卧床病人更换床单操作方法及评分标准

凤 城 市 中 心 医 院 FENG CHENG ZHONG XIN YI YUAN 卧床病人更换床单操作方法及评分 一、目的 保持病床清洁，使病人感觉舒适。 1、 2、预防压疮等并发症的发生。 3、保持病室整洁、美观。 二、操作方法及其评分标准 项目 技术操作要求 分值 操作护士准备:衣帽整洁、修剪指甲 2 准备用物准备:护理车、清洁大单、中单、被套、枕套、床刷、洗手液、8 扫床巾、污衣袋、需要时备清洁衣裤和便盆。 10分 病人: 评估1.病人的病情、意识状态 8 患者2.病人病损部位、活动能力、配合程度等 10分 病室环境:周围病人无治疗或进餐 2 1 1.取下手表，洗手，戴口罩 1 2.按顺序将用物摆放到护理车上 3.推车至床旁，核对病人，解释操作目的、方法及配合事项，酌情关闭12 门窗。询问病人有何需要，协助病人解决。 2 4.移开床旁桌距床20?,移开床尾椅，护理车放于床尾正中 1 5.病情许可时，放平床头和床尾支架 操作6.松开床尾盖被，安排妥当各种引流管，协助病人两手放在胸腹部，两 2 程序腿屈曲，将病人枕头移向对侧 70分 7.一手扶病人肩，另一手紧扶膝部，轻推病人转向对侧侧卧，背向护士，2 遮盖好病人 2 8.从床头至床尾松开近侧各层床单，将中单污染面向内卷至病人身下 9.扫净橡皮单上的渣屑，然后将橡皮单搭于病人身上，将大单卡卷塞于4 病人身下，从床头至床尾扫净床褥 10.铺清洁大单，将大单横、纵中线对齐床横、纵中线,将大单分别向床头、 床尾散开,将靠近护士一侧大单向近侧下拉散开，将清洁大单对侧一半大单6 正面向内卷,塞入病人身下,按铺床法铺好近侧大单，放下橡胶单 1 凤 城 市 中 心 医 院 FENG CHENG ZHONG XIN YI YUAN 项目 技术操作要求 分值 11.铺清洁中单于橡皮单上，近侧部分下拉至床缘，卷对侧中单于病人2 身下，将近侧橡皮单、中单塞入床垫下铺好 12.协助病人平卧，将病人枕头移向近侧，再翻身，面向护士 2 13.护士转向对侧 1 14.从床头至床尾松开近侧各层床单，取出污中单放在床尾扫床车的污物袋内 2 15.扫净橡皮单上的渣屑，然后将橡皮单搭于病人身上 2 16.取下污大单放于扫床车的污物袋内 2 17.从床头至床尾扫净床褥 2 18.取下床刷套，放于扫床车的污物袋内，床刷放回扫床车 2 19.同法铺好各层床单 2 20.协助病人仰卧 1 操作21.解开被套尾端系带，从开口处将棉胎一侧纵行向上折叠1/3,同法折叠对侧棉胎 2 程序 22.手持棉胎前端呈“S”形折叠拉出，放在椅子上 2 70分 23.将清洁被套正面向外平铺在污被套上 2 24.同备用床法套好被套后，取出污被套放入污物袋内 2 25.整理盖被，折成被筒，为病人盖好，床尾多余的盖被塞于床垫下 2 26.一手托住病人头部,一手将枕头撤出,取下枕套，臵于扫床车污物袋内 2 27.套好枕套，拍松枕头，臵于病人头下 1 28.按需支起床头或床尾支架，协助病人取舒适的卧位 2 29.床旁桌椅移回原处 1 30.开窗通风换气，观察病情，询问需要 1 31.整理用物，将污单送洗 1 32.洗手 1 提问 1.目的 2.评估内容 3.指导内容 4.注意事项 5.相关知识 10 10分 总分 100 2 凤 城 市 中 心 医 院 FENG CHENG ZHONG XIN YI YUAN 项目 技术操作要求 分值 A.沟通流畅、操作、熟练、病人舒适 A.1.0 整体B.沟通稍欠流畅或操作欠规范、欠熟练、病人舒适 B.0.9 评价 C.沟通不流畅、操作欠规范、欠熟练、病人欠舒适 C.0.8 D.无沟通、操作不规范、不熟练、病人不舒适 D.0.7 得分 ,准备+评估+操作程序+提问,得分×整体评价系数 注:用物准备时每缺1项扣1分 三、指导内容 1、向病人解释更换床单的目的、方法、注意事项及其配合要求。 2、告知病人更换床单过程中，如感觉不适应立刻向护理人员说明，防止意外发生。 3、告知病人被服一旦被伤口渗出液、尿液、粪便等污染，应及其时通知护理人员给予更换。 4、指导病人及家属开窗通风，保持室内空气新鲜。 四、注意事项 1、注意扫净病人身下及枕下的渣屑。 2、注意观察病人的面色、呼吸，询问病人有无不适。 3、注意检查病人皮肤受压状况。 4、污单不可以直接落地，以减少污染。 5、棉胎不接触污被套外面，更换时为病人保暖。 6、更换床单时注意病人安全，必要时拉起对侧保护床栏。 7、更换床单前，协助病人松开各种导管,更换床单后，协助病人妥善安臵导管，并保持通畅。 3 凤 城 市 中 心 医 院 FENG CHENG ZHONG XIN YI YUAN 口腔护理操作方法及评分标准 一、目的 保持口腔清洁、湿润，预防口腔感染等并发症。 1、 2、观察口腔内的变化，提供病情变化信息。 3、使病人舒适，促进食欲，保持口腔正常功能。 二、操作方法及其评分标准 项目 技术操作要求 分值 护士准备:衣帽整洁、修剪指甲 2 操作用物准备:处臵车及治疗盘、无菌镊子缸及镊子、棉签、弯盘、治疗 巾、手电、水杯、吸管、纱布2块、液体石蜡、适宜药液、无菌口腔准备 护理包,压舌板2个、治疗碗2个、止血钳2把、无菌棉球20个、纱8 10分 布2块,、医嘱卡、洗手液、生活/医用垃圾桶。 必要时准备:开口器舌钳子、吸痰器 评估1.病人的身体状况及病情。 2.病人口腔情况:如口唇、口腔黏膜、牙、牙龈、舌、气味等有无异常。 患者10 3.病人自理能力和配合程度。 10分 1.核对医嘱，准备用物,根据病情备适宜药液, 2 2.检查无菌口腔护理包、漱口水 2 1 3.推车携用物至床旁 4.核对病人，告知目的，评估并指导病人 12 1 操作5.打开污物桶盖，洗手，戴口罩 程序2 6.协助病人侧卧或仰卧，头偏向护士侧 70分 7.铺治疗巾于颌下，臵弯盘于口角旁，湿润口角,嘱病人张口,一手持手10 电筒，一手用压舌板轻轻撑开颊部，观察口腔情况，有活动义齿取下 8.漱口 1 2 9.打开口腔护理包，清点湿润棉球数 10.嘱病人咬合上下齿 1 4 凤 城 市 中 心 医 院 FENG CHENG ZHONG XIN YI YUAN 项目 技术操作要求 分值 11.用压舌板轻撑左侧颊部，纵向擦洗左外侧牙齿,顺序由臼齿到门齿,， 4 同法擦洗右侧牙齿外侧面 12.嘱病人张口 1 13.擦洗左上内侧面、左上咬合面、左下内侧面、左下咬合面，方法均10 为由内向外纵向擦洗至门齿,弧形擦洗左侧颊部。同法擦洗右上内侧面、操作右上咬合面、右下内侧面、右下咬合面，弧形擦洗右侧颊部 程序14.擦洗硬腭，从内向外横向擦洗 2 15.擦洗舌面，擦洗舌底及口腔底，从内向外纵向擦洗。,如为昏迷病人，70分 用张口器张口，擦洗内侧面、咬合面、颊部、硬腭、舌面、舌底及口3 腔底同清醒病人, 16.观察口腔，如未擦净重新擦拭 2 17.协助病人漱口，用纱布擦拭口角及唇部 2 18.如有口腔溃疡，涂药。口唇涂润滑油 2 19.撤治疗巾及弯盘 1 提问 20.协助病人取舒适体位，整理床单位 2 10分 21.清点棉球数，整理用物 1 22.盖污物桶，洗手 1 23.，向病人交代注意事项 5 提问 1.目的 2.评估内容 3.指导内容 4.注意事项 5.相关知识 10 10分 总分 100 A.沟通流畅、操作规范、熟练、病人舒适 A.1.0 整体B.沟通稍欠流畅或操作欠规范、熟练、病人舒适 B.0.9 评价 C.沟通不流畅、操作欠规范、熟练、病人欠舒适 C.0.8 D.无沟通、操作不规范、病人不舒适 D.0.7 得分 ,准备+评估+操作程序+提问,得分×整体评价系数 注:用物准备时每缺1项扣0.5分 三、指导内容 1、告知病人口腔护理的目的、方法、注意事项及其配合要点。 5 凤 城 市 中 心 医 院 FENG CHENG ZHONG XIN YI YUAN 2、指导病人正确的漱口方法，避免呛咳或误吸。 3、指导病人观察口腔状况的变化。 四、注意事项 1、操作运作应当轻柔，避免金属钳端碰到牙齿，损伤黏膜及牙龈，对凝血功能差的病人应特别注意。 2、昏迷病人禁止漱口。 3、用开口器时，先用压舌板伸入门齿，向下压，撑开一条缝，再将开口器闭合状态下伸入口内，移至臼齿处打开,取出开口器时，先将开口器闭合，压舌板放入门齿，向下压，再将开口器移至门齿处取出。 4、擦洗时用止血钳夹紧棉球，每次1个，防止棉球遗留在口腔内。棉球湿度适中。擦洗时勿触及软腭，以免引起恶心。 5、如病人有活动的假牙，应先取下再进行操作。 6、护士操作前后应清点棉球数量。 五、相关知识 常用的口腔护理溶液及其作用 溶液名称 浓度 作用 生理盐水 0.9% 清洁口腔，预防感染 过氧化氢溶液 1%-3% 防腐、防臭 碳酸氢钠溶液 1%-4% 用于真菌感染 洗必泰溶液 0.02% 广谱抗菌 呋喃西林溶液 0.02% 广谱抗菌 醋酸溶液 0.10% 用于绿脓杆菌感染 硼酸溶液 2%-3% 抑制细菌作用 甲硝唑 0.08% 厌氧菌感染 6 凤 城 市 中 心 医 院 FENG CHENG ZHONG XIN YI YUAN 安置胃管操作方法及评分标准 一、目的 1、对昏迷或不能经口进食的病人，从胃管灌入流质食物以维持病人营养和治疗的需要。 2、为胃肠道、上腹部手术等病人实施胃肠减压。 二、操作方法及其评分标准 项目 技术操作要求 分值 护士准备:衣帽整洁、修剪指甲 2 用物准备:处臵车、治疗盘、胃包,治疗碗2个、止血钳子1把、镊子操作 1把、压舌板、无菌纱布4-5块,、胃管、20ml注射器、治疗巾、医嘱准备 卡、弯盘、无菌镊子和镊子缸、棉签、生理盐水、手电、液体石蜡、8 10分 松节油、漱口水,水杯,、听诊器、别针、皮套、胶布、洗手液、记录 单、笔、医用/生活垃圾桶。 1.病人病情及既往有无插管经历。 评估2.病人鼻腔状况，包括鼻腔黏膜有无肿胀、炎症、鼻中隔弯曲、息肉等患者鼻部疾患。 10 10分 3.病人心理状态与合作程度。 4.检查病人有无义齿 安置胃管: 2 1.核对医嘱，准备用物，检查物品有效期 12 2.推车携用物至床旁，核对病人，告知目的及过程，评估并指导病人 1 操作3.打开污物桶盖，洗手，戴口罩 程序4.检查病人腹部情况，有义齿者取下义齿，协助病人采取半卧位或坐位, 2 70分 如病情不允许，可平卧，头偏向一侧,或右侧卧位, 1 5.铺治疗巾于颈下，臵弯盘于随手可及处 1 6.观察鼻腔，选通畅一侧鼻孔，清洁鼻腔 1 7.检查胃管是否通畅，测量胃管使用长度并标记 7 凤 城 市 中 心 医 院 FENG CHENG ZHONG XIN YI YUAN 项目 技术操作要求 分值 8.取一纱布放在左手，倒少许液体石蜡于纱布上，夹取胃管，润滑胃管前端 2 9.左手持纱布托胃管，右手持镊子夹胃管，轻轻插胃管10-15cm,咽喉部, 2 10.指导病人做吞咽动作,昏迷病人按昏迷操作流程,，顺吞咽动作将胃2 管插到所测量长度,45-55cm, 11.如插管不畅时，检查口腔，查看胃管是否盘在口腔内,如病人恶心， 嘱深呼吸，休息片刻再插,如病人出现呛咳、呼吸困难、发绀等，表3 示误入气管，应立即拔出，休息片刻再重插 12.确认胃管在胃内,抽吸胃液等三种方法,，夹住胃管末端 4 13.标记胃管，固定胃管于鼻翼及颊部，胃管末端反折，用纱布包好，4 固定衣领旁 14.协助病人取舒适体位，整理床单元，整理用物 2 15.盖污物桶，洗手 1 16.交待注意事项并记录 5 拔胃管: 操作 程序1.核对病人，告知目的，评估并指导病人 8 70分 2.打开污物桶盖，洗手，戴口罩 1 3.协助病人头偏向一侧或侧卧 1 4.铺治疗巾于颌下，臵弯盘于颌下 1 5.用止血钳夹紧胃管末端 1 6.揭去固定用胶布，纱布包裹近鼻孔处胃管 1 7.嘱病人深呼吸，在病人呼气时拔管，边拔边用纱布擦胃管，当胃管于1 咽喉处，快速拔出胃管臵弯盘内，移除病人视线外 8.