低度恶性子宫内膜间质肉瘤41例临床分析

低度恶性子宫内膜间质肉瘤41例临床 低度恶性子宫内膜间质肉瘤41例临床分析 2007年1月第29卷第1期ChinJOncoLJanu!垫:: 低度恶性子宫内膜间质肉瘤41例临床分析 马绍康张宏图吴令英刘丽影李斌 【摘要】目的分析低度恶性子宫内膜问质肉瘤(LESS)的治疗及预后情况,以期对这类肿瘤的 治疗提供参考.回顾性分析41例LESS的治疗方法及其对肿瘤复发,患者存活的影响.采用 寿命法计算生存率.结果41例患者中,24例以不规则阴道出血为主要症状,30例术前诊断为子 宫肌瘤.全部患者均行手术切除,33例术后接受了辅助治疗,包括放疗和(或)化疗.41例患者的 5年和10年生存率分别为87.5%和77.8%.共有18例患者复发,复发率为43.9%,多数位于盆腔, 中位复发时间为26个月,平均复发时间为31个月.保留卵巢功能患者的复发率(66.7%)高于不保 留卵巢功能者(37.5%);术后未接受辅助治疗患者的复发率为87.5%,而术后接受辅助治疗者复发 率为30.3%,二者比较,差异有统计学意义(P<0.05).31例接受辅助放疗者中,10例(32.3%)复 发,而未行放疗的10例患者中,有8例(80.0%)复发.18例复发患者的5年生存率为71.8%.结论 LESS预后好,但复发率较高,而且有晚期复发的倾向.术后辅助放疗对减少局部复发有益. 【主题词】子宫内膜间质肉瘤;预后 Treatmentandprognosisoflow-grademalignantendometrialstromalssrcomaMAShao—kang', zHANGHong-tu,WULing—ying,uU 一,LIBin.DepartmentofGynecologicalOneology.Caner Ho~iml(Institute),ChineseAcademyofMedwdSciences,PekingnMedwdCollege,Be100021, China Correspondingauthor:MAShao—,E.mail:mskd2@sina.corn 【Abstract】 ObjectiveToreviewtheexperienceinthetreatmentoflow.grademalignantendometrial stromalsarcoma.MethodsThedataof41patientswithlow.grademalignantendometrialstromalsal~oma s~callytreatedbetween1982and2004werereviewed.Statisticalanalysiswascarriedoutusingand Kaplan— Meierlifetable.ResultsOfthese41patients,24suffemdfromirregularvagihalbleeding,and30 hadbeendiagnosedtohaveleiomyomabeforetreatment.Thirtypatientsbut11underwentSUrgical managementwithuterusremoved.Thirty— threepatientsreceivedpostoperativeadjuvanttherapyincluding radiationand/orchemotherapy.The5-yearand10一 yearactuarialsurvivalWas87.5%and77.8%. respectively.Eighteenpatients(43.9%)developedrecurrentdisease.mostofwhichinthepelvis.rI'}le meantimetorecurrencewas31months(range6to78months)witllthemediantimeof26months.The recurrentratewas66.7%forpatientswhoseovarianfunctionWflSreservedversus37.5%forthosewithout