照顾一位史蒂芬-强森症候群病人之护理经验

照顾一位史蒂芬-强森症候群病人之护理经验 照顧一位史蒂芬-強森症候群病人之護理經驗 ,Stevens-Johnson syndrome, 9B 蔡岫虹 前言 藥物引起皮膚異常是常見的藥物不良反應類型,而這些皮膚異常反應大多停藥後可恢復,但少部份皮膚異常反應現象-如史蒂芬強森症候群,SJS,,每年的發生率為百萬分之一至六,朱,2002,,其中敗血症為主要的合併症和死因,若不幸發生而未能及早發現做處理時,死亡率約20,至30,,李,2003,。 而皮膚為人體最大的器官,也是保護人體的第一道的屏障,一旦破壞遭受感染即間接衍生其他危害生命的問題。史蒂芬強森症候群,SJS,常因感染、自發性及藥物使用而引發皮膚出疹,伴隨有上皮脫落、發燒、白血球增多等現象,故皮膚的完整性及感染的預防對病患而言是再重要不過的議題,陳,2000, 本篇要藉由個案因長期服藥,Xanthium、Tofranil,造成藥物不良反應來進行探討,因個案為典型症狀故期望能提供相同個案照護之指引方向,進而降低因皮膚破損及感染所造成直接或間接的傷害,以促進完善的醫護品質。 故筆者期待給與必要的協助,維持皮膚的完整性且預防感染發生,發揮全責護理的精神,以利傷口的癒合及降低感染率。 文獻查證 一、史蒂芬強森症候群,Stevens-Johnson syndrome ,SJS, 定義, 由藥物引起導致皮膚廣泛性脫落、壞死及黏膜糜爛等不良反應,會嚴重波及身體許多器官如,肺、肝、腎、腸胃及血液系統時,造成體液喪失、體溫調節失調及基礎代謝率增加。 主要機轉, 藥物引起的SJS是屬於細胞性免疫反應,因藥物在代謝過程中產 118 生毒性產物,此產物形成半抗原,進而產生不完全抗體並鍵結至皮膚角質細胞引發一連串之免疫反應,李,2003,。 病程變化, I、前兆期 病患出現發燒、咳嗽、嘔吐、胸痛及上呼吸道感染、等症狀,約持續1-14天,直到皮膚症狀出現。 II、皮膚症狀期 此時會出現浮腫性或丘狀疹的典型紅斑,約24-96小時這些紅斑會融合在一起,並形成水泡,沒有水泡形成的上皮易因外力而自真皮脫離,形成類似二度燙傷口,此現象稱為Positive Nikolosky’s sign,羅,1997,。症狀首先出現在臉、前胸及會隂,並快速蔓延至軀幹、四肢及身體其他部位,表皮皮膚脫落的方式是一大片一大片,並有大量漿液性滲出,伴隨燒灼感、疼痛,約80-90,的病患會有黏膜受損的現象,口腔及會陰是最常見的部位,在口腔方面常見咽喉甚至下喉部受到損傷,而直接影響到營養的攝取及進時的問題, Lin,2002,。 而在血液常規檢查方面通常會有貧血、中性白血球、淋巴球和血小板減少,而中性白血球的減少,約30,,特別代表了較差的預後,陳,2000,,其他實驗數據異常包括白血球與紅血球沉降速率升高即出現尿毒症、等。在皮膚切片方面,可從受損皮膚中分離出壞死的表皮組織,也可看見免疫調節反應所造成之淋巴球與巨噬細胞之沉積等,李,2002,。 III、合併症期 1、感染-因皮膚是人類對抗外來物的第一道防線,當此防線被破壞時,約60-70,的SJS病患易遭受細菌感染。 2、呼吸系統方面-當呼吸道、肺黏膜受損時,氣體經過損傷黏膜或呼吸胸廓移動,導致疼痛而使呼吸速率變淺、快,肺擴張不全,增加肺炎及肺通氣量改變的機會,導致呼吸窘迫,造成極高的致死率。 3、體液電解質方面-大面積皮膚脫落體液及電解質經由缺損皮膚 119 流失,造成電解質不平衡、組織器官體液灌流不足、急性器官壞死等。 4、腎臟系統方面-當腎黏膜受損及體液灌流不足,會出現蛋白尿、血尿、白血球尿及泌尿道感染的現象。 5、腸胃系統方面-上皮受損造成腸胃不適的症狀有口腔黏膜潰爛、吞嚥困難、腹瀉、胃出血、大量血便或含有皮屑的黏液。 