柯城区妇幼保健院医院感染质控检查评分标准

柯城区妇幼保健院医院感染质控检查评分 柯城区妇幼保健院医院感染质控检查评分标准 项 目 考 核 内 容 分 评 分 标 准 得分 扣分理由 1、有医院感染管理专(兼)职人员，专(兼)职4 无专(兼)人员扣2分，无证上岗扣2分 人员需进行岗位培训 2、制定结合本院实际的医院感染管理相关规章制4 不全扣2分，未结合本院实际扣2分 一、全院度。 感染管理 3、医院感染管理三级组织每3-6个月召开一次会8 无扣2，不全扣1分，无或总结扣要求 议并有记录。医院感染管理有年度计划与总结，定2分，无质控检查扣2分，无反馈或改进措(24分) 期开展院内质控检查，并有质量持续改进。 施扣2分 4、开展医院感染管理知识全员培训，并有工作计4 无培训扣扣2分4分，培训人员不全扣2 划、实施、总结。 分，无制度、计划、总结扣1分 5、开展医院感染综合性监测。 4 未开展扣2分,无分析资料扣2分 二、消毒、1、定期开展对重点科室环境卫生学、消毒、灭菌5 现场采样监测，2项监测未合格扣2分, 以灭菌效果效果的监测。 此类推，扣完为止，不倒扣分 监测 2、使用中的紫外线灯管照射强度，每半年监测一1 未开展扣2分，不全扣1分 (6分) 次 4 1、严格执行无菌操作技术，消毒隔离制度、手卫抽查2名医护人员考核执行无菌技术操作、 生规范 消毒隔离制度、手卫生规范是否达到要求， 一项不符合扣1分 2、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注1 超出时间扣2分 三、病房 明时间，超出2小时后不得使用，启封抽吸的溶媒管理 超过24小时不得使用 (15分) 3、无菌持物钳干保存每4小时更换,次，湿保存1 未做到扣1分 每周更换1—2次，同时高压灭菌容器。碘酒、酒 精等容器每周更换灭菌2次。 4、无菌物品存放有专柜，标志清楚，不得与其他2 未做到一项扣1分，发现过期失效物品扣2 物品混放。无菌物品按灭菌日期依次排放，无过期 失效物品。 5、开放式的储槽不应用于无菌物品的包装。灭菌1 未做到扣1分 物品一经打开，使用时间不得超过24小时 6、使用中的消毒液浓度符合标准，正确掌握消毒2 剂的使用浓度、配制、更换时间 7、止血带一人一带一消毒，连续使用的湿化瓶、1 未做到扣1分 雾化器、管道等每天按规范要求用毕消毒，干燥保 存 8、治疗车上物品应摆放有序，上层为清洁区，下1 未做到扣1分 层为污染区;车应配有擦手消毒毛巾或快速手消毒 剂 9、各种消毒登记本有记录齐全，紫外线消毒有日1 未做到扣1分 常监测登记 10、治疗室、病室、厕所等应分别设置专用拖布，1 未做到一项扣1分 标记明确，分开悬挂。 20 四、重点科室管理(抽查2个科室) 1 1、有器械清洗、消毒室 无专用室扣1分 2 2、器械的消毒、灭菌应按“去污染?清洗? 消毒、未做到扣2分,部分未做扣1分 (一)口 灭菌”程序进行，尽量采用物理灭菌法灭菌。 腔科 2 3、凡接触病人伤口和血液的器械一人一用一灭菌 未做到扣2分 (10分) 1 4、器械如采用化学灭菌剂灭菌，必须每周进行有未做到扣1分 效浓度监测，有登记 2 5、常用口腔科检查器、充填器、托盘等应一 人一未做到扣2分 用一消毒(或一次性使用) 2 6、为每位病人操作前、后必须洗手，操作时必须未做到扣2分 戴口罩、帽子，必要时配戴防护镜 1、科室独立设置，布局合理，设诊查区、洗涤消未分区扣1分，不清洁、未消毒扣1分 毒区;保持室内清洁，操作结束后严格终末消毒处 2 理 1 2、各种内镜应分槽清洗 未分槽扣1分 (二) 3、进入人体组织和无菌器官的内镜、活检钳及物未灭菌扣10分(可倒扣)，效果未监测扣1 内镜室 2 品等必须一人一用一灭菌，灭菌效果每月监测一次 分 10分 4、消化道、呼吸道内镜、阴道镜等必须一人一用未消毒扣0.5分，未监测扣0.5分 1 一消毒，每季度进行监测一次 2 5、内镜清洗、消毒或灭菌按照卫生部规范执行 清洗方法、消毒方法不正确扣2分 1 6、使用中消毒剂浓度必须每日监测，有记录 无记录扣1分 1 7、有工作人员防护措 无防护扣2分，不全扣1分 2 1、布局合理。 1处不符扣1分 2 2、有手术操作规程、消毒隔离制度和清洁卫生管制度不完整扣1分,无制度扣2分 理等相关制度，并严格执行。 2 3、隔离手术宜单独房间，条件不允许的情况下，违反原则扣1分 (三) 隔离手术放在最后进行，术后严格消毒处理。隔离 人流室 的实施应遵循“标准预防”和“基于疾病传播途径(10分) 的预防”的原则，有相应的防护用品。 4 4、除特殊感染的手术，器械的清洗、灭菌应按“先1项不符合扣1分 去污?