reservation.Patientswhoreceivedaajuvanttherapyhadalowerrecurrentrate(30.3%)thanthosewhodid not(87.5%).TherecurrentrateofthepatientstreatedwithpostoperativeadjuvantradiationW fl832.3% (10/31)versus8O%(8/lO)forthosepatientswithout.The5-yearactuarialsurvivalrateofDati entswith recurrentdiseaseWfl871.8%.ConclusionLow—grademalignantendometrialstromalsarcomahasagood prognosesthoughdwarfedbyhigherlaterecurrenceafterinitialtreatment.Postoperativeaaj uvantradiationis helpfultoreducelocalrecurrence. 【Subjectwords】Endometrialstromalsarcoma;Prognosis 子宫内膜间质肉瘤(endometrialstromal sarcoma,ESS)较少见,约占全部恶性子宫肿瘤的 5%以下,占子宫肉瘤的10%以下,按Norris和 Taylor的,分为低度恶性子宫内膜间质肉瘤 (1ow—gradeendometrials~omMsarcoma,LESS)和高 作者单位:100021北京,中国医学科学院中国协和医科大学肿 瘤研究所肿瘤医院妇瘤科(马绍康,吴令英,刘丽影,李斌),病理科 (张宏图) 通讯作者:马绍康,E.mail:mskd2@sina.corn . 临床应用. 度恶性子宫内膜间质肉瘤(high.gradeendometrial stromalsarcoma,HESS)两类,其中2/3为LESSJ. HESS与LESS比较,HESS无典型的LESS生长特点 及脉管瘤栓(蚯蚓状),而更多表现为肌层浸润,细 胞的多形性,核分裂活跃,恶性程度高,与其他肉瘤 相似.因此,最近称恶性间质瘤多指过去的LESS, 而把HESS称为分化差或未分化的子宫肉瘤].有 关LEss的临床特点,治疗方式,特别是对术后是否 进行辅助治疗还有争论.我们治疗了41例LESS 2007年1月第29卷第1期ChinJOncol 患者,现将治疗及预后情况报告如下. 资料与方法 1.临床资料:1982年至2004年间,我院共收治 LESS41例,年龄27,7O岁,中位年龄45岁,平均年 龄43.6岁.其中我院初治患者13例,外院初治后 转来我院进一步治疗者28例,全部病例均经我院病 理科医师重新阅片,必要时取蜡块重新切片进行病 理诊断. 2.组织学诊断标准:根据Norris和Taylor诊断 标准,子宫内膜间质肉瘤可分为LESS和HESS. LESS核分裂数<10/10HPF,异型性不明显;HESS 核分裂数?10/10HPF,并有弥漫性浸润. 3.统计学分析:所有数据采用寿命表法计算生 存率及. 结果 1.一般资料:主要症状为阴道不规则出血24 例,腹部包块9例,阴道内脱出物4例,无症状者 4例.辅助检查:本组有13例患者行CA125检查, 其中8例在正常范围(CA125?35U/m1);4例轻度 升高(CA12536,100U/m1);1例明显升高(CA125> 600U/m1).全部患者均行B超检查;2例行CT或 MRI检查,其中1例子宫增大,且盆腔淋巴结长大, 1例子宫内膜增厚并累及宫颈.41例患者中,术前 诊断为子宫肌瘤3O例(73.2%),腹部包块待查 9例(22.O%),子宫内膜癌1例,仅1例患者术前诊 断为LESS. 2.初次治疗字况:行全子宫切除者35例(86.4%), 其中16例(39.O%)同时行双附件切除,19例(46.4%) 保留1侧或双侧卵巢;4例(9.7%)行次全子宫切除 或肌瘤剔除术,2例(4.9%)行根治性子宫切除+ 盆腔淋巴结清扫术. 术中所见:全部患者子宫不同程度的增大,约孕 8,14周.其中4例有少量腹水,2例细胞学检查发 现肿瘤细胞,3例有大量腹水伴盆腹腔广泛结节样 转移,1例肠管,盆壁,左输尿管受累,左髂外淋巴结 转移. 3.