處理方法, I、停用藥物 當懷疑病患之皮膚過敏反應是由藥物引起時,首先必須了解此皮膚反應是屬於一般典型過敏反應或可能是SJS,若確定是SJS時須立即停用任一可能被懷疑引起此副作用藥物,李,2003,。 II、支持性療法 1、體液補充 由於皮膚受損,每天約有3-4公升的體液流失,同時因口腔黏膜受損吞嚥困難造成病患攝食或體液攝取量降低,須適度給予周邊靜脈補充體液以防體液流失,而體液補充之速率及補充量須視病患生理狀況來調整,羅,1997,。 2、補充營養 因病患口腔黏膜受損而疼痛不堪,無法正常由口進食時,可經由插鼻胃管方式給予含蛋白質之液體流質食物,以減少蛋白質流失並可促進傷口癒合,吳,2002,。 3、疼痛處理 可局部給lidocaine和diphenhydramineelixir以含漱方式來降低口腔黏膜受損引起之疼痛,對於身體皮膚受損引起之疼痛可用口服或靜脈注射給與morphine類止痛劑來減少病人之疼痛。 4、預防感染 細菌可能會經由受損皮膚入侵體內造成感染,嚴重者可能會因敗血症而死亡。預防性抗生素是非必要的,但病患若出現發高燒或細菌培養之菌落數增加或病患病況突然惡化或出現感染症狀,如尿道及皮 120 膚感染時,可投與抗生素以防敗血症的發生,通常SJS在發生初期所培養出的菌種以金黃色葡萄球菌,Staphy-lococcus aureus,最常見,以後則以革蘭氏陰性菌最常見,李,2003,。 III、藥物治療,蔡,1999, 1、Corticosteroid 對於SJS病患是否使用類固醇藥物一般有兩派說法, ,1,由於造成SJS死亡的原因通常是感染所造成,若使用類固醇藥物時會抑制免疫反應而掩蓋住感染症狀,因而忽略病患感染問題而造成死亡率增加,基於此理由故不建議使用steroid, DW, CJ & KL, 2001,。 ,2,由於類固醇藥物具免疫作用可控制過敏反應故部份學者認為若早期使用steroid可降低死亡率,對於輕度至中度的病患建議每天口服60-80mg prednisone ,一週後症狀改善可調降劑量,針對嚴重病患建議每4-6小時靜脈注射方式給予60-80mg methylprednisone直到症狀穩定後停藥或轉換成口服藥,JC,1999,。 2、其他藥物 使用類固醇藥物效果不佳時,可嘗試高劑量的cyclophosphamide 靜脈注射或cyclosporin口服治療,但因上述治療仍缺乏臨床數據故須在評估其有效性和安全性,李,2003,。 二、傷口護理 臨床上一旦有傷口的產生,若沒有完善的照護計畫,除了會延遲傷口的癒合外,伴隨而來的的傷口感染、敗血症都將會延長病患的住院日,且病患的死亡率也較一般無傷口的病患多出二至四倍,陳、邱、于,2001,。 傷口癒合是一個不斷進行的過程,因應傷口等級而有不同的癒合步驟,一般分成炎症期約14天、再生期約15天、再造期約21天。 I、炎症期 當傷口發生時,最初血管會收縮,釋放出Histamine組織中的酵 121 素破壞副腎上腺素,Norepinephrine,,使血管通透性增加,血漿蛋白、補體、抗體釋出,多形核白血球進入傷口清除細菌。 II、再生期 上皮細胞的移行因缺乏保護物,所以傷口表面呈現乾燥狀、細胞會分泌蛋白分解酵素分解痂皮,如此細胞才能移行,直到細胞與細胞接觸後才會停止。 III、再造期 此時纖維母細胞數目開始下降,漸漸被膠原取代,強化了傷口,比原來完整的皮膚更堅固。 1、傷口感染之預防須掌握以下重點, ,1,換藥前後皆洗手。 ,2,取出無菌物品時核對有效日期。 ,3,更換傷口敷料時應採取不接觸技術操作。 註,不接觸技術乃指以鑷子或其它器械操作之技術,而不以手接觸。 ,4,以無菌技術清潔傷口。 ,5, 視傷口情形予使用藥物及覆蓋合適之敷料並固定之。 