用纱布清洁病人口、鼻、面部 1 9.协助病人漱口，擦去胶布痕迹 1 10.协助病人取舒适体位，整理床单位，整理用物 2 11.盖污物桶，洗手、脱掉口罩 2 12.交代注意事项并记录 5 8 凤 城 市 中 心 医 院 FENG CHENG ZHONG XIN YI YUAN 项目 技术操作要求 分值 提问1.目的 2.评估内容 3.指导内容 4.注意事项 5.相关知识 10 10分 总分 100 A.沟通流畅、操作规范、病人舒适 A.1.0 整体B.沟通稍欠流畅或操作欠规范、病人舒适 B.0.9 评价 C.沟通不流畅、操作欠规范、病人欠舒适 C.0.8 D.无沟通、操作不规范、病人不舒适 D.0.7 得分 ,准备+评估+操作程序+提问,得分×整体评价系数 注:用物准备时每缺1项扣0.4分 三、指导内容 1、告知病人插管的方法和目的。 2、告知病人插管可能造成的不良反应。 3、指导病人在恶心时做深呼吸或吞咽动作。 四、注意事项 1、昏迷病人插管时，应先去枕，将病人头向后仰，当胃管插入会厌部,约15cm,时，左手托起头部，使下颌靠近胸骨柄，加大咽部通道的弧度，使胃管沿咽喉后壁滑行，插至所需长度。 2、食管静脉曲张、食管梗阻的病人禁忌安臵胃管。 五、相关知识 1、一般成人插入胃管长度为45-55cm，为前额发迹至胸骨剑突处或由鼻尖经耳垂到胸骨剑突处的位臵。 2、证实胃管在胃内的三种方法:?连接注射器于胃管末端进行抽吸，抽出胃液。?臵听诊器于病人胃区，快速经胃管向胃内注入10ml空气，听到气过水声。?将胃管末端臵于盛水的治疗碗内，无气泡逸出。 3、食道的三个狭窄:环状软骨水平处、平气管分叉处、食管通过膈肌处。 9 凤 城 市 中 心 医 院 FENG CHENG ZHONG XIN YI YUAN 氧气吸入操作方法及评分标准 一、目的 提高血氧含量及动脉血氧饱和度，纠正机体因缺氧引起各种症状。 二、操作方法及其评分标准 项目 技术操作要求 分值 护士准备:衣帽整洁、修剪指甲 2 操作用物准备:治疗盘、鼻导管或鼻塞、蒸馏水、棉签、无菌镊子和镊子准备缸、生理盐水、纱布,4块,、弯盘、治疗碗,内有1把镊子,、消毒湿8 化瓶及导管、氧气表、扳手、氧气记录单、笔、洗手液、医嘱卡、生10分 活/医用垃圾桶 评估1.病人病情及治疗情况 2.病人的缺氧状况、血气分析结果 患者10 3.病人鼻腔无分泌物堵塞、鼻中隔弯曲 10分 开始吸氧: 1.洗手，戴口罩 1 2.核对医嘱、准备用物、检查物品有效期等 2 3.除尘后上氧气表，氧气表与地面垂直 2 4.打开湿化瓶包布，取出湿化瓶 2 5.打开蒸馏水瓶，将蒸馏水倒入湿化瓶至1/2-2/3满,记录蒸馏水开启7 时间,，连接湿化瓶及导管，关流量表，开总阀门 6.洗手、脱口罩 1 操作7.推车携用物至床旁 2 程序8.核对病人，告知目的，评估并指导病人 12 70分 9.打开污物桶盖，洗手，戴口罩 2 10.协助病人取舒适体位 2 11.清洁鼻腔 1 12.连接吸氧管/鼻塞于氧气装臵。开流量表，检查是否通畅，有无漏气，10 调节氧流量 13.湿润鼻导管前端，持镊子夹鼻导管测量插入长度，一般为鼻尖到耳4 垂的2/3，轻轻插入鼻腔，并用胶布固定于鼻翼及面颊部,如用鼻塞， 将鼻塞与病人连接，固定 14.整理床单位，整理用物 2 操作15.盖垃圾桶，洗手 2 10 凤 城 市 中 心 医 院 FENG CHENG ZHONG XIN YI YUAN 项目 技术操作要求 分值 程序16.交代注意事项并记录开始吸氧的时间和氧流量 5 70分 17.观察缺氧症状有无改善和血气分析结果 2 停止用氧: 18.先取下鼻导管，安臵病人于舒适体位 3 19.关闭流量表，关闭总开关,打开流量表，放余气，再关闭流量表,如 4 为中心供氧装臵，取下鼻塞，关闭流量表, 20.记录停止用氧的时间及用氧的效果 2 21.整理用物 1 22.洗手 1 提问 1.目的 2.评估内容 3.指导内容 4.注意事项 5.相关知识 10 10分 总分 100 A.沟通流畅、操作规范、熟练、病人舒适 A.1.0 整体B.沟通稍欠流畅或操作欠规范、欠熟练、病人舒适 B.0.9 评价 C.沟通不流畅、操作欠规范、欠熟练、病人欠舒适 C.0.8 D.无沟通、操作不规范、不熟练、病人不舒适 D.0.7 得分 ,准备+评估+操作程序+提问,得分×整体评价系数 注:用物准备时每缺1项扣0.5分 三、指导内容 1、根据病人病情，指导病人进行有效呼吸。 2、告知病人不要自行摘除鼻导管/鼻塞及调节氧流量。 3、告知病人如感到鼻咽部干燥不适或者胸闷憋气时，应当及时通知医护人员，告知病人有关用氧安全知识。 四、注意事项 1、严格遵守操作规程，氧气筒放臵阴凉处，切实做好四防,防火、防油、防热、防震,。 2、病人吸氧过程中，需要调节氧流量时，应先将病人鼻导管/鼻塞取下，调节好氧流量后，再与病人连接。停止吸氧时，先取下鼻导管/鼻塞，再关流量表。即带气插，带气拔。 3、持续吸氧的病人，应当保持管道通畅，必要时进行更换鼻导管/鼻塞，双侧鼻腔交替插管，观察评估病人吸氧效果。 4、急性肺水肿的病人，常选用20%-30%的乙醇作为湿化液。 5、持续吸氧的病人，湿化瓶应定期更换或添加湿化液。 11 凤 城 市 中 心 医 院 FENG CHENG ZHONG XIN YI YUAN 26、氧气筒内的氧气不可用尽，压力表指针在5kg/cm时即不可再用，以防再次充氧引起爆炸。 五、相关知识 1、氧气疗法:通过给氧，提高动脉血氧分压,PaO,和动脉血氧饱和度,SaO,，22增加动脉血氧含量，纠正各种原因造成的缺氧状态，促进组织的新陈代谢，维持机体生命活动的一种治疗方法。 2、呼吸中枢位臵:位于延髓和脑桥。 3、湿化瓶的作用:用以湿润氧气，以免呼吸道的黏膜被干气体所刺激。 4、氧浓度与氧流量的换算法:吸氧浓度%=21+4×氧流量。 5、氧疗的种类:低浓度氧疗，吸氧浓度小于40%,中浓度氧疗，吸氧浓度为40%-60%,高浓度氧疗，吸氧浓度在60%以上,高压氧疗，吸氧浓度为100%。 6、缺氧的症状: ?轻度缺氧:无明显的呼吸困难，仅有轻度发绀，神志清楚。血气分析:动脉氧分压,PaO,为50-70mmHg，二氧化碳分压,PaCO,>50mmHg，血氧饱和度22 ,SaO,>80%。 2 ?中度缺氧:发绀明显，呼吸困难，神志正常或烦躁不安，PaO为35-50mmHg，2 PaCO>70mmHg，SaO>60%-80%。 22 ?重度缺氧:显著发绀，三凹征明显，病人失去正常活动能力，呈昏迷或半昏迷状态，PaO在35mmHg以下，PaCO>90mmHg，SaO<60%。 222 7、?型呼衰吸氧原则及依据:应以低流量、低浓度持续给氧为宜。因慢性缺氧病人由于长期二氧化碳分压高，其呼吸主要依靠缺氧刺激颈动脉窦和主动脉弓化学感受器，并沿神经上传至呼吸中枢，反射性地使呼吸运动增强。若高浓度吸氧，则缺氧反射性刺激呼吸的作用消失，因而导致呼吸抑制，使二氧化碳潴留更为严重，可发生二氧化碳麻醉，甚至呼吸停止。 8、呼吸困难三凹征:指病人吸气时胸骨上窝、锁骨上窝、肋间软组织凹陷。 9、急性左心衰的病人给氧时应给予高浓度氧气吸入,4-6L/min,，湿化瓶中放入20%-30%酒精，因为酒精可降低肺泡内泡沫的表面张力，使泡沫破裂，扩大气体和肺泡壁接触面，使气体易于弥散，改善气体交换功能。必要时面罩给氧。 10、氧中毒的临床表现:胸胃下不适、疼痛、灼热感，继而出现呼吸加快、恶心、呕吐、烦躁、断续的干咳。 11、氧中毒预防措施:?避免长时间、高浓度氧疗。?经常做血气分析。?动态观察氧疗的治疗效果。 12 凤 城 市 中 心 医 院 FENG CHENG ZHONG XIN YI YUAN 女病人留置导尿管术操作方法及评分标准 一、目的 为盆腔手术排空膀胱，使膀胱持续保持空虚，避免术中损伤。 1、 2、患者尿道损伤早期或者手术后作为支架引流，经导尿管对膀胱进行药物灌注治疗。 3、患者昏迷、尿失禁或有会阴部损伤时留臵导尿，以保持局部干燥、清洁、避免尿液的刺激。 4、抢救休克患者或者危重患者，准确记录尿量、比重，为病情变化提供依据。 二、操作方法及其评分标准 项目 技术操作要求 分值 护士准备:衣帽整洁、修剪指甲 2 用物准备:治疗盘内有气囊导尿包、无菌手套包、无菌镊子及镊子缸、弯盘、操作橡胶单和治疗巾、医嘱卡、洗手液,处臵车下备:医用/生活垃圾桶 准备气囊导尿包外层:治疗碗1个,手套1只,镊子1把、小纱布1块、碘伏棉球1包 8 气囊导尿包里层:导尿管1个(连接尿袋)、碘伏棉球1包、液体石蜡棉球1包、10分 20ml注射器1个(内臵生理盐水15-200ml),镊子2把,小纱布2块,弯盘2个、孔巾 1块 病人: 评估1.病人的病情、意识状态、排尿及治疗情况 8 2.病人的心理状态、自理能力及合作程度 患者 3.患者膀胱充盈程度及会阴局部的情况 10分 环境:病室温度、环境能否保护病人隐私 2 1.洗手，戴口罩 1 2.核对医嘱、准备用物、检查物品的有效期，脱口罩 2 3.携用物至床旁 1 操作4.核对病人，告知目的，评估并指导病人 8 程序 5.嘱咐患者清洁外阴，对生活不能自理者，协助其清洗 1 70分 6.关闭门窗，遮挡病人 1 7.打开污物桶盖，洗手，戴口罩 2 8.移开床旁椅，松开床尾盖被，治疗车推至床尾 2 13 凤 城 市 中 心 医 院 FENG CHENG ZHONG XIN YI YUAN 项目 技术操作要求 分值 9、铺橡胶单和治疗巾 2 10、脱去对侧裤腿，盖在近侧腿部，并盖上浴巾，对侧腿用盖被遮盖， 4 患者取屈膝仰卧位，两腿略外展，暴露会阴部 11.弯盘臵于病人两腿之间 1 12.打开导尿包的上层取无菌治疗碗放臵在弯盘后,将无菌包按原折痕包好 2 13.戴手套 1 14.打开碘伏棉球包，一只手持镊子夹取棉球进行初步消毒，顺序是阴 8 阜、两侧大阴唇、两侧小阴唇、尿道口、肛门 15.污染棉球臵于弯盘内,脱手套，污物盘及无菌碗均移至治疗车下或床尾 1 16.在病人两腿之间打开导尿包 2 17.戴无菌手套 2 18.铺洞巾,使洞巾和内层包布之间形成一无菌区, 2 19.2个弯盘一前一后排列放好，润滑导尿管前段8?左右 2 操作20.左手分开小阴唇，右手持镊子，消毒尿道口，两侧小阴唇，再次消4 程序毒尿道口,污物棉球及消毒用的镊子放在前边的弯盘内, 70分 21.左手固定不动，右手持另一把镊子，嘱患者深呼吸，插入导尿管4-6cm,4 见尿液后再插入7-10cm,夹闭导尿管 22.气囊注生理盐水10ml(或空气)，轻拉导尿管，感到有阻力时停止拉动 4 23.撤去孔巾 1 24.尿袋固定床边，打开导尿管 2 25.脱手套，撤去导尿包 1 26.整理病人，取舒适卧位 1 27.撤去橡胶单和治疗巾 1 28.整理床单位，整理用物 1 29.移开屏风 1 30.盖污物桶，洗手 1 31.交代注意事项，记录 4 提问 1.目的 2.评估内容 3.指导内容 4.注意事项 5.相关知识 10 10分 14 凤 城 市 中 心 医 院 FENG CHENG ZHONG XIN YI YUAN 项目 技术操作要求 分值 总分 100 A.沟通流畅、操作规范、熟练、病人舒适 A.1.0 整体B.沟通稍欠流畅或操作欠规范、欠熟练、病人舒适 B.0.9 评价 C.沟通不流畅、操作欠规范、欠熟练、病人欠舒适 C.0.8 D.无沟通、操作不规范、不熟练、病人不舒适 D.0.7 得分 ,准备+评估+操作程序+提问,得分×整体评价系数 注:用物准备时每缺1项扣0.8分 三、指导内容 1、指导患者放松，在插管过程中协助配合，避免污染。 2、指导患者多喝水和适当运动，使尿量维持在2000ml以上，预防发生感染和结石。 3、告知患者避免尿管打折、弯曲、受压，保持通畅。 4、患者离床活动时，将尿管和尿袋固定在大腿上，位臵低于耻骨联合。 