术后病理诊断:我院初治的13例患者,术后 病理均诊断为LESS,其中深肌层浸润7例,浅肌层 浸润1例,脉管瘤栓2例,卵巢转移2例.外院初治 的28例患者,术后病理诊断则不完全一致,诊断为 LESS18例,富于细胞子宫平滑肌瘤7例,HESS,子 宫内膜癌和子宫肉瘤各1例.28例患者的病理切 片经我院病理科医师会诊,均为LESS.其中深肌层 浸润1O例,浅肌层浸润3例,卵巢转移6例,有脉管 瘤栓6例. 本组41例患者中,深肌层浸润17例(41.5%); 浅肌层浸润4例(9.8%);脉管瘤栓8例(19.5%); 卵巢转移8例(19.5%).手术病理分期:Ia5例, Ib4例,IC17例,IIb2例,II1a6例,II1C1例, 1Vb3例,3例分期不祥. 本组患者未行常规性激素受体检查,仅1O例患 者的病理标本行PR,ER检测,二者均阴性者3例; 均阳性者4例;ER阳性,PR阴性2例;PR阳性,ER 阴性1例. 4.术后治疗:本组4例外院初治时保留子宫或 残余宫颈的患者均再手术切除,术后单纯放疗的13 例患者中,全盆腔外照射1O例;全盆腔外照射+阴 道腔内照射3例.单纯化疗2例.放疗联合化疗的 18例患者中,全盆腔外照射联合化疗13例,全盆腔 外照射+阴道腔内照射联合化疗5例.8例患者术 后未行任何辅助治疗. 放疗者采用盆腔外照射:6,8MVx线照射,D 4O,45Gy,1.8,2.0Gy/次,每周5次.阴道腔内 照射者采用阴道容器(阴道盒)铯.137(Se.137)中剂 量率线照射,源旁1.0cm,20,22Gy,6,8Gy/ 次.化疗方案不同时期有所差异,早期为长春新碱 (VCR)+阿霉素(ADM)+氮西咪胺(DTIC)方案, 共6例;ADM+顺铂(PDD)化疗1例;吡喃阿霉素 (THP)+足叶乙甙(VP16)+PDD3例;1999年后 则采用PDD+异环磷酰胺(IFO)+ADM方案共1O 例.其中有双肺转移的3例?期患者,化疗3个疗 程后双肺转移瘤完全消失,盆腔肿瘤缩小,手术后继 续化疗3个疗程,已存活5年未见复发,尤其1例盆 腹腔广泛转移的患者,减瘤术后给PDD+IFO+ ADM化疗无效,而改用IFO+脂质体阿霉素取得很 好的疗效,达到CR.放疗联合化疗者,一般先化疗 2,3个疗程,然后给予放疗,放疗结束后再给予化 疗2,3个疗程.另外,本组1O例患者采用了孕激 素治疗,其中2例术后单纯甲孕酮500mg,每天 1次,共6个月,其中1例4年后盆腹腔复发. 5.毒副作用:20例化疗患者中,12例有骨髓抑 制,其中<III度者6例,?度者2例,?度者4例. 31例放疗患者中,2例出现放射性直肠反应(腹泻, 里急后重),均为全盆腔外照射+阴道内照射的患 者(2/8). 6.生存情况:3例患者失访,27例患者随访存 活超过5年,本组患者5年和1O年生存率分别为 87.5%和77.8%. 7.复发情况:本组41例患者中,18例复发,复 发率为43.9%.初次术后未进一步治疗者8例,7 例复发;术后辅助治疗者33例,有10例复发.复发 时间为4—78个月,中位复发时间26个月,平均31 个月.其中1例4个月复发者,在初治时已有腹水 及盆腹腔转移,其余患者均在初治后1年以上复发. 本组患者以盆腔复发为主(包括盆腔淋巴结转移) 者14例,其中术后行盆腔放疗的31例中,有1O例 复发.另有7例术后未治疗及1例术后单纯化疗的 患者盆腔复发,二者比较,差异有统计学意义(P< 0.05).18例复发患者中,肺转移4例,其中1例同 时合并骨及其他部位转移,均为术后未行化疗者;10 例合并阴道残端肿瘤复发,其中5例为初治后未辅 助治疗者,5例为盆腔照射后复发;行阴道腔内照射 的8例患者未见阴道残端复发.虽然本组患者初次 手术时有l9例保留了1侧或双侧附件,但经过补充 手术或术后盆腔放疗,仅9例保留了卵巢功能(7例 术后无辅助治疗,2例单纯化疗),其中6例(66.7%) 复发;未保留卵巢功能的32例中,12例(37.5%)复 发,二者比较,差异有统计学意义(P<O.05). 