2、傷口敷料應用及種類,陳,1999, 敷料類別 商品名稱 作用 非黏著性敷Meloin 適用於擦傷、撕裂傷Sofratull為含有抗生料 Sofratulle 素Fradiomycin之石臘紗布,具有強力殺 Bactigras 菌力,在數小時可使傷口表面之細菌消 滅。Fradiomycin對易溶於水與體內滲出 物極易混和,可預防傷口表面之細菌傳 染,並於數小時內完全根除傳染之效果, 無須作係統性治療,並且不因與血清或血 液膿液混合而失效,且可保持傷口乾燥。 水膠體敷料 Duoderm 適用於一、二度燒傷/第二、三、四度壓 瘡因它可與滲出物作用形成凝膠,隔離外 122 來物,可達清創促再上皮化,減輕病患傷 口摩擦減少不適,且隨皮膚張力而改變其 張力,可維持一週才換藥,滲出物量多才 要每天換藥。 吸收性敷料 Sorbsan 適用於大面積傷口、感染性傷口、滲出液 Kaltostat 多之情形,它不含抗生素、制菌劑,組織 適應力強與滲出物接觸形成膠體,且此膠 體可保持傷口氣體交換。 透明性敷料 Tegaderm 適用於一、二度壓瘡及表淺性傷口,透氣 Opsite 性佳,有助於氧氣交換、水蒸氣蒸發,形 成屏障隔離外來物,且透明易方便觀察傷 口。 水凝膠敷料 Intrastate Gel 適用於一、二度壓瘡/燒傷/擦傷/腿部潰 瘍,及去除腐肉、軟化硬痂、擴創。一般 感染性傷口可用且也當第二層敷料之選 擇,取代外科擴創術,溫和去除壞死組 織。 護理評估 一、個案簡介 性別,女 年齡,58歲 宗教,道教 職業,家管 語言,國、台、客語 婚姻狀況,已婚,喪偶, 疾病診斷,Stevens-Johnson syndrome 護理期間,93/2/17,93/3/3 家庭樹, 123 家庭狀況,個案育有3男1女,中風前與子女同住,丈夫於46歲時因中風往生,82年6月中風後長期住在安養院,生活安定和諧,子女孝順,定時到安養院探視。 二、過去病史 個案過去無慢性病或特殊疾病,於82年6月中風後,意識清醒,四肢肌力1-2分,全身癱瘓須長期臥床,因而開始有慢性疾病的問題產生,83年8月由同仁醫院診斷腸功能性障礙及缺鐵性貧血,且反覆呼吸道、泌尿道感染,長期由安養院人員定期一個月至同仁醫院看診拿藥。 三、疾病進展及治療過程 93.02.17―於安養院時全身皮膚完整並無破損,此次因口腔潰瘍三 天,且四肢、軀幹陸續出現水泡並開始發燒,故入急診, 抽血數據,HGB?,8.7 g/dl,、Lymph?,11.1,,、Mono ?,14.6,,WBC?,19.77×10,3/ul,、CRP? ,9.65mg/dl,、BUN?,27mg/dl,、Na?,126mmol/l,, 會診皮膚科診斷為,史蒂芬強森症候群,Stevens-Johnson syndrome,。 93.02.18―口腔潰瘍在嘴唇都乾燥裂開,有流血情形,故予Dexantin 使用,一天四次。身上水泡多集中於四肢、軀幹、會陰部 多已破損,流出液體,以燙傷藥膏,Siliverzine,和棉墊 124 覆蓋,並用無菌治療巾支托。且個案發燒、WBC?,19.02 ,3/ul ,,故抗生素使用,因HB?,8.1g/dl,備血PRBC6 單位,輸PRBC2單位,胃鏡報告為食道炎,故禁食中。 93.02.19―會診整形外科,大傷口水泡已破改以Framycin，白紗覆 蓋,小傷口水泡未破改以Spersin，白紗覆蓋,一天換藥兩 次,且傷口未擴大及增加,並開始灌食牛奶,消化良好, 抽血數據,HGB?,10.3 g/dl,、Lymph,6,,、Mono,6 ,,、WBC,10.92×1010,3/ul,、BUN,10mg/dl,、Na ,136mmol/l,。 93.02.21―換藥次數改一天一次,抽血數據,HGB,11.6 g/dl,。 93.02.24―四肢、軀幹傷口以人工皮覆蓋,右足踝以Framycin，白紗 覆蓋,其餘傷口以Spersin，白紗覆蓋,一天一次。 