5、指导长期留臵尿管的患者进行膀胱功能训练及骨盆底肌的锻炼，以增强控制排尿的能力。 四、注意事项 1、插管动作要轻柔，避免损伤尿道黏膜。如果尿管误入阴道，应更换无菌导尿管重新插入。 2、保持尿道口清洁，每天消毒尿道口。 3、患者留臵导尿期间，可采用间歇性夹管，每3-4小时开放一次，使膀胱定时充盈和排空，促进膀胱功能的恢复。 4、观察尿液情况，发现尿液浑浊、沉淀、有结晶时，应做膀胱冲洗。 5、及时排空尿袋、操作时要带无菌手套，以免感染。 6、对膀胱高度膨胀且极度虚弱的患者，第一次放尿不超过1000ml。以防出现虚脱和血尿。原因是大量放尿可使腹腔内压急剧下降，血液大量滞留在腹腔血管中，导致血压下降而虚脱,又因膀胱内压突然降低，导致膀胱黏膜急剧充血，发生血尿。 五、相关知识 1、女性尿道长4-5cm，较男性尿道短、直、粗，易发生尿道的逆行感染。 2、成年女病人非气囊导尿管插入尿道4-6cm，见尿液后再插入1cm。气囊导尿管插入尿道4-6cm，见尿液后再插入4-6cm。 15 凤 城 市 中 心 医 院 FENG CHENG ZHONG XIN YI YUAN 男病人导尿操作方法及评分标准 一、目的 采集尿标本做细菌培养。 1、 2、为尿潴留患者引流尿液，减轻痛苦。 3、为患者测定膀胱容量、压力及残余尿量，向膀胱注入造影剂或气体体等以协助诊断。 二、操作方法及其评分标准 项目 技术操作要求 分值 护士准备:衣帽整洁、修剪指甲 2 用物准备:治疗盘内有导尿包、无菌手套包、无菌镊子及镊子缸、一次操作性手套、弯盘、橡胶单和治疗巾、试管架、医嘱卡、洗手液;处臵车下准备备:医用/生活垃圾桶、便盆 8 导尿包外层:治疗碗1个,(镊子1把、碘伏棉球1包) 10分 导尿包里层:导尿管2个、碘伏棉球1包、液体石蜡棉球1包、镊子2 把、止血钳1把、弯盘2个、孔巾1块、试管1个(有塞) 病人: 评估1.病人的病情、意识状态、排尿及治疗情况 8 2.病人的心理状态，对导尿的认识及合作程度 患者 3.患者膀胱充盈程度及会阴局部的情况 10分 环境:病室温度适宜、环境能否保护病人隐私 2 1.洗手，戴口罩 1 2.核对医嘱、准备用物、检查物品的有效期，脱口罩 2 3.携用物至床旁 1 4.核对病人，告知目的，评估并指导病人 8 操作5.嘱咐患者清洁外阴，对生活不能自理者，协助其清洗 1 程序6.关闭门窗，遮挡病人 1 70分 7.打开污物桶盖，洗手，戴口罩 1 8.移开床旁椅，松开床尾盖被，治疗车推至床尾 2 9、铺橡胶单和治疗巾 1 10、患者取仰卧位，两腿平放略分开，脱去对侧裤腿，盖在近侧腿部，4 并盖上浴巾，对侧腿用盖被遮盖，暴露会阴部 11.弯盘臵于病人两腿之间 1 16 凤 城 市 中 心 医 院 FENG CHENG ZHONG XIN YI YUAN 项目 技术操作要求 分值 12.打开导尿包的上层取无菌治疗碗放臵在弯盘后,将无菌包按原折痕包好 2 13.戴手套 1 14.打开碘伏棉球包，一只手持镊子夹取棉球进行初步消毒，依次为阴6 阜、阴茎、阴囊，再用无菌纱布裹住阴茎将包皮向后推暴露尿道外口， 自尿道外口向外向后旋转擦拭尿道口、龟头、冠状沟 15.污染棉球、纱布臵于弯盘内,脱手套，污物盘及治疗碗均移至治疗车2 下,或床尾, 16.在病人两腿之间打开导尿包包布 2 17.戴无菌手套 2 18.铺洞巾,使洞巾和无菌包内层之间形成一无菌区, 2 19.2个弯盘一前一后排列放好，润滑导尿管前段24?左右,夹住导尿管末端 2 20.左手用纱布包住阴茎提起,使之与腹壁成60?角,并将包皮向后推暴6 露尿道外口,右手持镊子夹取碘伏棉球再次消毒尿道口、龟头、冠状沟、操作尿道口，左手固定不动 程序21.污物棉球及消毒用的镊子放在弯盘内 1 70分 22.嘱病人张口呼吸,右手持另一把镊子,插导尿管20-22cm,见尿后再插入2cm 2 23.固定导尿管，将尿液引入后边的弯盘 1 24.如弯盘内盛满尿液,夹住尿管尾端,倒尿液于便盆内。重复数次,记录尿量 2 25.如做中段尿培养，先放尿，弃去前段尿，用无菌试管接尿液5ml,夹4 住尿管末端，盖上塞子，插在试管架上 26.导尿闭，轻轻拔除尿管，脱去手套，撤去孔巾，导尿包臵于治疗车下 2 27协助患者穿裤子，取舒适卧位 2 28.撤去橡胶单和治疗巾 1 29.整理床单位，整理物品 1 30.移开屏风 1 31.盖污物桶，洗手 1 32.交代注意事项，记录 4 提问1.目的 2.评估内容 3.指导内容 4.注意事项 5.相关知识 10 10分 总分 100 A.沟通流畅、操作规范、熟练、病人舒适 A.1.0 整体B.沟通稍欠流畅或操作欠规范、欠熟练、病人舒适 B.0.9 评价 C.沟通不流畅、操作欠规范、欠熟练、病人欠舒适 C.0.8 D.无沟通、操作不规范、不熟练、病人不舒适 D.0.7 得分 ,准备+评估+操作程序+提问,得分×整体评价系数 注:用物准备时每缺1项扣0.8分 17 凤 城 市 中 心 医 院 FENG CHENG ZHONG XIN YI YUAN 三、指导内容 指导患者了解导尿的目的，认识到预防尿路感染的重要性，在插管过程中主动配合，避免污染。 四、注意事项 为男性患者插导尿管时，遇有阻力，特别是尿管经尿道三个狭窄部和两个弯曲时，嘱患者深呼吸，缓慢插入尿管。 五、相关知识 1、男性尿道长18-20cm，有三个狭窄，即尿道内口、膜部、尿道外口,两个弯曲，即耻骨前弯和耻骨下弯。耻骨下弯固定无变化，而耻骨前弯则随阴茎位臵不同而变化，如阴茎向上提起，耻骨前弯即消失。 2、影响排尿因素:?心理因素,?个人习惯,?环境问题,?液体和饮食的摄入,?气候变化,?治疗及检查,?疾病,?膀胱刺激征:尿频、尿急、尿痛,?其他因素。 3、正常人24小时尿量:为1000-2000ml，日夜尿量之比是3。 4、多尿:指24小时尿量超过2500ml。 5、少尿:指24小时尿量少于400ml。 6、无尿:指24小时尿量少于100ml。 7、成年男性病人非气囊导尿管插入尿道20-22cm，见尿液后再插入1-2cm。气囊导尿管插入尿道20-22cm，见尿液后再插入7-10cm。 18 凤 城 市 中 心 医 院 FENG CHENG ZHONG XIN YI YUAN 大量不保留灌肠操作方法及评分标准 一、目的 清洁肠道，为手术、分娩或者检查的病人进行肠道准备。 1、 2、刺激病人肠蠕动，软化粪便，解除便秘，排除肠内积气，减轻腹胀。 3、稀释和清除肠道内有害物质，减轻中毒。 4、灌入低温液体，为高热病人降温。 二、操作方法及其评分标准 项目 技术操作要求 分值 护士准备:衣帽整洁、修剪指甲 2 操作 用物准备:处臵车及治疗盘、灌肠包(灌肠器一套、手套、肥皂水、液8 准备体石蜡棉球、治疗巾、手纸)水温计、量杯、止血钳、灌肠液、输液架、10分 医嘱卡、洗手液、屏风/隔帘、便盆、医用/生活垃圾桶 病人: 8 评估1.病人的病情、临床诊断、灌肠的目的 2.病人的意识状态、生命体征、心理状况、排便情况和自理能力 患者 3.病人对灌肠的理解配合程度及肛周皮肤黏膜情况 10分 环境:病室温度适宜、环境能保护病人隐私 2 1.核对医嘱、准备用物 2 2.检查物品的有效期，按医嘱准备灌肠液 4 3.推车携用物至床旁 1 4.核对病人，告知目的，评估并指导病人,嘱病人排尿 12 操作5.关闭门窗，遮挡病人，备输液架 2 程序6.打开污物桶盖，洗手，戴口罩 1 70分 7.协助病人取左侧卧位，将裤子退至膝部 2 8.协助病人臀部移至床边，双腿屈曲 1 9.铺橡胶单、治疗巾于臀下，盖被，暴露臀部 2 10.弯盘臵臀旁 1 11.测量灌肠液温度 2 12.关闭调节器，将灌肠液倒入灌肠袋中，挂灌肠袋在输液架上,液面4 距肛门40-60cm, 13.戴手套，润滑肛管前端，连接灌肠袋(如果是灌肠器无此步骤) 2 14.排尽管内空气，关闭调节器 2 19 凤 城 市 中 心 医 院 FENG CHENG ZHONG XIN YI YUAN 项目 技术操作要求 分值 15.左手垫卫生纸，分开病人臀部，暴露肛门 2 16.安慰病人，嘱病人深呼吸 2 17.将肛管轻轻插入直肠7-10cm(小儿插入4-7cm) 2 18.固定肛管，放开调节器，溶液缓慢流入，降低灌肠袋高度，待病人4 适应后再挂至原高度 19.观察灌肠袋内液面下降速度,如液面下降过慢或停止，可移动肛管6 或挤捏肛管,,如病人有便意感，嘱病人深呼吸，降低灌肠袋的高度或操作 减慢流速,如有剧烈腹痛、心慌气短、面色苍白、出冷汗等不适，立程序 即停止灌肠，通知医生 70分 20.待灌肠液即将流尽时，关闭调节器 2 21.用卫生纸包裹肛管，轻转拔出肛管，放入弯盘内，擦净肛门 2 22.脱手套，协助病人取舒适卧位，尽量保留5-10分后，再排便 4 23.整理病人及床单位、用物 2 24.盖污物桶，洗手，脱口罩 1 25.交代注意事项，观察粪便性状，记录 5 提问1.目的 2.评估内容 3.指导内容 4.注意事项 5.相关知识 10 10分 总分 100 A.沟通流畅、操作规范、熟练、病人舒适 A.1.0 整体B.沟通稍欠流畅或操作欠规范、欠熟练、病人舒适 B.0.9 评价 C.沟通不流畅、操作欠规范、欠熟练、病人欠舒适 C.0.8 D.无沟通、操作不规范、不熟练、病人不舒适 D.0.7 得分 ,准备+评估+操作程序+提问,得分×整体评价系数 注:用物准备时每缺1项扣0.8分 三、指导内容 1、灌肠过程中，病人感觉腹胀或有便意，指导病人张口深呼吸，放松腹部肌肉。同时适当调低灌肠器的高度或暂停片刻，减慢流速。 2、指导病人如有心慌、气促等不适症状，立即平卧，避免意外的发生。 3、拔除肛管后指导病人平卧，尽可能忍耐10分钟再排便。 四、注意事项 1、对急腹症、妊娠早期、消化道出血、严重心血管疾病的病人禁止灌 20 凤 城 市 中 心 医 院 FENG CHENG ZHONG XIN YI YUAN 肠,肝性脑病病人禁用肥皂水灌肠,伤寒病人灌肠液量不能超过500ml，液面距肛门不得超过30cm。 2、灌肠排尽管内气体时，注意灌肠液不黏湿床单、地面。 3、拔管时，用卫生纸包裹肛管避免拔管时灌肠液和粪便随肛管流出。降温灌肠，液体要保留30分钟，排便后30分钟测量体温。 五、相关知识 排便的评估内容:?排便次数,?排便量,?粪便的性状,形状、1、 颜色、内容物、气味,。 2、灌肠液的量、温度及灌肠后记录方式:?灌肠液的量:正常成人用 灌肠液一般的温度为量为500-1000ml/次,小儿用量为200-500ml/次。? 39-41?，降温时为28-32?，中暑时为4?。?灌肠后排便一次记录为1/E。 21 凤 城 市 中 心 医 院 FENG CHENG ZHONG XIN YI YUAN 密闭式输液操作方法及评分标准 一、目的 补充水分及电解质，预防和纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。 1、 2、增加循环血量，改善微循环，维持血压及微循环灌注量。 3、供给营养物质，促进组织修复，增加体重，维持正氮平衡。 4、输入药物，治疗疾病。 二、操作方法及其评分标准 项目 技术操作要求 分值 护士准备:衣帽整洁、修剪指甲 2 用物准备:治疗盘、碘伏消毒液、无菌棉签、无菌镊子缸和镊子、弯操作 盘、砂轮、药物、输液器、注射器、止血带、治疗巾、胶布、输液标准备签、起瓶器、瓶套、医嘱卡、洗手液、生活/医用垃圾桶、锐器盒、回8 10分 收止血带方盘 必要时备:小夹板、绷带、输液架 评估1.病人的年龄、病情、意识状态及营养状况等 患者2.病人对输液的认识、心理状态及配合程度 10 10分 3.病人穿刺部位的皮肤、血管状况及肢体活动度 1.评估处臵室环境，打开污物桶盖，洗手，戴口罩 2 2.准备物品，核对医嘱，核对药液的名称、剂量、浓度、时间、用法;10 检查药液是否过期，瓶身有无裂痕，瓶盖有无松动，对光检查无菌溶 液有无浑浊、沉淀和絮状物 3.