复发患者的治疗:7例初治后未放疗复发的患 者,采用手术+放疗或手术+放疗+化疗;1例有阴 道残端肿瘤,腹主动脉旁淋巴结及双侧髂内淋巴结 肿大者,给予腹主动脉旁淋巴区域适形照射,D60Gy, 阴道腔内照射22Gy,全盆外照射D45Gy,联合IFO+ THP+PDD化疗3个疗程,肿瘤完全消失;4例有远 处转移的患者,2例单纯化疗,2例盆腔放疗+化疗; 另6例患者根据初治情况及复发肿瘤的部位,选择 手术或化疗或放疗.手术以切除复发病灶的减瘤术 为主,以前未放疗者,给予全盆外照射D45—5OGy, 并联合化疗;以前放疗者,若复发灶在原放射野外, 则针对病灶行适形照射D60—7OGy,病灶在原放 射野内,则术后化疗.共有7例患者合并孕激素治 疗. 复发患者的存活情况:2例患者失访.9例随访 ,2例复发后存活 超过3年且存活,6例随访满5年 已超过1O年.3年生存率为83.8%,5年生存率为 71.8% 讨论 1.LESS的诊断:本组患者中位发病年龄为45 岁,而且无特异性症状和体征,以阴道出血为主要症 2007年1月第29卷第1期ChinJOncol 状.41例患者中,3O例术前诊断为子宫肌瘤,仅 1例术前诊断为LESS,虽然有13例行CA125检查, 但仅1例明显升高,说明特异性不强,仅2例行cT 或MRI检查,1例发现子宫增大及盆腔淋巴结转移, 1例发现肌层浸润并累及宫颈,均有阳性发现.因 此,对年龄较大的子宫肌瘤患者,应进一步检查,以 排除恶性肿瘤的可能,必要时行分段内膜活检,可提 高术前诊断的准确率. LESS术后的病理诊断应注意镜下特点,如小的 增生动静脉,像内膜的螺旋动脉,呈单一分布,同时 有毛细血管和静脉,可见指状凸人肌层,有时可广泛 存在,脉管受侵也是其特点l4J. LESS易与不同类型的子宫肌瘤如富于细胞平 滑肌瘤相混淆.CD10和h-caldesmon的免疫组化 检测有助于鉴别诊断,CDIO仅在子宫间质染色,在 间质异位及ESS中有强及弥漫阳性,而在肌瘤为阴 性或灶性阳性;h-caldesmon主要在血管和平滑肌, 可见于血管平滑肌,子宫平滑肌,肌瘤,平滑肌肉瘤, 而ESS中为阴性J.Loddenkemper等研究了垂 体后叶催产素受体(OTR)在正常子宫,子宫平滑肌 肿瘤,间质肿瘤中的表达,所有平滑肌瘤,富于细胞肌瘤OTR强阳性,5/8例平滑肌肉瘤强阳性,3/8例 弱阳性,除了有平滑肌分化的区域外,所有ESS的 OTR均为阴性.所有ESS对CD10阳性,但同时有 1/10的肌瘤,6/10富于细胞肌瘤,5/8的平滑肌肉 瘤也呈阳性;h-caldesmon,calponin,desmin和平滑 肌蛋白在所有肌瘤,富于细胞肌瘤和平滑肌肉瘤 (1例上皮样肉瘤除外)均阳性,ESS对h.caldesmon 均阴性,desmin在有平滑肌化生的区域为阳性. OTR,CD10,h-caldesmon,desmin相结合,可提高在 ESS与富于细胞肌瘤或低度恶性平滑肌肉瘤的鉴别 诊断的准确性.本组患者中,有lO例在外院诊断有 误,其中7例被诊为富于细胞平滑肌瘤. 2.治疗:手术切除是治疗LESS的主要手段,全 宫双附件切除是标准的手术,如果子宫外受侵,可行 减瘤术'.低度恶性者常有孕激素受体阳性,对 激素治疗有反应,LESS转移灶在切除附件或使用孕 激素后消退,雌孕激素受体阳性,故主张行双附件切 除'.Berchuk等发现保留附件的I期患者 100%复发,而双附件切除者43%复发.本组41例 患者中,行双附件切除16例,保留一侧或双侧卵巢 l9例,但经过补充手术或术后盆腔放疗,仅9例保 留了卵巢功能(7例术后无辅助治疗,2例单纯化 疗),其中6例复发;未保留卵巢功能的33例患者 2007年1月第29卷1~JChinJOncol,January2007,Vol29,No.1 中,12例复发,二者比较,差异有统计学意义(P< 0.05).本组中,8例卵巢转移患者,我们实施了双 附件切除.淋巴管受累是间质肉瘤的特点之一, Riopel等对15例LESS患者行淋巴活检或清扫时 发现,33%(5/15)有淋巴结转移,认为淋巴结切除 可能有益.有学者研究则认为,是否切除淋巴结与 生存率差异不大口...本组患者仅2例行盆腔淋巴 结清扫术. Berchuk等发现术后放疗可降低盆腔复发. Ishiko等??报道,术后照射可使残存肿瘤完全消 失.术后放疗的依据:(1)大部分肿瘤为盆腔局部 复发;(2)晚期患者放疗后肿瘤缩小.Berchuk等J 和Piver等?