93.03.01―傷口皆以人工皮覆蓋,一天一次,視分泌物多寡來更換人 工皮,抗生素改口服。 93.03.03―傷口癒合情形佳,辦理出院,主要照顧者已學會換藥。 傷口分佈表, 圖示 部位 大小 等級 滲出滲出物性質 傷口狀態 物量 1 右前臂外1×1? II 少量 透明 水泡已破 側 2 右前臂2×3? II 無 無 破皮結痂 內側 3 左前臂2×2? II 少量 透明 水泡已破 內側 4 左前臂1×1? II 少量 透明 水泡已破 外側 5 右上臂3×3? II 少量 透明 水泡已破 外側 125 6 右後肩 3×3? II 中量 透明 水泡已破 7 右邊屁15×5? II 少量 透明 水泡已破 股 8 會陰部 2×1? II 少量 透明 水泡已破 9 右鼠蹊10×10I 無 無 發紅起疹子 部 ? 10 右小腿5×3? II 無 無 水泡已破 下段至 足踝 ◎傷口分類之分級 第I級,皮膚發紅,表皮完整,但壓力移除後30分鐘,局部發紅現象仍存在。 第II級,皮膚或真皮破損,患部仍有紅疹、水泡、滲出液或表淺的潰瘍。 第III級,皮下脂肪、肌肉或更深層受損,有較多滲液及壞死。 第IV級,深陷之傷口、皮下組織壞死深及筋膜、關節、骨骼、廣泛性潰爛,有惡臭滲液。 126 圖示表, 四、健康功能評估 ,一,、健康感受-健康處理型態 自幼身體狀況良好,無特殊疾病,自覺身體健康狀況佳,但不適時會自行服用成藥,未改善時才會到診所求治,會配合醫療指示但並無定期做健康檢查,於82年6月中風後,意識清醒,四肢肌力1-2分,全身癱瘓須長期臥床,83年8月由同仁醫院診斷腸功能性障礙及缺鐵性貧血,且反覆呼吸道、泌尿道感染,皆長期由安養院人員定期一個月至同仁醫院門診看診。 127 醫院長期用藥, 本次住院用藥, 藥物名稱 劑量 頻率 藥物名稱 劑量 頻率 Nootropil1.00 TID Nootropil1.00 TID ,400mg, ,1200mg, Biofermin 2.00 TID Biofermin 2.00 TID Primperan,10mg, 1.00 TID Peace 1.00 TID Hematon 1.00 TID Meptin 1.00 BID Xanthium1.00 BID Axol 1.00 TID ,200mg, Gaster 1.00 QD Tofranil,25mg, 1.00 TID Ulstal 20.00cQID Mucosolvan1.00 TID c ,30mg, Zyrtec 1.00 HS sennoside 2.00 HS Compresolon 2.00 QD Cravit 5.00 QD ,二,、營養-代謝型態 身高約166?,體重49?,現體重較理想體重60.6?輕,輕11.6?,,外觀體型較瘦。未中風前三餐定時定量有早素的習慣,中風後個案長期使用鼻胃管餵食,於安養院時,使用三多配方奶粉250?,9 1 /2匙250卡,,一天六次,一天攝水量約1000?。住院期間個案發生壓力性柯林氏潰瘍胃出血的情形故於2月17日至2月18日禁食,自2月19日開始灌食,三多配方奶粉250?,9 1 /2匙250卡,,減半灌食,2月20日時即恢復原來的灌食量。消化良好、排便正常、無腹脹、腹瀉情形。2月21日血色素,11.6g/dl,血比容35.4,。 ,三,、排泄型態 未中風前排泄功能皆正常,中風後,於安養院時,小便可自解,使用尿布,大便有服用軟便劑的習慣,sennoside 2, hs,,約三天解一次黃軟成形便,但有時仍需用軟便塞劑輔助,在院內常便秘,約三天就使用軟便塞劑,性質黃軟中量成形便。於2月17日入院當天因解 128 尿不順、膀胱微脹,故予以放置14號存留尿管,尿液色黃,無沉澱物。 ,四,、活動-運動型態 個案未生病前,並無固定的運動習慣,於安養院時,完全需他人協助輪椅輔助活動一天下床約2次,1次30分鐘至1小時,並協助做被動運動。住院期間多躺床,協助做被動運動,一天3次,1次30分鐘,以及拍背、翻身。 ,五,、睡眠-休息型態 平常睡眠型態一天約5-6小時,早睡早起,並有午睡習慣但都淺眠約30分鐘,睡不著時不會服用安眠藥,會若有所思的想事情。住院初期因皮膚破損造成全身疼痛不適會有哭鬧、呻吟情形,尤其在上半夜時,睡眠易中斷又淺眠約1-2小時,住院後期較改善,一天約4小時。 ,六,、認知-感受型態 意識清楚,可用表情、點頭及發聲來表達情緒,兒子表示母親中風後即長期臥床,失去自我控制感,故易焦慮、不安,會有退化性行為及情緒,且此住院皮膚破損造成全身疼痛不適會有哭鬧、呻吟情形,安撫後會改善。 ,七,、自我感受-自我認知型態 女兒主訴母親是一位生性豁達的人,平日與他人互動良好,和家人感情更是密不可分,當沮喪時,會與女兒分享心中的不適,且小孩已長大且各有成就,社經地位佳,不需費心。此次住院因對周遭環境陌生又全身疼痛不適,會有被遺棄的感覺,且會期盼家人來探視。 ,八,、角色-關係型態 一家6口,已喪偶,孩子各自成家立業和大兒子同住,民國82年中風後即長期住在安養機構,子女定期探視。於家中時扮演母親的角色,處理家務,家中事務多由全家商討後決定,但與女兒較親密,遇到重要事件其主要決策者仍為大兒子,住院期間雇用24小時看護全天照顧,子女每天來探視。 129 ,九,、性-生殖型態 個案20歲結婚,育有3男1女,於51歲停經,無特殊婦科疾病,因丈夫於46歲即中風往生,房事情形並不清楚,但知母親並無其他要好的男性友人。 ,十,、調適-壓力耐受型態 以前遭遇挫折壓力時,多會與女兒討論商量,皆可調適並有因應對策。此次住院因對周遭環境陌生,沒有安全感,故情緒不穩定,常哭鬧,表達不安與無力感,對家屬而言,母親是個牽掛,但在生活上並不會造成太大的負擔。 ,十一,、價值-信念型態 女兒主訴母親的人生觀為平安及健康的過生活,故生病對母親是個磨難,所以常會表現出渴望子女來探視神情,且篤信道教,故住院期間床頭放置佛像,且早晚會放佛樂以增加安全感及撫慰心靈。 問題確立 綜合以上評估分析個案因長期臥床服,而藥物引起皮膚異常反應,造成皮膚出疹、上皮脫落、發燒、感染。進而造成危險性感染、皮膚完整性受損、疼痛及因疾病過程造成的因應能力失調和焦慮等問題。由筆者評估後發現個案因藥物不良反應導致造成危險性感染、皮膚完整性受損為最迫切性的護理問題,因會延續其它護理問題之嚴重度,故確立危險性感染、皮膚完整性受損為首要且迫切解決之最。 130 現存危險性感染 護理問題/鑑定特徵 目標 護理措施 評值 導因 現存危險S, 短程,2月191-1接觸病人前短程,2月19性感染/導1、看護,「婆未再有發後,加強洗手動日後未再有因於疾病婆全身都燙燒、感染的情作。 發燒、感染的造成 燙的,好像發形發生。 1-2定時監測生情形發生。 燒了」， 命徵象變化。 2、看護,「婆中程,主要照1-3監測可顯示中程,主要照 婆腳和身上護者,外傭,感染的實驗室檢護者,外傭, 的水泡有些可說出預防驗數據值。 可說出預防 破掉了,有流感染的護理1-4給予抗生素感染的護理 出水來,周圍措施並執行。 使用,必要時會措施三至五 紅紅腫腫 診感染科以控制項並可正確 的」。 感染徵象。 執行。 3、看護,「痰 1-5維持皮膚完 好多喔，又 整性,避免壓瘡 黃又黏」。 的產生。 4、兒子,「媽 1-6視需要更換 媽的尿顏色 傷口敷料。 好像很深而 1-7執行侵入性 且有白白的 程序及換藥時保 東西」。 持無菌技術。 O, 長程,主要照1-8維持各管路長程,主要照 1、2月17日護者,外傭,的正常功能並給護者,外傭, 開始發燒會加強預防予適時的管路護會加強預防 38.2?抽血數感染的照理。 感染的照 據,WBC?