重45kg，BMI为15.6，属于消瘦。检查血红蛋白、白蛋白、前白蛋白均低于正常值。贫血可致血液携氧能力下降，导致组织缺氧影响伤口愈合。有研究表明[6]营养不足或营养不良患者炎性阶段延长。成纤维细胞增殖减少。胶原蛋白合成降低，抗拉强度和血管新生减低。这些变化均可导致伤口延迟愈合。③血液循环。患者股动脉可触及，腘、胫后、足背动脉未触及，下肢缺血缺氧，影响伤口愈合。2.2伤口评估患者左小腿内踝处破溃，大小1.7cm×1.3cm×0.5cm，深部组织坏死，有少量暗红色肉芽组织；伤口基底颜色为:75%红色组织、25%黄色组织，少量渗液；周围皮肤色素沉着。3护理措施3.1创面护理 每次处理前评估创面的大小、组织颜色、渗液量、伤口边缘及周围皮肤情况，使用NRS评估患者的疼痛，根据创面评估情况，对伤口进行清创、局部换药,使用合适的敷料管理伤口渗出液、预防控制感染,促进伤口愈合。患者经济状况良好,考虑使用新型敷料预防伤口感染,促进伤口愈合。创面处理情况如下:第一次创面处理：左小腿内踝处有一大小1.7cm×1.3cm×0.5cm的伤口，有少量暗红色肉芽组织,伤口基底颜色为:75%红色组织、25%黄色组织,少量渗液，无异味；伤口边缘整齐，周围皮肤色素沉着。用碘伏棉球擦洗伤口周围皮肤，生理盐水棉球充分清洗伤口，彻底清除伤口内坏死组织，再次评估伤口情况，内置亲水纤维银敷料抗感染、吸收渗液、使伤口保持湿性环境，促进伤口愈合，外层使用纱布及弹力绷带缠绕固定。5天后第二次创面处理:打开敷料可见伤口缩小为1.5cm×1.0cm×0.4cm；内层敷料浸湿，外层敷料少量渗液，清洗消毒后，创面基底有新生的肉芽组织，伤口基底颜色为100%红色组织；伤口边缘整齐，周围皮肤色素沉着、破溃。给予泡沫敷料填塞伤口，吸收渗液、促进肉芽组织生长，外层仍使用纱布及弹力绷带缠绕固定，周围破溃处皮肤考虑为换药间隔时间太长，缩短换药时间。3天后第三次创面处理：伤口创面缩小，大小为1.4cm×1.0cm×0.3cm；少量渗液；清洗消毒后，伤口基底颜色为100%红色组织；伤口边缘整齐、干燥，周围皮肤色素沉着、破溃。结合患者的全身及伤口局部情况，使用重组人表皮生长因子外用溶液喷涂创面[7]，内含有的活性成分可促进伤口组织修复，促进肉芽组织生长，内层敷料选择磺胺嘧啶银抗感染、防止与伤口粘连，外层敷料使用泡沫敷料吸收渗液、保护周围破溃皮肤，弹力绷带缠绕固定。间隔2天后第四次换药：肉芽组织填满伤口，伤口面积明显缩小，大小为1.2cm×1.0cm，伤口湿润，周围破溃处皮肤愈合，伤口周围呈粉红色的新生上皮组织，继续维持原有治疗。3.2个体化健康教育患者年老体弱，贫血、营养不良、低蛋白血症，并伴有糖尿病、高血压等慢性疾病。饮食治疗是糖尿病的基本措施，指导患者有规律的进食，监测并控制血糖。可鼓励患者进食含铁丰富及高蛋白、高维生素、低脂、低盐，易消化的食物，如鸡蛋、动物肝脏、鱼、豆制品、新鲜的素菜及水果等，避免烟酒、辛辣刺激食物、腌制品等。在活动方面，指导患者适度活动，抬高下肢，促进下肢血液循环，过度活动，可增加局部耗氧量，影响伤口愈合[8]。在心理护理方面，因伤口长时间未愈、疼痛以及知识缺乏，可促使患者产生负面情绪。紧张及焦虑情绪通过对神经内分泌系统致机体免疫功能影响，间接影响伤口的愈合[9]。针对患者的心理状态，我们主动和患者沟通，讲解疾病的相关知识。每次伤口处理后及时反馈，留取伤口照片，对比伤口愈合进展，让患者及家属了解伤口愈合的进展情况，树立其信心。4.小结在本案例这一伤口愈合的过程中，首先要全面评估与伤口有关的因素，除了对伤口做出准确的评估外，还要考虑全身状况如营养状况，有无合并其他慢性疾病等。将全身因素、伤口条件进行综合分析，制定整体干预措施。伤口愈合口是一个非常复杂的过程，受到很多因素的影响，在治疗过程中，要根据伤口的变化情况，动态调整治疗，选择合适的清创换药方法及相适应的敷料，给伤口提供一个良好的愈合环境，促进伤口愈合，减少患者的疼痛，使患者更快恢复健康。参考文献[1].娄丽娟,范茹娟与钱小毛,外伤患者伤口感染危险因素及预防对策.中国现代医生,2017.55(15):第77-80页.[2].张永宏等,邻近筋膜皮瓣修复胫前区骨或钢板外露小创面的临床效果.中华烧伤杂志,2018.34(12):第907-909页.[3].徐薇薇等,TIME-H量表在慢性伤口评价中评定者间信度研究.护理研究：上旬版,2017.31(9):第3149-3151页.[4].韩兰芹等,糖尿病患者皮肤损伤后影响伤口愈合相关因素的研究进展.中华全科医师杂志,2017.16(4):第328-331页.[5].刘惠贤,汤志萍与黄汇明,外伤难愈合伤口中湿性愈合新型敷料的应用与护理措施.国际医药卫生导报,2018.24(18):第2856-2858页.[6].丁郭平,营养素对慢性伤口愈合影响的研究进展.现代临床护理,2015.0(1):第75-77页.[7].林之琛,金因肽和磺胺嘧啶银联合应用在Ⅱ度烧伤创面换药中的效果探讨.临床医药文献杂志（电子版）,2016.3(53):第10515-10515页.[8].蔡秋凤,蔡蕴敏与朱丽萍,1例下肢外伤感染伤口应用湿性愈合治疗的护理体会.实用临床医药杂志,2014.18(12):第173-175页.[9].李爱妮与魏惠燕,伤口床准备原则应用于1例胫前区外伤伤口患者的护理体会.护理与康复,2015.14(5):第492-494页.第一作者：马杰，女，（1984-），本科，普通外科主管护师，从事普通外科常见疾病及疑难病例的护理。通讯作者：吕智宏，女，（1986-），本科，普通外科主管护师，从事普通外科常见疾病及疑难病例的护理。 -全文完-