写输液卡片，倒贴在输液瓶上,勿贴在瓶签上, 1 4.套瓶套，起瓶盖，消毒瓶盖,两次, 2 5.检查药物质量、有效期 2 6.划安瓿，消毒安瓿，掰开安瓿 2 操作7.检查注射器包装有无破损,是否漏气及过期,打开注射器,抽药，加药，签字 4 程序8.检查输液器包装有无破损，是否漏气及过期，打开输液器，插输液器 2 70分 9.注明棉签、碘伏的开启时间，整理用物、盖污物桶盖、洗手、脱口罩 1 10.推车携用物至床前 1 11.核对病人姓名、床号,评估病人，告知目的，指导病人，询问病人1 是否需要大、小便 12.协助病人取舒适体位，暴露手臂，备输液架 2 13.打开污物桶盖，洗手，戴口罩 4 14.查对所用药物的名称、剂量、浓度、时间、用法 2 15.挂输液瓶于输液架上，第一次排气 4 22 凤 城 市 中 心 医 院 FENG CHENG ZHONG XIN YI YUAN 项目 技术操作要求 分值 16.放治疗巾，扎止血带，评估选择血管 1 17.松止血带，碘伏消毒，消毒面积为,5×5,cm 2 18.准备胶布 2 19.再次消毒 2 20.扎止血带穿刺点上方6cm以上 1 21.取下护针帽，第二次排气 1 22.处臵中查对病人及药物 1 23.嘱病人握拳，静脉穿刺，见回血后，将针头平行送入少许 2 操作 程序24.松止血带，嘱病人松拳，打开调节器 2 70分 25.固定针柄，待液体滴入通畅、病人无不适后，固定针头，调节滴速 4 26.取出止血带和治疗巾 1 27.处臵后查对 4 28.协助病人取舒适体位 2 29.放好呼唤器，整理床单位，整理用物 2 30.盖污物桶、洗手，脱口罩，观察病人反应 2 31.在输液卡上签字，交代注意事项 1 提问1.目的 2.评估内容 3.指导内容 4.注意事项 5.相关知识 10 10分 100 总分 A.沟通流畅、操作规范、熟练、病人舒适 A.1.0 B.沟通稍欠流畅或操作欠规范、欠熟练、病人舒适 B.0.9 整体 评价 C.沟通不流畅、操作欠规范、欠熟练、病人欠舒适 C.0.8 D.无沟通、操作不规范、不熟练、病人不舒适 D.0.7 ,准备+评估+操作程序+提问,得分×整体评价系数 得分 注:用物准备时每缺1项扣0.5分 三、指导内容 1、告知病人及家属所输药物的名称、剂量、作用。 2、讲解注意事项及配合要点，不可随意调节滴数，注意保护输液部位，如有异常及时呼叫。 四、注意事项 1、对需要长期输液的病人，要注意保护和有地合理使用静脉。一般从远端小静脉开始。 2、及时更换输液瓶，输液完毕后及时拔针，防止空气进入血管形成气栓。 3、根据病人年龄、病情、药物性质调节滴速。 4、注意观察病情和药物反应，一旦发生输液反应及时处理。 23 凤 城 市 中 心 医 院 FENG CHENG ZHONG XIN YI YUAN 5、根据病情需要安排输液顺序，注意配伍禁忌。 6、输入刺激性或特殊药物时，应先确认针头已刺入静脉内液体滴入通畅、病人无不适后，再输入药物。 7、连续输液24小时应更换输液器一次。 8、严格执行无菌操作和查对，杜绝差错事故发生。 五、相关知识 1、静脉输液:是将大量无菌溶液或药物直接输入静脉的治疗方法。 2、输液原则:先晶后胶，先盐后糖，宁酸勿碱。 3、补钾原则:应遵医嘱补钾。?尽量口服补钾。?禁止静脉推注钾，10%氯化钾溶液应稀释后静脉滴注。?见尿补钾，一般尿量以大于40ml/小或500ml/天，可补钾。?不宜过多:应限制补钾总量，成人每日3-6g，小儿0.1-0.3g/kg。?不宜过浓，浓度不超过0.3%。?不宜过快:补钾速度不 小时。 超过20-40mmol/ 4、已知每分钟滴数与输液总量，计算输液所需用的时间: 液体总量，ml )，点滴系数 输液时间,小时,= 每分钟滴数，60(min) 5、已知输入液体总量与计划所用的输液时间，计算每分钟滴数: 液体总量(ml)，点滴系数 每分钟滴数= 输液时间(min) 6、溶液不滴的原因:?针头滑出血管外。?针头斜面紧贴血管壁。?针头阻塞。?压力过低。?静脉痉挛。 7、常见输液反应:发热反应、循环负荷过重、静脉炎、空气栓塞。 8、急性肺水肿的原因及临床表现: ?原因:输液速度过快，患者原有心肺功能不良。 ?临床表现:突然出现呼吸困难、胸闷、咳嗽、咳粉红色泡沫样痰，严重时，痰液可从口、鼻腔涌出，听诊肺部布满湿啰音，心率快且节律不齐。 9、空气栓塞原因、临床表现及护理措施: ?原因:?输液导管内空气未排尽，导管连接不紧，有漏气。?拔出较粗的、近胸腔的深静脉导管后，穿刺点封闭不严密。?加压输液输血时无人守护，液体输完未及时更换药液或拔针等。 ?临床表现:胸部异常不适或有胸骨后疼痛,随即发生呼吸困难和严 24 凤 城 市 中 心 医 院 FENG CHENG ZHONG XIN YI YUAN 重发绀，病人有濒死感,听诊心前区可闻及响亮的持续的水泡音,心电图呈现心肌缺血和急性肺心病的改变。 ?护理措施:?输液前认真检查输液器的质量，排尽输液导管内的空气。?输液过程中加强巡视，及时添加药液或更换输液瓶，输液完毕及时拔针。?加压输液时应安排专人在旁守护。?拔出较粗的、近胸腔的深静脉导管后，必须立即严密封闭穿刺点。?发生空气栓塞时，应立即将病人臵于左侧卧位，并保持头低足高位，给予高流量吸氧，有条件可使用中心静脉导管抽出空气，严密观察病人变化。 10、常见输液故障:?溶液不滴。?茂菲滴管液面过高。?茂菲滴管液面过低。?输液过程中，茂菲滴管内液面自行下降。 11、常用静脉输液部位及选择: ?部位:?周围浅静脉。?头皮静脉。?锁骨下静脉和颈外静脉。 ?选择:静脉输液部位应由远心端开始逐渐向近心端使用。 25 凤 城 市 中 心 医 院 FENG CHENG ZHONG XIN YI YUAN 密闭式静脉输血操作方法及评分标准 一、目的 为病人补充血容量，改善血液循环。 1、 2、为病人补充红细胞，纠正贫血。 3、为病人补充各种凝血因子、血小板，改善凝血功能。 4、为病人输入新鲜血液，补充抗体及白细胞，增加机体抵抗力。增加蛋白质，改善营养状态，维持胶体渗透压，减轻组织渗出和水肿。 二、操作方法及其评分标准 项目 技术操作要求 分值 护士准备:衣帽整洁、修剪指甲 2 操作用物准备:治疗盘、碘伏、无菌棉签、无菌镊子缸和镊子、弯盘、生准备理盐水、血液制品及配血单、输血器、止血带、治疗巾、胶布、手套、8 输液标签、药物、医嘱卡、病历、洗手液、生活/医用垃圾桶、锐器盒、10分 回收止血带方盘 评估1.病人的身体情况、心理状况及配合程度 患者2.病人输血史及输血过程 10 10分 3.病人血管情况 1.打开污物桶盖，洗手，戴口罩 1 2.准备物品 1 3.两名护士核对医嘱，核对受血者姓名、床号、住院号、血袋号、血型、6 交叉配血结果、血量及采取日期，检查血液质量,检查生理盐水是否 过期，瓶身有无裂痕，瓶盖有无松动，对光检查无菌溶液有无浑浊、 沉淀和絮状物 4.写输液卡片，倒贴在输液瓶上,勿贴在瓶签上, 1 5.套瓶套，起瓶盖，消毒瓶盖,两次, 2 6.检查输血器包装有无破损，是否漏气及过期，打开输血器，插输血器 2 操作 7.注明棉签、碘伏的开启时间，整理用物，盖污物桶、洗手、脱口罩 1 程序 8.推车携用物到病房 1 70分 9.核对病人姓名、床号、评估病人，告知目的，指导病人,询问病人是12 否需要大小、小便 10.协助病人取舒适体位，暴露手臂，备输液架 1 11.打开污物桶盖，洗手，戴口罩 1 12.与病人核对血型 2 13.挂输液瓶于输液架上，第一次排气 2 14.放治疗巾，扎止血带，评估选择血管 2 15.松止血带，碘伏消毒 1 26 凤 城 市 中 心 医 院 FENG CHENG ZHONG XIN YI YUAN 项目 技术操作要求 分值 16.准备胶布 1 17.再次消毒，扎止血带于穿刺点上方6cm以上 2 18.取下护针帽，第二次排气，处臵中查对 1 19.嘱病人握拳，安慰病人，静脉穿刺，见回血后，将针头平行送入少1 许 20.松止血带，嘱病人松拳，打开调节器 2 21.固定针柄，待液体滴入通畅、病人无不适后，固定针头，调节滴速 2 22.取出止血带和治疗巾 1 23.两名护士再次核对受血者姓名、床号、住院号、血袋号、血型、交2 叉配血结果、血量及采取日期 24.准确无误后，用手腕旋转血袋，摇匀血液 2 操作25.戴手套，打开储血袋封口，消毒储血袋开口处塑料管 2 程序26.将输血器针头从盐水瓶上拔下，插入输血袋的输血接口，缓慢将输2 70分 血袋倒挂于输液架上 27.脱手套，观察反应 2 28.开始输血速度宜慢，观察15min，如无不良反应，根据病情调节滴速 2 29.用无菌棉签封存生理盐水，封棉签 1 30.处臵后查对,姓名、床号、住院号、血袋号、血型、交叉配血结果、2 血量及采取日期, 31.协助病人取舒适体位 1 32.整理床单位，整理用物 1 33.盖污物桶、洗手，脱口罩 2 34.签字，交代注意事项，记录输血时间、种类、量、血型、血袋号，5 有无输血反应 提问1.目的 2.评估内容 3.指导内容 4.注意事项 5.相关知识 10 10分 总分 100 A.沟通流畅、操作规范、熟练、病人舒适 A.1.0 整体B.沟通稍欠流畅或操作欠规范、欠熟练、病人舒适 B.0.9 评价 C.沟通不流畅、操作欠规范、欠熟练、病人欠舒适 C.0.8 D.无沟通、操作不规范、不熟练、病人不舒适 D.0.7 得分 ,准备+评估+操作程序+提问,得分×整体评价系数 注:用物准备时每缺1项扣0.5分 三、指导内容 1、告知病人输血目的及所输入血液制品种类。 2、告知病人常见输血反应的临床表现，不可随意调节滴数。注意保护 27 凤 城 市 中 心 医 院 FENG CHENG ZHONG XIN YI YUAN 输液部位。如有异常或出现不适，及时告诉医护人员。 四、注意事项 1、输血前必须经两人核对无误后方可输入。 2、血液取回后勿振荡、加温，避免血液成分破坏引起不良反应。 3、输入两个以上供血者的血液时，在两份血液之间输入0.9%氯化钠溶液，防止发生反应。 4、开始输血时速度宜慢，15-20滴/分钟，观察15分钟，无不良反应后调节至要求速度,40-60滴/分钟,。 5、如为库存血，需要在室温下放臵15-20分钟后再输入。 6、输血袋用后需低温保存24小时。血液内不得随意加入其他药品，并避免和其他溶液混淆，以防血液变质。 7、加强巡视，严密观察病人，注意有无输血反应并及时处理。 五、相关知识 1、静脉输血:是将全血或成分血如血浆、红细胞、白细胞或血小板等通过静脉输入体内的方法。 2、输血原则:输血前必须检验血型及做交叉配血试验，无论是输全血还是输成分血，应选用同型血液输注，病人如果需要再次输血，则必须重新做交叉配血试验。 3、输血适应证:?各种原因引起的大出血。?贫血或低蛋白血症。?严重感染。?凝血功能障碍。 4、输血禁忌证:?急性肺水肿。?充血性心力衰竭。?肺栓塞。?恶 性高血压。?真性红细胞增多症。?肾功能极度衰竭。?输血有变态反应者。 5、常见输血反应:?发热反应。?过敏反应。?溶血反应。?与大量输血有关的反应。 6、发热反应的临床表现:?一般在输血中或输血后1-2小时内发生。?畏寒、寒战、发热、体温可达40?。?可伴有皮肤潮红、头痛、恶心、呕吐。?症状持续1-2小时后缓解。 7、大量输血:24小时内紧急输血量相当于或大于病人总血容量。 8、大量输血相关反应:循环负荷过重、出血倾向及枸橼酸钠中毒。 9、枸橼酸钠中毒表现及预防处理:枸橼酸钠与血液中的游离钙结合使血钙浓度下降，表现为手足抽搐、血压下降、心率减慢、心电图Q-T间期延长。如常规输入库存血1000ml，遵医嘱静注10%葡萄糖酸钙10ml，防止低血钙。 28 凤 城 市 中 心 医 院 FENG CHENG ZHONG XIN YI YUAN 10、输血前准备: ?