護,且未有感1-9視需要收集護,且注意是 131 ,19.77×染徵象的發標本,以監測感否有感染徵310/ul,、CRP生。 染的存在。 象的發生,必,9.65 2-1教導家屬維要時予以治mg/dl,。 持個人衛生及環療。 2、2月17日境清潔。 CXR,右下肺2-2指導家屬感 葉肺炎。 染的症狀和預防 3、個案四肢方法。 發燙、臉部發2-3以電訪方式 紅,且身上皮與安養院護理人 膚破損,水泡員聯繫並討論病 已破流出液患合適的照護模 體。 式以利達成目 4、痰液黃綠標。 黏稠,量多。 132 皮膚完整性受損 護理問題/鑑定特徵 目標 護理措施 評值 導因 皮膚完整S, 短程,2月201-1定時檢視皮膚短程,2月20性受損/導看護,「婆婆日傷口未擴保持清潔、乾燥,日未再有新因於藥物腳和身上的大且未增加。 並保持床單、衣服生的傷口產不良反應水泡有些已 平整。 生,且原舊有造成 經破掉了, 1-2協助並教導主的傷口未擴 屁股一大片 要照顧者於骨突大,水泡皆已 都爛爛的, 處給予支托及按乾燥結痂。 連嘴巴都破 摩,且定時做關節 皮」。 運動和被動運 看護,「我不 動,次數一天二 敢太大力幫 次,一次三十分 奶奶翻身, 鐘。 我怕皮會破 1-3 使用氣墊床 掉」。 及L形枕並至少 兒子,「媽媽 兩小時翻身一 身上的傷口 次,以減少受壓部 好多,而且 位損傷。 傷口好像被 1-4避免穿過緊的 燙傷,會流 衣服、襪子,洗澡 水出來」。 時用適當溫度的 O, 水溫以免燙傷。 2月17日個 1-5避免皮膚乾 案傷口如 燥,給予中性乳液 下, 或潤滑油使用。 1、個案的上 1-6予口腔護理衛 133 下嘴唇破皮 教,即漱口水的使 流血部分結 用,一天二至三 痂。 次。 2×3?水泡 1-8換藥前洗手, 破皮結痂於 執行時保持無菌 右前臂內 原則。 側。 中程,3月11-9依醫囑四肢、中程,3月11、 2×2日傷口皆已軀幹、會陰部,皆日傷口皆已?、1×1?結痂,主要照已燙傷紗布和棉結痂,其主要水泡已破皮顧者可說出墊覆蓋,並用無菌照顧者,外於左前臂內預防皮膚破治療巾支托,一天傭,已可正確側和外側。 損的護理措一次,口腔潰瘍以回覆示教傷2、 3×3施三項。 Dexantin使用,一口的照護並?、1×1? 天四次。 且可說出預水泡已破 1-10 2月19日會防皮膚破損皮,分別於 診整形外科,四的護理措施右上臂外側 肢、軀幹、會陰部三項。 及前臂外 傷口(水泡已破) 側。 改以Framycin， 3、 3×3? 白紗覆蓋,其餘傷 水泡已破皮 口(水泡未破)以 於右後肩。 Spersin，白紗覆 4、 10×10 蓋,一天換藥兩 ?發紅且起 次,口腔潰瘍以 疹子於右鼠 Dexantin續用。 蹊部。 2-1每班觀察評估 7、15×5? 傷口變化及分泌 破皮和水泡 物性質、色、量並 134 在右邊屁 予以紀錄,必要時 股,有分泌 與醫師討論。 物少量透 2-2一天換藥兩 明。 次,必要時隨時予 8、2×1?水 以換藥,且衛教主 泡已破皮在 要照顧者保持傷 會陰部有分 口清潔乾燥。 泌物少量透 2-3給予個案心理 明。 支持,每天給予佛 9、5×3?破 樂聆聽一次30分 皮在右小腿 鐘,一天4次,以 下段至足 分散注意力。 踝,無分泌長程,皮膚組2-4 2月21日換藥長程,3月3物。 織未再有破次數由一天兩次日病情穩定 損情形,且主降為一天一次。 已可辦理出 要照顧者主2-5 2月24日四院,皮膚組織 動告知保護肢、軀幹、會陰部未有其他受 皮膚的重要傷口(水泡已破)損,主要照顧 性。 改以人工皮覆者,外傭,可 蓋,右足踝以主動告知保 Framycin，白紗護及預防皮 覆蓋,其餘傷口膚破損的重 (水泡未破)以要性。 Spersin，白紗覆 蓋,一天換藥一 次,口腔潰瘍以 Dexaltin續用。 