研究发现,I期患者的复发率为47%, 5例术后放疗者,尽管有2例远处转移,但无局部复 发的患者.本组41例患者中,31例行术后盆腔放 疗者,有8例复发,7例术后未辅助治疗及1例术后 单纯化疗的患者盆腔复发,二者比较,差异有统计学 意义(P<0.05),本组患者中,10例合并阴道残端肿 瘤复发,其中5例为初治后未辅助治疗者,5例为盆 腔照射后复发,而行阴道腔内照射的8例患者未见 阴道残端复发.结果表明,辅助放疗对LESS的治 疗有意义. 化疗对LESS的作用越来越受到重视,本组患 者的化疗方案不同时期有所差异,10例采用PDD+ IFO+ADM方案,其中3例双肺转移的?期患者,化 疗3个疗程后,双肺转移瘤完全消失,盆腔肿瘤缩 小,手术后继续化疗3个疗程,已存活5年未见复 发.对减瘤术后给PDD+IFO+ADM化疗无效的患 者,改用IFO+脂质体阿霉素,疗效达到CR. LESS常有孕激素受体阳性,对激素治疗有反 应.Popiolek等?通过免疫组化发现所有11例 LESS的雌孕激素受体均阳性.因此,孕激素常作为 辅助治疗的手段之一.本组仅10例患者联合孕激 素治疗.最近不少作者的研究肯定了GnRH,芳香 ,GnRH可使不 化酶抑制剂的作用.Scribner[1报道 能手术切除的LESS肿块明显缩小.Mesia等口报 道,GnRH每月1次,共2次,可使子宫缩小而经阴 道切除.Burke等?刮报道1例术前10个月给予 GnRH使子宫缩小,全宫单附件及盆腔淋巴结切除, 术后6个月临床及CT发现阴道残端3cm肿瘤,右 输尿管扩张,2个月后CT发现肿瘤增大至6cm,并 有右肾盂积水,阴道残端肿物经病理活检证实,雌, 孕激素受体中度阳性,置输尿管导管后,仅给予 GnRH,2个月后肿瘤不再长大,8个月后肾盂积水明 显好转,肿瘤缩小,再次手术切除肿瘤,术后随访21 个月未见肿瘤复发.据文献报道,对三苯氧胺,孕激 素治疗无效的LESS患者,对芳香化酶抑制剂有 效17].Leunen等?引报道1例初治后25年后复发 的LESS患者,巨大盆腔肿瘤致双肾积水,下腔静脉 血栓,肿瘤活检示核分裂少,CD10,vimenyin,ER,PR 均阳性.给予芳香化酶抑制剂letrozole2.5mg/d, 肿瘤明显缩小,肾盂积水缓解,随访36个月健康存 活. 3.预后及复发:尽管大多数LESS患者在手术 时肿瘤局限于子宫(I期),但肿瘤有晚期复发的特 点,约1/3,1/2盆腹腔复发,文献报道中位复发时 间为12.7年,盆腔为常见的复发部位,但也有上腹 部转移者J.Popiolek等?发现2/11复发,1例 7年后盆腔复发,1例10.8年后肺转移.有文献报 道,I期中位复发时间为5.4年,?一?期则为9个 月.尽管1/3—1/2I期患者有复发,但报道的 5年,10年生存率超过80%[19].Yokoyama等加报 道1例初治后4年发现盆腔,肺,下腔静脉,右心房 转移瘤,化疗(IFO2g/m,EADM40mg/m,PDD 60mg/m)对心房外的肿瘤有效,2个疗程后盆腔肿 瘤缩小55%,腔静脉肿瘤缩小80%,肺转移瘤完全 消失,心房肿瘤手术切除.本组患者5,10年生存率 分别为87.5%,77.8%.41例患者l8例复发,复 发率为43.9%,复发时间为4—78个月,中位复发 时间26个月,平均31个月.复发部位以盆腔复发 为主(包括盆腔淋巴结转移),共14例.2例复发后 存活已超过10年(分别已存活130,230个月),复发 患者的5年生存率为71.8%,3年生存率为83.8%. 总之,LESS预后好,但复发率高,而且有晚期复 发的倾向.术后辅助放疗对减少局部复发有益,辅 以抗雌激素治疗及化疗更有效. 参考文献 1MoinfarF,KremserML,ManYG,eta1.Allelicimbala/icesin endometrialstromalneoplasms:frequentgeneticalterationsinthe nontumorousnormal—appearingendometrialandmyometrialtissues. 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