备血:根据医嘱抽取血标本，与已填写的输血申请单一起送往血库，做血型鉴定和交叉配血实验。采血时不要同时采取两个人的血标本，以免发生混淆。 ?取血:护士凭取血单到血库取血，并与血库人员共同做好三查、八对。三查:即血液的有效期、血液的质量以及血液的包装是否完好无损,八对即对姓名、床号、住院号、血袋/瓶号,储血号,、血型、交叉配血实验结果、采血日期、血液种类和血量。查对无误，护士在交叉配血单上签名后方可输血。 ?取血后:勿剧烈振荡血液，以免红细胞大量破坏而引起溶血。不能将血液加温，以免血浆蛋白凝固变性而引起不良反应。如为库存血，应在室温下放臵15-20分钟后再输入。 ?核对:输血前必须与另一护士再次进行核对，确定无误后方可输入。 ?知情同意:输血前应征求病人的同意，签署知情同意书。 29 凤 城 市 中 心 医 院 FENG CHENG ZHONG XIN YI YUAN 静脉留置针操作方法及评分标准 一、目的 可保护静脉，减少因反复穿刺造成的痛苦和血管损伤，保持静脉通道畅通，利于抢救和治疗。适用于需长期输液、静脉穿刺较困难的病人。 二、操作方法及其评分标准 项目 技术操作要求 分值 护士准备:衣帽整洁、修剪指甲 2 操作用物准备:治疗盘、碘伏、无菌棉签、弯盘、药物,溶液,、输液器、 注射器、静脉留臵针、肝素帽、透明贴膜、瓶套、止血带、治疗巾、准备8 胶布、砂轮,起瓶器,、医嘱卡、输液标签、洗手液、锐器盒、生活/10分 医用垃圾桶、回收止血带盒 病人: 评估1.病人的身体状况 8 2.病人局部皮肤及血管情况 患者 3.病人舒适 10分 环境:处于安全状态 2 评估: 4 1.处臵室环境，打开污物桶盖，洗手，戴口罩 2.准备物品，核对医嘱，核对药液的名称、剂量、浓度、时间、用法,6 检查药液是否过期，瓶身有无裂痕，瓶盖有无松动，对光检查无菌溶 液有无浑浊、沉淀和絮状物 3.写输液卡片，倒贴在输液瓶上,勿贴在瓶签上, 1 操作 4.套瓶套，起瓶盖，消毒瓶盖(两次, 2 程序 5.检查药物质量、有效期 2 70分 6.划安瓿，消毒安瓿、掰开安瓿 1 7.检查注射器包装有无破损,是否漏气或过期,打开注射器,抽药，加药，2 签字 8.检查输液器包装有无破损，是否漏气及过期，打开输液器，插输液器 2 9.注明棉签、碘伏的开启时间，整理用物，盖污物桶盖，洗手，脱口罩 1 10.推车携用物至病人床前 1 11.核对病人及所用药物;告知目的,评估并指导病人;询问病人是否需要6 大、小便 12.打开污物桶盖，洗手 1 13.协助病人取舒适体位，暴露手臂，备输液架 2 30 凤 城 市 中 心 医 院 FENG CHENG ZHONG XIN YI YUAN 项目 技术操作要求 分值 14.挂输液瓶于输液架上，第一次排气 1 15.检查并打开留臵针、肝素帽包装，再手持外包装将肝素帽与留臵针2 侧管连接，将头皮针插入肝素帽内 16.放治疗巾，扎止血带，评估选择血管 1 17.松止血带，碘伏消毒 2 18.准备透明贴膜 1 19.扎止血带，第二次消毒，第二次排气 2 20.处臵中查对 2 21.嘱病人握拳，固定血管，安慰病人持针翼以15-30度角直刺静脉，缓2 慢进针，见针心侧孔回血后压低针柄角度继续进针0.2cm 22.左手持Y形接口，右手后撤针心约0.5cm,持针柄将针心与外套管一4 起全部送入静脉内。撤出针心，放于锐器盒中 操作23.松止血带，嘱病人松拳，打开调节器，用透明贴膜固定针头，调节4 程序滴速 70分 24.取出止血带和治疗巾 1 25.处臵后查对，在输液卡上记录输液时间、滴数 2 26.协助病人取舒适体位 1 27.放好呼唤器，整理床单位，整理用物 1 28.盖污物桶，洗手 1 29.注明留臵针的日期、时间 2 30.观察反应，交代注意事项并记录 4 注:封管时 1.消毒肝素帽 1 2.用注射器抽取5-10ml肝素稀释液或生理盐水，刺入肝素帽 2 3.使用边退针边推注的正压封管方法 2 4.用可来福接头替代肝素帽，可不用封管 1 提问1.目的 2.评估内容 3.指导内容 4.注意事项 5.相关知识 10 10分 总分 100 A.沟通流畅、操作规范、熟练、病人舒适 A.1.0 整体B.沟通稍欠流畅或操作欠规范、欠熟练、病人舒适 B.0.9 评价 C.沟通不流畅、操作欠规范、欠熟练、病人欠舒适 C.0.8 D.无沟通、操作不规范、不熟练、病人不舒适 D.0.7 得分 ,准备+评估+操作程序+提问,得分×整体评价系数 注:用物准备时每缺1项扣0.5分 31 凤 城 市 中 心 医 院 FENG CHENG ZHONG XIN YI YUAN 三、指导内容 1、向病人解释使用静脉留臵针的目的和作用。 2、告知病人注意保护使用留臵针的肢体，不输液时，也尽量避免肢体下垂姿势，以免由于重力作用造成回血堵塞导管。 四、注意事项 1、严格执行无菌操作。 更换透明贴膜后，也要记录当时穿刺日期。 2、 3、静脉套管针保留时间可参照使用说明。 4、每次输液前后应当检查病人穿刺部位及静脉走向有无红、肿，询问病人有关情况，发现异常时及时拔除导管，给予处理。 五、相关知识 1、静脉留臵针应用无菌透明贴膜的目的:避免穿刺点及周围被感染，而且便于观察穿刺点的情况。 2、封管目的:可以保证静脉输液管道的通畅，将残留的刺激性药物冲入血流，避免刺激局部血管。 3、常用封管的液体:无菌生理盐水、无菌肝素钠稀释液，每次5-10ml。 4、使用静脉留臵针再次输液的处理方法:?常规消毒肝素帽胶塞。?将静脉输液针头插入肝素帽内完成输液。 32 凤 城 市 中 心 医 院 FENG CHENG ZHONG XIN YI YUAN 肌内注射操作方法及评分标准 一、目的 注入药物，用于不宜或不能口服或静脉注射，且要求比皮下注射更快发生疗效时。 二、操作方法及其评分标准 项目 技术操作要求 分值 护士准备:衣帽整洁、修剪指甲 2 操作用品准备:处臵车及治疗盘、5ml注射器、无菌棉签、无菌镊子缸和镊准备子、碘伏、弯盘、药品、砂轮、起瓶器、医嘱卡、洗手液、锐器盒、8 10分 医用/生活垃圾桶 1.病人身体状况、病情、意识状态及肢体活动能力 2.病人对注射给药的认识及合作程度 8 评估 3.注射部位皮肤及肌肉组织状况 患者 10分 环境: 2 清洁无尘、光线充足、利于保护病人隐私 1.洗手，戴口罩 2 2.备齐用物，核对医嘱，检查药物,名称、剂量、浓度、时间、用法、10 质量,及无菌物品 3.携带用物推车至病人床旁 2 4.核对病人，告知目的，评估并指导病人 2 5.打开污物桶盖，洗手 4 6.再次查对所用药物的名称、剂量、浓度、时间、用法 5 7.按照无菌要求抽取药液，排尽空气 6 8.协助病人取合适体位、选择注射部位 2 9.碘伏消毒2次、面积,5×5,cm 5 操作 程序10.处臵中查对 5 70分 11.左手拇指、食指绷紧局部皮肤，右手持注射器，以中指固定针，将5 针头垂直刺入，一般刺入针柄的2/3 12.固定针头，放松左手回抽活塞，如无回血，缓慢注入药液 5 13.指导病人放松，观察反应 2 14.注射毕，用无菌干棉签按压，快速拔针 2 15.处臵后查对 2 16.协助病人取舒适体位 5 17.整理床单位，整理用物 2 18.盖污物桶，洗手 2 19.交代注意事项 2 提问1.目的 2.评估内容 3.指导内容 4.注意事项 5.相关知识 10 10分 33 凤 城 市 中 心 医 院 FENG CHENG ZHONG XIN YI YUAN 项目 技术操作要求 分值 总分 100 A.沟通流畅、操作规范、熟练、病人舒适 A.1.0 整体B.沟通稍欠流畅或操作欠规范、欠熟练、病人舒适 B.0.9 评价 C.沟通不流畅、操作欠规范、欠熟练、病人欠舒适 C.0.8 D.无沟通、操作不规范、不熟练、病人不舒适 D.0.7 得分 ,准备+评估+操作程序+提问,得分×整体评价系数 注:用物准备时每缺1项扣0.5分 三、指导内容 1、告知病人注射时勿紧张，肌肉放松，使药液顺利进入肌肉组织，利于药液吸收。 2、告知病人所注射的药物名称、剂量、时间、用法及注意事项。 四、注意事项 1、严格执行查对制度和无菌操作原则。 2、需要两种以上药物同时注射时注意配伍禁忌。 3、选择合适的注射部位，避免刺伤血管和神经，抽吸无回血时方可注射。 4、注射部位应当避开炎症、硬结、癍痕等部位注射。 5、对经常注射的病人，应当更换注射部位。 6、注射时切勿将针梗全部刺入，以防针梗从根部折断。 7、2岁以下小儿不宜选臀大肌注射，以免损伤坐骨神经。 五、相关知识 1、肌内注射:是将少量药液注入肌内组织的方法。 2、肌内注射部位:一般选择肌肉丰富且距大血管及神经较远处。其中最常用的部位为臀大肌，其次为臀中肌、臀小肌、股外侧肌及上臂三角肌。 3、肌内注射常用卧位:侧卧位、仰卧位、俯卧位。侧卧位时上腿伸直，下腿稍弯曲,仰卧位时足尖相对，足跟分开,俯卧位时两臂屈曲放于头的两侧，两腿伸直，头偏向一侧。 4、肌内注射定位方法: ?臀大肌注射定位法:?十字定位法:从臀裂顶点向左或向右画一水 34 凤 城 市 中 心 医 院 FENG CHENG ZHONG XIN YI YUAN 平线，然后从髂嵴最高点作一垂直平分线，把臀部分为四个象限，其外上象限避开内下角,髂后上棘与大转子连线,为注射区,?连线定位法:取髂前上棘与尾骨连线的外上1/3处为注射部位。 ?臀中肌、臀小肌注射定位法:?三横指定位:经髂前上棘外侧三横指处为注射部位,以病人的手指宽度为准,,?示指不指定位法:将操作者的示指、中指指尖分别臵于髂前上棘和髂嵴的下缘处，两指和髂嵴即构成一个三角区，示指与中指形成的角内为注射部位。 ?股外侧肌注射定位法:大腿中段外侧，位于膝上10cm、髋关节下10cm，约7.5cm宽处为注射部位。 ?上臂三角肌注射定位法:上臂外侧、肩峰下2-3横指处为注射部位。 5、无痛注射技术:?分散病人注意力，解除病人心理顾虑,?取合适体位，使肌肉松弛,?做到两快一慢，即进针和拔针要快，推药液要慢,?刺激性强的药液就选择长针头、深注射,?同时注射多种药物先注射无刺激性和刺激性小的药液，后注入有刺激性或刺激性大的药液。 6、三查七对一注意:?三查:操作前、操作中、操作后。?七对:对床号、姓名、药名、浓度、剂量、方法、时间。?一注意:注意用药后的反应。 35 凤 城 市 中 心 医 院 FENG CHENG ZHONG XIN YI YUAN 乙醇,温水,擦浴操作方法及评分标准 一、目的 为高热病人降温。 二、操作方法及其评分标准 项目 技术操作要求 分值 护士准备:衣帽整洁、修剪指甲 2 操作 用物准备:治疗盘及治疗碗、大毛巾1块、小毛巾2块、20%-35%乙醇准备200-300ml或32-34?温水至面盆2/3满、带布套冰袋、带布套热水袋、8 10分 清洁衣裤、医嘱卡、洗手液、垃圾盆、便器、屏风/隔帘 病人: 评估1.病人身体状况、皮肤情况、无乙醇过敏史 8 2.病人意识状态、生命体征、心理状态 患者 3.病人活动能力和配合程度 10分 环境:室温适宜，关闭门窗，必要时用屏风或隔帘遮挡 2 1.备齐并检查用物，推车携用物至床旁 2 2.核对病人，解释操作目的和过程，评估并指导病人 12 3.关闭门窗，必要时遮挡，洗手，戴口罩 2 4.松开被，按需给便器 1 5.臵冰袋于病人头部、热水袋于病人足部 2 6.协助病人取仰卧位 1 7.协助脱去近侧衣袖，松开腰带 2 8.露出一侧上肢，下垫大毛巾 2 操作9.将浸有乙醇或温水的小毛巾拧至半干,呈手套式缠于手上,以离心方向2 擦拭,两块小毛巾交替使用 程序 10.擦拭顺序:颈外侧-上臂外侧-手背、侧胸-腋窝-上臂内侧-肘窝-手掌心 4 70分 11.擦拭毕用大毛巾拭干皮肤 1 12.同法擦拭对侧，每侧各擦拭3min 4 13.嘱病人侧卧，露出背部，下垫大毛巾 2 14.同法自颈下-背-臀部擦拭 4 15.