2-6 3月1日四 135 肢、軀幹、會陰部 傷口都已結痂癒 合皆人工皮覆 蓋,無分泌物及其 他新生傷口,口腔 潰瘍也結痂脫皮。 2-7指導且回覆示 教傷口的照護及 換藥方式。 3-1衛教主要照顧 者,外傭,對皮膚 破損時該注意的 事項及預防皮膚 破損的護理措施 三至五項。 結論 史蒂芬強森症候群,SJS,為一種藥物引起而嚴重時易致死的藥物不良反應,SJS常因感染、自發性及藥物使用而引發皮膚出疹,伴隨有上皮脫落、發燒、白血球增多等現象,進而造成皮膚完整性受損、疼痛、危險性感染、、等誘發因子,故皮膚傷口照護為首要護理重點,因會主導其他伴隨的合併症狀的嚴重程度,總之早期發現早期處理症狀為治療SJS的不二法門。 由93年2月17日開始接觸個案,當時對個案的疾病和症狀抱持些許的疑惑,難以把一種藥物所會造成的傷害聯想在一起,當然在接 136 觸個案的同時,對於疾病照護更加的認識也增長了專業知識,而且了解到日後可應用的傷口照護技巧,及預防感染的方法,雖是一個小小的用心,卻會成就最大的效果。而在照護心得上個案在目標期望下成功的讓傷口復原進而未造成更大的傷害,當然也因護理團隊的全力配合,協助個案翻身、傷口照護、營養熱量補充、更加速個案傷口復原的速度。且家屬每天定時來探視給予心理支持,緩解個案焦慮的情緒,間接協助醫護人員照護上的難處,已利早期完成理想的護理品質和醫療過程,另個案也在症狀緩解及病況趨於穩定改善時,不會再以哭鬧、呻吟來表達情緒,而改以笑容及點頭來表示,在護理人員的心裡頓時有如暖流一般,如沐春風又充滿活力來創造另一個契機。 參考資料 朱麗鈴等,2002,?Stevens-Johnson syndrome 致病藥物的探討?台灣臨床藥學雜誌,10,2,,19-34。 李欣南,2002,?疑似使用Risperidone 史蒂芬強森症候群之病例報告?台灣臨床藥學雜誌,10,4,,99-108。 李欣南,2003,?藥物引起之史蒂芬強森症候群之探討?藥學雜誌,76,101-105。 李秋美等,1997,?醫院感染管控手冊?台北,華杏 吳樺姍,2002,?口腔黏膜改變患者之照護?長庚護理,13,3,,251-255。 陳意方等,2000,?史蒂芬-強森症候群與毒性表皮性壞死鬆懈症-病例報告與文獻回顧?國防醫學,31,6,,732-737。 陳瀅淳?邱艷芬?于博芮,2001,?壓瘡傷口的認知與行為?醫學教育,5,3,,40-52。 蔡麗雲,1999,?藥物引起的皮膚異常反應?醫院藥學,16,3,,191-195。 羅淑芬,1997,?史蒂芬-強森症候群與毒性表皮性壞死裂解症病患之護理?榮總護理,14,4,,348-352。 137 Roujean,J.C.,1999,.Treatmet of severe drug eruptions. Journal of Dermatology, 26,11,, 717-722。 Tza-Kai,Lin.,Mark,Ming-Long,Hsu.,& Julia,Yu-Yun,Lee.,2002,.Clinical resemblance of widespread bullous fixed drug eruption to Stevens-Johnson syndrome or Toxic Epidermal Necrolysis:Report of Two Cases. J formos Med Assoc, 101,8,, 572-576。 Metry, D. W., Lahart, C.J., Farmer, K. L., Hebert,2001,. Stevent-Johnson syndrome caused by the antiretroviral drug nevirapine. Medlion,2,44,,354-357。 138