清洗?消毒、灭菌”程序进行，提倡集中清 洗与灭菌。 (四) 4 1、工作人员静脉采血时应无菌操作，静脉采血做未戴口罩、帽子扣1分，消毒方法有 检验科 到一人一针一管一巾一带一垫 ，微量采血应做到错扣1分，未做到一人一换扣1分 (10分) 一人一针一管一片 2 2、报告单应消毒后发放或打印 未消毒或打印报告扣2分 4 3、各种废弃标本及容器等应分类进行无害化 处垃圾混放中扣2分，未医院集中处理扣2 理，不得随意丢弃 分 1 1、三区布局合理，标志醒目，天花板、墙壁、地三区不清扣0.5分，不清洁扣0.5分 (五) 面无裂隙，无霉斑 手术室 1 2、对无菌、一般和隔离手术有严格的管理措施 管理不严扣1分 (10分) 1 3、麻醉用具应定期清洁、消毒;接触病人的用品清洁不够扣0.5分，消毒不严格扣0.5分 应一人一用一消毒、灭菌 1 4、每月一次对消毒液、空气、物表、手等进行培部分未做扣0.5分，未开展扣1分 养并达标 4 5、手术室人员及手术器具设备管理: (1)医务每项未严格执行扣0.5分 人员必须严格遵守消毒隔离制度和无菌技术操作穿戴一项不正确扣0.5分 规程; 部分未做扣1分 (2)严格限制非手术室人员进入，必须进入者应未做到扣0.5分 换衣裤、鞋，戴口罩帽子，工作人员外出必须更换 外出衣服、鞋; (3)手术器械及物品必须一用 一灭菌，能压力蒸汽灭菌的避免使用化学灭菌剂浸 泡; (4)洗手刷应一用一灭菌 2 6、特殊感染手术的管理:隔离病人手术通知单上未注明或未严格消毒扣1分 应注明感染情况，严格隔离管理，术后严格消毒处未做到扣1分 理; 术中需要室外物品时由室外人员传递，室内人员不 得外出 1、生活垃圾与医疗垃圾分类防渗放置，严禁将医医疗、生活垃圾混放扣1分，医疗垃圾未防 1 疗废物混入生活垃圾中，锐器防入耐刺容器 渗加盖扣1分，锐器未放置在耐刺容器扣1五、 分 医院废 2 2、垃圾房卫生整洁，垃圾院内密封运送 未密封运送扣1分 物管理 3、垃圾房应设置明显的警示标识和防渗漏、防鼠、 (5分) 1 防蚊蝇、防蟑螂、防盗等安全措施，易于清洁和消无明显标识、防盗设施及未清洁扣1分 毒 1 4、医疗废物统一回收处理，交接记录完整 无统一回收处理或交接记录扣2分 2 1、布局合理，整洁 布局不合理扣1分，不清洁扣1分 无专(兼)管人员扣1分，无上岗证扣4 5 2、有专(兼)管人员，消毒员持证上岗 分 3、有消毒锅测试登记(工艺、化学监测等)，预真 六、 5 空消毒锅每天灭菌前进行B-D试验，定期进行生未开展监测扣2分，部分未开展扣1分 消毒供 物监测 应 室 5、无菌物品有明显消毒标志，注名物品名称、锅 (20分) 2 次、消毒日期、失效期、签名，包内外有化学监测每1个项目不全扣1分 标识 2 6、配备必要的防护用具，各区清洁工具专用 未做到扣2分 7、无菌物品贮存于柜橱内离地,20cm，离顶, 2 一项未做到扣1分 50cm，离墙,5cm 8、无菌物品存放排列有序，包布/容器清洁、干燥; 2 一项未做到扣1分 灭菌包体积不超标 1、一次性使用无菌医疗用品必须具有省级以上药 品监督管理部门颁发的《医疗器械生产企业许可抽检2个产品，一项不符合扣0.5分 1 证》、《工业产品生产许可证》、《医疗器械产品注册 证》，盖有红章 七、 2、进口的一次性使用无菌医疗用品必须具有国务一次性使抽检1个产品，一项不符合扣0.5分 1 院药品监督管理部门颁发的《医疗器械注册证》及 用无菌医 灭菌日期、失效日期等中文标识 疗用品的 管理 3、物品存放符合要求:物品置于阴凉干燥、通风 1 (5分) 良好的物架上;物架应离地面,20cm，离墙壁,一项未做到扣1分 5cm，离顶,50cm 4、无菌物品必须一人一用一灭菌，一次性无菌用2 无菌物品复用扣5分 品严禁复用 1、药字消毒液必须符合国家药品管理要求，具有1 有1不符合扣0.5分 消毒功能的机器需有卫生部消毒许可批件 2、消字消毒液必须有卫生部消毒许可批件，并严1 有1不符合扣1分 格按照批件上的使用说明进行使用 八、 消毒药械3、医院自配药剂，配制环境清洁，严格执行无菌 1 的 管 理 技术操作程序和所需浓度准确配制，并按照要求登不符合标准扣1分，部分不符合扣0.5分 (5分) 记配制浓度、日期、有效期等 4、使用部门应准确掌握消毒药械的使用范围、方 2 法、注意事项;掌握消毒、灭菌剂的使用浓度、配抽查病房掌握情况，有1错误扣1分 制方法、更换时间、影响消毒、灭菌效果因素等 此次质控检查评分标准修定，参照浙江省医院感染管理质控中心于2010年6月1日公布的《2010年基层医院感染管理质控检查表(试行)》。