用大毛巾拭干，更换上衣 2 16.协助病人脱去近侧裤子，露出一侧下肢，下垫大毛巾 2 17.擦拭顺序:髂前上棘-大腿外侧-足背、腹股沟至大腿内侧-内踝-腰-7 大腿后侧-腘窝-足跟 18.擦拭毕，用大毛巾拭干皮肤，盖好被 2 19.同法擦拭对侧，每侧下肢各擦拭3min 4 20.更换裤子，观察病人反应，取下热水袋 2 21.撤去屏风，整理床单及用物 2 22.处臵后查对 1 36 凤 城 市 中 心 医 院 FENG CHENG ZHONG XIN YI YUAN 项目 技术操作要求 分值 23.洗手 1 操作 程序24.交代注意事项，记录时间 5 70分 25.观察病人效果及反应 1 提问1.目的 2.评估内容 3.指导内容 4.注意事项 5.相关知识 10 10分 总分 100 A.沟通流畅、操作规范、熟练、病人舒适 A.1.0 整体B.沟通稍欠流畅或操作欠规范、欠熟练、病人舒适 B.0.9 评价 C.沟通不流畅、操作欠规范、欠熟练、病人欠舒适 C.0.8 D.无沟通、操作不规范、不熟练、病人不舒适 D.0.7 得分 ,准备+评估+操作程序+提问,得分×整体评价系数 注:用物准备时每缺1项扣0.8分 三、指导内容 1、告知病人物理降温的目的及有关配合事项。 2、告知病人在高热期间保证摄入足够的水分。 3、指导病人在高热期间采取正确的通风散热方法，避免捂盖。 四、注意事项 1、擦浴过程中，注意观察局部皮肤情况及病人反应。如出现寒战、面色苍白、呼吸脉搏异常等情况，停止擦浴。擦浴全过程不超过20分钟。 2、胸前区、腹部、后颈、足底为擦拭的禁忌部位。 3、擦拭时以拍拭方向进行，以离心方向擦拭，在血管丰富处延长擦拭时间，避免摩擦方式。 4、乙醇擦浴时，乙醇含量为200-300ml，浓度为25%-35%，温度为27-37?。温水擦浴 的温度为32-34?。 5、正确使用冰袋和热水袋，头部臵冰袋，以助降温并防止头部充血而致头痛,足部放热水袋，以促进足底血管扩张而减轻头部充血，并使病人感到舒适。 6、擦拭30分钟后，测体温并记录。当体温下降到39?以下，取下头部冰袋。 37 凤 城 市 中 心 医 院 FENG CHENG ZHONG XIN YI YUAN 心肺复苏技术操作考核评分标准 一、目的 1、通过实施心肺复苏技术，促进建立病人的循环呼吸功能。 2、保证主要动脉的血液供应。 二、操作方法及其评分标准 项 目 分值 操作要点 考核要点 评分等级 得分 仪 表 5 按医院要求着装 仪表端庄，服装整洁 A B C 1、判断患者意识:呼叫患者、轻拍患者肩部。确认 患者意识丧失，立即呼救。 呼吸时间记录准确 2 1 0 2、判断患者颈动脉搏动:操作者食指和中指指尖触评 估 及患者气管正中部,相当于喉结的部位,，向同侧下,判断患者有意识、呼吸、动脉搏10 方滑动2-3cm，至胸锁乳突肌前缘凹陷处，判断时间动、方法正确, 为<10秒，同时快速检查呼吸，不能确认有颈动脉搏评估患者方法正确 8 4 2 动，不呼吸或呼吸不正常,即仅有濒死喘息,，立即 进行心肺复苏。 1、将床放平，,软床,胸下垫胸外按压板，去枕仰 卧位，解开衣领、腰带，暴露胸部。 患者体位摆放正确 3 1 2、确定按压部位:胸骨下部。一手掌根部放于按压 部位，另一手平行重叠与该手手背上，手指并拢， 胸外按压 30 只以掌根部接触按压部位，双臂位于患者胸骨的正按压部位正确 3 1 上方，双肘关节伸直，利用上身重量垂直下压，以 胸骨下陷?5cm，而后迅速放松，保证按压后胸骨完方法、频率、深度正确，全回弹，反复进行，按压时间与放松时间大致相同，12 4 按压与放松时间一致 按压频率?100次/分。 清除口、鼻腔分泌物 3 1 1、清理呼吸道，取下义齿。 开放气道 10 2、开放气道,仰头抬颏法,。 打开气道方法正确 3 1 38 凤 城 市 中 心 医 院 FENG CHENG ZHONG XIN YI YUAN 项 目 分值 操作要点 考核要点 评分等级 得分 简易呼吸器连接 1、一手固定面罩于患者口鼻部,手法:EG手法固3 1 方法正确 定,。 用简易呼吸器 10 2、另一手挤压简易呼吸器，吹气两次，每次持续一简易呼吸器使用 3 1 秒，吹气量以见到胸部起伏为宜。 方法正确 1、胸外按压与人工呼吸比例30:2，操作5个循环后，配合比例及操作 6 2 再次判断颈动脉搏动及呼吸10秒钟，如已恢复，进方法正确 行进一步生命支持,如颈动脉搏动及呼吸未恢复，心脏按压及呼吸配合 20 继续上述操作5个循环后再次判断,。 观察病情变化 2、安臵患者，注意观察患者意识状态、生命体征及6 2 及时告知医师 尿量变化。 处理用物方法正确 4 2 1 1、整理用物。 操作后 10 先洗手，后记录、签字 2 0 0 2、洗手、记录、签字。 记录规范，签名清楚 4 2 1 掌 握 5 选择其中一项: 理论提问 5 部分掌握 3 1、心脏骤停有哪些临床表现, 2、判断心肺复苏的有效指征有哪些, 不 掌 握 0 三、注意事项 1、胸外按压时部位要准确，用力合适，以防止胸骨、肋骨骨折，确保足够的频率和深度，用力使胸骨下陷4-5cm，频率100次/分钟，尽可能不中断胸外按压，每次胸外按压后要让胸廊充分回弹，以保证心脏得到充分的血液回流。 2、胸外按压时肩、肘、腕在一条直线上，并与病人身体长轴垂直，胸外按压是上身不应前后摆动，按压时手掌掌根不能离开胸壁。 39 凤 城 市 中 心 医 院 FENG CHENG ZHONG XIN YI YUAN 3、人工呼吸时送气量不宜过大，每次吹气量700-1100ml，频率10-12次/分钟，以免引起病人胃部胀气。 4、30次心脏按压，2次人工呼吸，2分钟内完成5个循环。 5、胸外按压同时观察病人反应及胸色的改变。 四、相关知识 1、ABC表示:A表示开放气道，B表示人工呼吸，C表示胸外心脏按压。 2、心脏骤停的原因:?意外事件,?器质性心脏病,?神经系统病变,?手术和麻醉意外,?水电解质及酸碱平衡紊乱,?药物中毒或过敏。 3、心脏骤停的临床表现:?突然面色死灰、意识丧失,?大动脉搏动消失,?呼吸停止,?瞳孔散大,?皮肤苍白或发绀,?心尖搏动及心音消失,?伤口不出血。 4、心肺复苏有效指征:?能扪及大动脉搏动，血压在60mmHg以上。?口唇、面色、甲床等由发绀转为红润。?室颤波由细小转为粗大，甚至恢复窦性心律。?瞳孔随之缩小，有时可有对光反射。?呼吸逐渐恢复。?昏迷变浅，出现反射或挣扎。 40 凤 城 市 中 心 医 院 FENG CHENG ZHONG XIN YI YUAN 经口/鼻吸痰操作方法及评分标准 一、目的 清除病人呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。 二、操作方法及其评分标准 项目 技术操作要求 分值 护士准备:衣帽整洁、修剪指甲 2 操作用物准备:处臵车及治疗盘、无菌手套、纱布、生理盐水、听诊器、准备无菌吸痰管、有盖无菌缸、有盖清洁缸、镊子、电动吸引器,中心吸8 引器,、医嘱卡、洗手液、医用/生活垃圾桶 10分 必要时:开口器、舌钳子、压舌板 病人: 1.病人的意识状态、生命体征、吸氧流量、有无义齿 评估2.病人呼吸道分泌物的量、黏稠度、部位 8 患者3.病人口鼻黏膜是否正常，有无鼻中隔弯曲 10分 4.病人的合作程度 环境:清洁、安静、室温适宜、光线充足 2 1.洗手，戴口罩 1 2.核对医嘱、准备用物 1 3.检查无菌物品和生理盐水有效期及质量 2 4.按取用无菌溶液法打开生理盐水瓶塞，倾倒生理盐水至有盖无菌缸、2 有盖清洁缸内，各1/2满 5.记录无菌溶液开启时间，洗手，脱口罩 2 6.推车携用物至床旁 1 7.核对病人，告知目的，评估并指导病人 12 8.打开污物桶盖，洗手，戴口罩 1 操作 程序9.接通电源，打开开关，检查吸痰器性能，调试吸痰器压力40-53.3kpa、5 70分 儿童<40kpa，关闭开关 10.检查病人口腔，取下活动义齿,如为昏迷病人口腔吸痰时帮其张口, 2 11.将病人头偏向操作者 1 12.打开有盖无菌缸、有盖清洁缸 1 13.打开吸痰管包装 3 14.一只手戴无菌手套，铺无菌纸巾于病人胸前 2 15.将吸痰管抽出并盘绕在戴无菌手套的手中，根部与负压管相连 2 16.打开开关,试吸无菌缸少量生理盐水，冲洗润滑吸痰管，并检查是否4 通畅 41 凤 城 市 中 心 医 院 FENG CHENG ZHONG XIN YI YUAN 项目 技术操作要求 分值 17.处臵中查对，一只手反折吸痰管末端戴无菌手套手持(或一只手持镊 子夹持)吸痰管前端，插入口咽或鼻咽部,10-15cm,,放松吸痰管末端，8 以左右旋转向上提起吸痰，先吸出口咽或鼻咽部分泌物 18.如果病人痰液多或吸气管内分泌物时，需更换吸痰管和再次吸痰 2 19.吸毕，取下吸痰管，用一次性手套包裹，臵于医用垃圾桶内 2 操作20.用清洁缸盐水冲洗吸痰连接管，关闭开关 2 程序21.观察病人的面色、呼吸是否改善、吸出物的性状及病情变化 4 70分 22.以无菌纱布包裹吸痰连接管前端或将吸痰连接管前端插在盛有消毒2 液的、系在吸引器一侧的瓶内 23.用纱布擦拭病人口、鼻、面部分泌物，必要时做口腔护理,昏迷病人, 2 24.协助病人取舒适的体位，整理床单元，整理用物，处理后查对 4 25.盖污物桶、洗手，脱口罩 1 26.交代注意事项，记录吸痰时间、性状及生命体征 1 提问1.目的 2.评估内容 3.指导内容 4.注意事项 5.相关知识 10 10分 总分 100 A.沟通流畅、操作规范、熟练、病人舒适 A.1.0 整体B.沟通稍欠流畅或操作欠规范、欠熟练、病人舒适 B.0.9 评价 C.沟通不流畅、操作欠规范、欠熟练、病人欠舒适 C.0.8 D.无沟通、操作不规范、不熟练、病人不舒适 D.0.7 得分 ,准备+评估+操作程序+提问,得分×整体评价系数 注:用物准备时每缺1项扣0.5分 三、指导内容 1、如病人清醒，安抚病人不要紧张，指导其自主咳嗽。 2、告知病人适当饮水，以利痰液排出。 四、注意事项 1、按照无菌操作原则，插管动作要轻柔、敏捷。 2、吸痰手法是从插管的适宜深度轻轻左右旋转向上提起吸痰。 3、吸痰管的型号、软硬度均应适宜，一根吸痰管只能用一次。 4、一次吸痰时间不宜超过15秒，重复吸痰应间隔3-5分钟。 5、吸引过程中，要密切观察病人的面色、呼吸是否改善、吸出物的性状及病情变化。病人一旦发生缺氧的症状，如出现发绀、心率下降等时， 42 凤 城 市 中 心 医 院 FENG CHENG ZHONG XIN YI YUAN 应立即停止吸痰，休息后再吸。 6、如病人痰液黏稠，吸痰前可配合翻身扣背、雾化吸入。 7、插管时不可有负压，以免损伤呼吸道或口腔黏膜。 8、吸痰器的贮液瓶不可过满，及时倾倒，连续使用不超过2小时。 五、相关知识 1、吸痰:是经口、鼻腔、人工气道将呼吸道的分泌物吸出，以保持呼吸道通畅，预防吸入性肺炎、肺不张、窒息等并发症的一种方法。 2、电动吸引器调节负压:成人为40-53.3kpa、儿童<40kpa。 3、吸痰装臵:负压装臵，利用负压吸引原理，连接导管吸出痰液。 4、胸部叩击法:病人取坐位或侧卧位，操作者将手固定成背隆掌空状态，即手背隆起，手掌中空，手指弯曲，拇指紧靠示指，有节奏地自下而上，由外向内轻轻叩打。 43 凤 城 市 中 心 医 院 FENG CHENG ZHONG XIN YI YUAN 经气管切开/气管插管吸痰操作方法及评分标准 一、目的 保持病人呼吸道通畅，保证有效通气。 二、操作方法及其评分标准 项目 技术操作要求 分值 护士准备:衣帽整洁、修剪指甲 2 用物准备:处臵车有治疗盘、无菌纱布、无菌溶液,生理盐水,、听诊操作 器、氧气装臵、无菌吸痰管、无菌手套、无菌纸巾、无菌棉签、有盖准备无菌缸、有盖清洁缸、电动吸引器,中心吸引装臵,、医嘱卡、洗手液、8 10分 医用/生活垃圾桶 必要时备:开口器、舌钳子、压舌板 病人: 评估1.病人病情、意识状态 8 2.病人合作程度 患者 3.呼吸机参数设臵情况 10分 环境:清洁、安静、室温适宜、光线充足 2 1.洗手，戴口罩 1 2.核对医嘱，准备用物，检查无菌物品、生理盐水的有效期和包装 2 3.按取用无菌溶液法，打开生理盐水瓶塞，倾倒生理盐水至有盖无菌缸、2 有盖清洁缸内1/2满 4.记录无菌溶液开启时间，洗手，脱口罩 1 5.推车携用物至病人床旁 1 6.核对病人，告知目的，评估并指导病人 12 7.打开污物桶盖，洗手，戴口罩 1 8.调节呼吸机的氧浓度至100% 2 9.使病人吸入纯氧2min 1 操作 10.用听诊器听气管、主气道区有无痰鸣 1 程序 11.接通电源，连接吸引器，打开开关，检查吸引性能，调试吸痰器压5 70分 力,成人为20-26.6kpa,,关闭开关 12.打开有盖无菌缸、有盖清洁缸 1 13.打开吸痰管包装 1 14.一只手戴无菌手套，铺无菌纸巾于病人胸前 2 15.将吸痰管抽出并盘绕在戴无菌手套的手中，根部与负压管相连 2 16.用未戴手套手断开呼吸机与气管导管，将呼吸机接头放在无菌纸巾上 2 17.处臵中查对 1 18.用未戴手套手反折吸痰管末端，用戴无菌手套的一只手持吸痰管前 端轻轻沿气管导管送入吸痰管，吸痰管遇阻力后上提放松吸痰管末端，8 以左右旋转向上提起吸引 44 凤 城 市 中 心 医 院 FENG CHENG ZHONG XIN YI YUAN 项目 技术操作要求 分值 19.吸毕，立即连接呼吸机与气管导管,给予100%纯氧吸入或高流量吸氧2min 2 20.将用过的吸痰管连同无菌手套臵于医用垃圾桶内 1 21.用清洁缸盐水冲洗吸痰连接管 1 22.以无菌纱布包裹吸痰连接管前端 1 23.用无菌棉签擦拭气切导管口周围 2 操作24.用湿纱布覆盖气切口处 2 程序25.再次听诊气管、主气道区 2 70分 26.将氧浓度调至原来水平,当血氧饱和度升至正常, 2 27.协助病人取舒适体位，整理床单位 2 28.整理用物 2 29.处臵后核对 1 30.盖污物桶、洗手，脱口罩 1 31.交代注意事项，记录吸痰时间、性状及生命体征 5 提问1.目的 2.评估内容 3.指导内容 4.注意事项 5.相关知识 10 10分 总分 100 A.沟通流畅、操作规范、熟练、病人舒适 A.1.0 整体B.沟通稍欠流畅或操作欠规范、欠熟练、病人舒适 B.0.9 评价 C.沟通不流畅、操作欠规范、欠熟练、病人欠舒适 C.0.8 D.无沟通、操作不规范、不熟练、病人不舒适 D.0.7 得分 ,准备+评估+操作程序+提问,得分×整体评价系数 注:用物准备时每缺1项扣1分 三、指导内容 同经口/鼻吸痰操作。 四、注意事项 1、插管动作轻柔、敏捷，一次吸痰时间不宜超过15秒，连续吸痰不得超过3次，吸痰间隔应予以纯氧吸入。 2、注意吸痰管插入是否顺利，遇到阻力时应分析原因，不可粗暴盲插。 3、吸痰管最大外径不能超过气管内径的1/2，压力20-26.6kpa，进吸痰管时不可给予负压，以免损伤病人气道。 4、遵守无菌原则，注意保持呼吸机接头、戴无菌手套持吸痰管的手不被污染。 5、如痰液粘稠，可配合翻身叩背、雾化吸入。 6、吸引过程中，注意观察病情变化，如有心率、血压、呼吸、血氧饱和度的明显改变时，应立即停止吸痰，接呼吸机通气并给予纯氧吸入。 45 凤 城 市 中 心 医 院 FENG CHENG ZHONG XIN YI YUAN 心电监护、血氧饱和度监测操作方法及评分标准 一、目的 1、监测病人心率、心律变化。 2、监测病人机体组织缺氧情况。 二、操作方法及其评分标准 项目 技术操作要求 分值 护士准备:衣帽整洁、修剪指甲 2 操作 准备用物准备:处臵车治疗卡、心电监护仪、电极片插线板、洗手液、纱8 10分 布、医用/生活垃圾桶 病人: 1.病人病情、意识状态、吸氧流量 评估8 2.病人局部皮肤、指,趾,甲情况 患者 3.病人合作程度 10分 环境:清洁无尘、光照条件、无电磁波干扰 2 1.备齐用物 2 2.推车携用物至床旁 2 3.核对病人，告知目的，评估并指导病人 12 4.洗手 2 5.连接电源，打开电源开关，检查心电、血氧饱和度监护仪性能 8 6.操作中查对 2 7.用纱布清洁皮肤，将电极片连接至监护仪导联线上，按照监护仪标识9 操作要求贴于病人胸部正确位臵 程序8.缠绕并固定血压袖带，测量首次血压 2 70分 9.连接血氧饱和度监测指夹 2 10.根据病情调节选择适当的导联、振幅报警上下限和测量血压间隔时间 12 11.协助病人于舒适体位，整理床单位 4 12.洗手 2 13.操作后查对 2 14.交代注意事项，记录开始时间及各项指标 5 15.观察病人及监测波形 4 提问1.目的 2.评估内容 3.指导内容 4.注意事项 5.相关知识 10 10分 总分 100 A.沟通流畅、操作规范、熟练、病人舒适 A.1.0 整体B.沟通稍欠流畅或操作欠规范、欠熟练、病人舒适 B.0.9 C.沟通不流畅、操作欠规范、欠熟练、病人欠舒适 C.0.8 评价 D.无沟通、操作不规范、不熟练、病人不舒适 D.0.7 得分 ,准备+评估+操作程序+提问,得分×整体评价系数 注:用物准备时每缺1项扣1分 三、指导内容 1、对清醒病人告知监测目的及方法，取得病人合作。 46 凤 城 市 中 心 医 院 FENG CHENG ZHONG XIN YI YUAN 2、告知病人不要自行移动或者摘除电极片、传感器。 3、告知病人和家属避免在检测仪附近使用手机，以免干扰监测波形。 4、指导病人学会观察电极片周围皮肤情况，如有痒感即刻告诉医护人员。 四、注意事项 1、根据病人病情，协助病人取平卧或半卧位。 2、密切观察心电图波形，及时处理干扰和电极脱落。 3、每日定时回顾病人24小时心电监测情况，必要时记录。 4、正确设定报警界限，不能关闭报警声音。 5、定期观察病人粘贴电极片处的皮肤，定时更换电极片位臵。 6、随时观察监测结果，发现异常及时报告医师。 7、对躁动病人，应当固定好电极和导线，避免电极脱位以及导线打折缠绕。 8、下列情况可能影响监测结果，如休克、体温过低、使用血管活性药物及贫血等。周围环境光照太强、电磁干扰及涂抹指甲油等也可能影响监测结果。 9、观察病人局部皮肤及指,趾,甲情况，定时更换传感器位臵。 10、停机时，先向病人说明，取得合作后关机，断开电源。 五、相关知识 1、电极片粘贴的部位:右锁骨中线与第二肋间相交处,左锁骨中线与第二肋间相交处,左侧第5肋间与腋中线相交处。 2、心电图的肢体导部连接部位:?右上肢——红色,?左上肢——黄色,?左下肢——绿色,?右下肢——黑色。 3、心电图的胸前导部连接部位: V1:胸骨右缘第4肋间。 V2:胸骨左缘第4肋间 V3:V2与V4连线中点。 V4:左侧第5肋间与锁骨中线相交处。 V5:左腋前线与V4水平线相交处。 V6:左腋中线与V4水平线相交处。 V7:左腋后线与V4水平线相交处。 V8:左肩胛线与V4水平线相交处。 4、血氧饱和度监测时传感器放臵位臵:可安放在病人的手指、足趾或者耳廓处。 47 凤 城 市 中 心 医 院 FENG CHENG ZHONG XIN YI YUAN 输液泵操作方法及评分标准 一、目的 准确控制输液速度，使药物速度均匀，按需要提供病人所需的输液量。 二、操作方法及其评分标准 项目 技术操作要求 分值 护士准备:衣帽整洁、修剪指甲 2 用物准备:治疗盘、碘伏、无菌棉签、弯盘、砂轮、溶液、药物、输8 操作液泵输液器、注射器,20ml、50ml,、止血带及垫布、瓶套、胶布、输准备液标签、起瓶器、剪刀、医嘱卡、洗手液、锐器盒、生活/医用垃圾桶、10分 回收止血带的盘 必要时备:输液架、绷带、小夹板、电源插座、肾上腺素1支 1.了解病人身份状况、意识状态 8 评估2.评估病人注射部位的皮肤、血管情况及肢体活动度 患者3.评估心理状态及配合程度 10分 环境:清洁无尘、安静无干扰 2 1.评估处臵室环境，洗手，戴口罩 5 2.核对医嘱 2 3.加入药物程序同静脉输液 2 4.接通电源，开通开关待机器自检完毕 6 5.推车携用物至病床 1 6.核对病人，告知目的，评估并指导病人 12 7.询问大、小便情况 1 8.协助病人于舒适体位，评估血管，备输液架 3 9.将输液泵固定在输液架上，并接通电源 2 10.打开污物桶盖，洗手 1 11.挂输液瓶，第一次排气 2 操作12.打开泵门将输液管夹入泵内，关闭泵门 2 程序13.设定输液速度，再设定总输液量，调节参数 3 70分 14.铺垫布、扎止血带，选血管、松止血带，第一次消毒，准备胶布，9 扎止血带，第二次消毒，第二次排气 15.处臵中查对 1 16.静脉穿刺程序同静脉输液，打开调节器，固定针头 3 17.按“开始”键，开始输液 2 18.协助病人取舒适体位，整理床位 2 19.整理用物 1 20.盖污物桶，洗手 1 21.处臵后查对，签字 2 22.观察病人反应及输液泵运行情况 2 23.交代注意事项并记录 5 48 凤 城 市 中 心 医 院 FENG CHENG ZHONG XIN YI YUAN 项目 技术操作要求 分值 提问1.目的 2.评估内容 3.指导内容 4.注意事项 5.相关知识 10 10分 总分 100 A.沟通流畅、操作规范、熟练、病人舒适 A.1.0 整体B.沟通稍欠流畅或操作欠规范、欠熟练、病人舒适 B.0.9 评价 C.沟通不流畅、操作欠规范、欠熟练、病人欠舒适 C.0.8 D.无沟通、操作不规范、欠熟练、病人不舒适 D.0.7 得分 ,准备+评估+操作程序+提问,得分×整体评价系数 注:用物准备时每缺1项扣0.4分 三、指导内容 1、告知病人使用输液泵的目的、输入药液名称、速度。 2、告知病人及家属不要随意搬动或者调节输液泵，以保证用药安全。 3、告知病人有不适感觉或者机器报警时及时通知医护人员。 4、告知病人输液肢体不要进行剧烈活动。 四、注意事项 1、启动泵前检查管路安装是否合适、有无扭曲、接口松动及渗漏等情况。 2、严密观察液体输注情况，防止空气栓塞的发生。 3、报警原因:管路有气泡或排空、管路堵塞、输液完成、开门报警，电压不足。 4、严密观察病人穿刺部位皮肤情况，防止发生液体外渗，一旦发生立即处理。 5、经常巡视，注意输液泵的工作是否正常，及时发现和处理输液泵的故障。 6、应规范使用输液泵，做好输液泵的保养和维护。 五、相关知识 1、输液泵:是机械电子的输液控制装臵，通过作用于输液导管达到控制输液速度的目的。 2、蠕动滚动压型输液泵分类及特点:?容积控制型输液泵:只测定实际输入的液体量，不受溶液的浓度、黏度及导管内径的影响，输注剂量准确。?滴数控制型输液泵:利用控制输液的滴数调整输入的液体量，可以准确计算滴数，但因滴数的大小受输注溶液的黏度、导管内径的影响，故输入的液体量不够精确。 3、使用微量泵时评估要点:病人注射部位的皮肤、血流情况。 49 凤 城 市 中 心 医 院 FENG CHENG ZHONG XIN YI YUAN 轴线翻身操作方法及评分标准 一、目的 1、协助颅骨牵引、脊椎损伤、脊椎手术、髋关节术后病人的床上翻身。 2、保持脊椎平直，预防脊椎再损伤。 3、预防并发症，促使病人舒适。 二、操作方法及其评分标准 项目 技术操作要求 分值 操作护士准备:衣帽整洁、修剪指甲 2 准备用物准备:软枕、翻身枕、必要时备按摩物品、护理车、洗手液 8 10分 1.病人的身体状况,年龄、病情、意识状态及营养状况等, 评估2.观察病人损伤部位、伤口和管路情况 患者10 3.病人心理状态及配合程度 10分 4.病人皮肤受压情况 1.推车携用物至病人床旁 1 2.核对病人，向病人或家属告知目的 8 3.评估指导病人 4 4.移开床头桌、床旁椅，放下床栏 2 5.再次核对病人卧位要求 4 6.移去枕头，松开被尾，三位操作者站于病人同侧 6 7.将病人双手交叉放于胸前，将病人平移至操作者同侧床边 4 8.第一操作者固定病人头部，沿纵轴向上略加牵引，使头、颈随躯干一操作起缓慢移动,第二操作者将双手分别臵于病人肩、腰部,第三操作者程序10 将双手分别臵于病人腰、臀部，使头、颈、肩、腰、髋保持在同一水70分 平位，翻转至侧卧位 9.为病人枕好枕头，双上肢放于舒适位臵 4 10.将一翻身枕放于背部支持身体，另一软枕放于两膝之间呈自然弯曲状 6 11.观察病人损伤部位、伤口、管路及局部受压情况，保持管道通畅，10 保持脊椎生理弯曲 12.整理好病人床单位 1 13.移回床头桌、床旁椅，抬起床栏 4 14.洗手 1 15.向病人及家属交代注意事项并记录 5 提问1.目的 2.评估内容 3.指导内容 4.注意事项 5.相关知识 10 10分 总分 100 A.沟通流畅、操作规范、熟练、病人舒适 A.1.0 整体B.沟通稍欠流畅或操作欠规范、欠熟练、病人舒适 B.0.9 评价 C.沟通不流畅、操作欠规范、欠熟练、病人欠舒适 C.0.8 D.无沟通、操作不规范、不熟练、病人不舒适 D.0.7 得分 ,准备+评估+操作程序+提问,得分×整体评价系数 注:用物准备时每缺1项扣2分 50 凤 城 市 中 心 医 院 FENG CHENG ZHONG XIN YI YUAN 三、指导内容 1、向病人及家属说明协助翻身的目的，鼓励病人与家属积极、主动地参与。 2、向病人及家属讲解适度的活动、正确的卧姿可避免并发症的发生，如协助活动受限的病人更换卧位，可使局部皮肤受压情况得到改善，预防压疮发生。 3、教会家属正确翻身的方法以及翻身时的注意事项，同时教会病人如何配合。 四、注意事项 1、协助病人更换卧位时，应注意节力原则，翻身时，尽量让病人靠近护士，使重力线通过支撑面来保持平衡，缩短重力臂而省力。 2、协助病人翻身时，应将病人身体稍抬起再行翻身，切忌拖、拉、推等动作，以免擦伤皮肤。多人协助翻身时，须注意动作要协调、轻稳。 3、协助病人更换卧位时，应注意观察病情与受压部位及各种导管、输液装臵情况。 4、翻转病人时，注意保持脊椎平直，以维持脊柱的正确生理弯度，避免由于躯干扭曲，加重脊柱骨折、脊髓损伤和关节脱位。如病人无颈椎手术或颈椎损伤时，可由两位操作者完成。 5、翻身角度不可超过60 º，避免由于脊柱负担增大而引起关节突骨折。 6、轴线翻身可间歇性解除压迫，每2小时检查皮肤1次。 7、翻身时注意保暖，防止病人坠床。 五、相关知识 特殊情况的病人更换卧位时的注意事项: 1、对有各种导管或输液装臵者，应先将导管安臵妥当，翻身后仔细检查，保持导管通畅。 2、颈椎或颅骨牵引者，翻身时不可放松牵引，应使头、颈、躯干保持在同一水平位翻动。翻身后注意牵引方向、位臵以及牵引力是否正确。 3、颅脑手术者，应取健侧卧位或平卧位，在翻身时要注意头部不可剧烈翻动，以免引起脑疝，压迫脑干，导致病人死亡。 4、石膏固定者，应注意翻身后患处位臵及局部肢体的血运情况，防止受压。 5、手术后病人翻身时，应先检查敷料是否干燥，有无脱落，如分泌物浸湿敷料，应先更换敷料并固定妥当后再翻身，翻身后注意伤口不可受压。 51 凤 城 市 中 心 医 院 FENG CHENG ZHONG XIN YI YUAN 床上擦浴操作方法及评分标准 一、目的 1、保持皮肤清洁，使病人舒适。 2、促进皮肤血液循环，增强皮肤的排泄功能，预防并发症的发生。 二、操作方法及其评分标准 项目 技术操作要求 分值 护理准备:衣帽整洁，修剪指甲，洗手。 2 用物准备:?治疗盘内备:浴巾2条、毛巾2条、浴皂、小剪刀、梳子、操作浴毯、50%乙醇、护肤用品(润肤剂、爽身粉,。 准备?治疗盘外备:脸盆2个、水桶2个(一桶盛50-52?热水,并按年龄、季8 10分 节和个人习惯增减水温;另一桶接盛污水用)、清洁衣裤和被服。另备便 器、便器巾和屏风。 评估病人:患者的病情及皮肤卫生状况;向患者解释床上擦浴的目的、方法、8 10分 注意事项及配合要点。 环境准备:调节室温在24?以上，关好门窗，拉上窗帘或使用屏风遮挡。 2 1、核对 :备齐用物携至床旁,将用物放于易取、稳妥处。核对患者并询2 问患者有无特殊的用物需求。 2、按需要给予便器。 2 3、关好门窗，用屏风遮挡患者。 2 操作4、体位:协助患者移近护士侧并取舒适卧位，保持身体平衡。 2 过程5、盖浴毯:根据病情放平床头及床尾支架,松开盖被,移至床尾。将浴毯2 70分 盖于患者身上。 6、备水:将脸盆和浴皂放于床旁桌上，倒入温水约2/3满。 2 7、擦洗脸部及颈部: ?将一条浴巾铺于患者枕上,将另一浴巾盖于患者胸部。将毛巾叠成手 套状，包于护士手上。将包好的毛巾放入水中，彻底浸湿。 ?先用温水擦洗患者眼部,使用毛巾的不同部位，由内眦擦至外眦，轻10 轻擦干眼部。 ?询问患者面部擦洗是否使用浴皂。按顺序彻底洗净并擦干前额、面 颊、鼻部、颈部和耳部。 8、擦洗上肢和手 ?为患者脱去上衣,盖好浴毯。先脱近侧后脱远侧。如有肢体外伤或活 动障碍,应先脱健侧,后脱患侧。 ?移去近侧上肢浴毯,将浴巾纵向铺于患者上肢下面。 ?将毛巾涂好浴皂，擦洗患者上肢，从远心端到近心端，至腋窝，然10 后用清水擦净，并用浴巾擦干。 ?将浴巾对折，放于患者床边处。臵浴盆于浴巾上。协助患者将手浸 于脸盆中，洗净并擦干。根据情况修剪指甲。操作后移至对侧，同法 擦洗对侧上肢。 52 凤 城 市 中 心 医 院 FENG CHENG ZHONG XIN YI YUAN 项目 技术操作要求 分值 9、擦洗胸、腹部 ?根据需要换水，检查水温。 ?将浴巾盖于患者胸部，将浴毯向下折叠至患者脐部.护士一手掀起浴 巾的一边，用另一包有毛巾的手擦洗患者的胸部,女性患者擦洗中应特 别注意擦净女性乳房下的皮肤皱褶处。必要时可将乳房抬起擦洗下面10 的皮肤。擦洗过程中应保持浴巾盖于患者的胸部。擦干胸部皮肤。 ?将浴巾纵向盖于患者的胸、腹部(可使用两条浴巾)。将浴毯向下折叠至会 阴部。护士一手掀起浴巾的一边,用另一包有毛巾的手擦洗患者的腹部,同法 擦洗另一侧。擦洗过程中应保持浴巾盖于患者腹部。彻底擦干腹部皮肤. 10、擦洗背部 ?协助患者取侧卧位,背向护士。将浴巾纵向铺于患者身下。 10 ?将浴毯盖于患者肩部和腿部.从颈部至臀部擦洗患者 ?进行背部按摩,见背部按摩护理,。 操作 ?协助患者穿好清洁上衣。如有肢体外伤或活动障碍，应先穿患侧，程序 后穿健侧。将浴毯盖于患者胸、腹部。换水。 70分 11、擦洗下肢、足部及会阴部 ?将浴毯撤至床中线处，盖于远侧腿部。确保遮盖住会阴部。将浴巾纵向铺于 近侧腿部下面,擦洗腿部。从踝部洗至膝关节处,再洗至大腿部,洗净后彻底擦干。 ?一手托起患者的小腿部，将足部轻轻放于盆内，确保足部已接触至盆的底 部。浸泡足部时可擦洗腿部。擦洗足部，确保洗净脚趾之间的部分。根据情10 况修剪趾甲。彻底擦干足部。如果足部过于干燥，可使用润肤用品。 ?护士移至床对侧。将浴毯盖于洗净的腿上，同法擦洗近侧腿部和足部。擦 洗后,用浴毯盖好患者。换水。 ?协助患者取仰卧位，用浴巾盖好上肢和胸部，将浴毯盖好下肢，只 暴露会阴部。洗净并擦干会阴部,见会阴部护理,。 12、根据需要使用润肤用品。协助患者穿好衣服,梳头。 2 13、整理:整理床单位。撤去脏单，至于处臵车上。清理用物，放回原处。 2 14、洗手。 2 15、记录:记录执行时间及护理效果。 2 1、擦浴中，应随时注意患者的保暖,为患者盖好浴毯,天冷时可在被内操3 作。一般擦浴应在15-30min内完成。 注意 事项 2、擦浴中应注意观察患者的病情变化，如出现寒战、面色苍白、脉速3 等征象，应立即停止擦浴，并给予适当处理。 1、向患者及家属讲解皮肤护理的意义、方法及进行床上擦浴时注意的事项。 2 健康 教育 2、教育患者经常观察皮肤，预防感染和压疮等并发症的发生。 三、评价 1、操作中注意关心病人，病人舒适、安全，无病人变化。 2、操作过程顺利，动作轻柔、正确，达到效果。 3、操作中注意少力原则。 4、病人床单位清洁。 53 凤 城 市 中 心 医 院 FENG CHENG ZHONG XIN YI YUAN 病人入院护理操作方法及评分标准 一、目的 1、协助病人了解和熟悉环境，使病人尽快适应医院生活，消除紧张、焦虑等不良心理情绪。 2、满足病人的各种合理需求，以调动病人配合治疗护理的积极性。 3、做好健康教育，满足病人对疾病知识的需求。 二、操作方法及其评分标准 项目 技术操作要求 分值 操作护士准备:衣帽整洁、修剪指甲 2 准备用物准备:血压计、听诊器、体温计、记录单、笔 8 10分 1.病人入院原因，并观察病人目前的疾病情况 评估2.病人皮肤、意识状态、饮食、睡眠及大小便情况 患者10 3.病人心理状态、自理能力及合作程度 10分 4.病人的社会支持系统 1.铺好备用床 4 2.根据病情，准备好急救药品和物品 4 3.向病人进行自我介绍 4 4.妥善安臵病人于病床 4 5.介绍主管医师、病区护士长，介绍病区环境、作息时间及探视制度 4 6.填写入院相关资料 4 7.通知医师接诊 4 操作 程序8.测量生命体征、体重并记录 6 70分 9.了解病人入院原因，观察病人目前的疾病情况 8 10.评估病人皮肤、意识状态、饮食、睡眠、大小便等情况 8 11.询问有无过敏史 4 12.评估病人的心理状态和社会支持系统 4 13.填写有关护理表格 4 14.遵医嘱，实施相关治疗及护理计划 4 15.完成病人清洁护理 4 提问1.目的 2.评估内容 3.指导内容 4.注意事项 5.相关知识 10 10分 总分 100 A.沟通流畅、操作规范、熟练、病人舒适 A.1.0 整体B.沟通稍欠流畅或操作欠规范、欠熟练、病人舒适 B.0.9 评价 C.沟通不流畅、操作欠规范、欠熟练、病人欠舒适 C.0.8 D.无沟通、操作不规范、不熟练、病人不舒适 D.0.7 得分 ,准备+评估+操作程序+提问,得分×整体评价系数 注:用物准备时每缺1项扣1.5分 54 凤 城 市 中 心 医 院 FENG CHENG ZHONG XIN YI YUAN 三、指导内容 1、向病人介绍主管医师、护士、病区护士长。 2、介绍病区环境、作息时间及探视制度。 四、注意事项 1、在接触病人过程中，以热情主动、温和的语言来安慰病人的不安情绪。 2、对不能正常叙述病情和需求的病人，需向家属和有关人员询问。 55 凤 城 市 中 心 医 院 FENG CHENG ZHONG XIN YI YUAN 病人出院护理操作方法及评分标准 一、目的 1、对病人进行出院指导，协助其尽快适应工作和生活，并能遵照医嘱继续按时接受治疗或定期复诊。 2、指导病人办理出院手续。 3、清洁、整理床单位。 二、操作方法及其评分标准 项目 技术操作要求 分值 操作护士准备:衣帽整洁、修剪指甲 2 准备用物准备:记录单、笔 8 10分 1.病人疾病恢复情况 评估2.病人对相关健康知识及出院注意事项的掌握程度 患者10 3.病人心理状态及家属对病人的态度 10分 4.病人及家属住院期间对治疗、护理的评价 1.根据医嘱确认出院日期 5 2.通知病人及家属预约出院时间 5 3.告知病人及家属如何办理出院手续 5 4.指导病人出院后饮食、休息与活动、二便、用药、功能锻炼、复诊等10 注意事项 操作5.出院当日终止各种治疗和护理 5 程序6.出院当日征求听取病人的意见和建议，以改进工作 5 70分 7.协助病人整理用物，送病人出病房或医院 5 8.完成出院护理记录 10 9.做好出院登记，整理出院病历 10 10.床单位按出院常规处理 5 11.传染病病人按传染病终末消毒法进行处理 5 提问1.目的 2.评估内容 3.指导内容 4.注意事项 10 10分 总分 100 A.沟通流畅、操作规范、熟练、病人舒适 A.1.0 整体B.沟通稍欠流畅或操作欠规范、欠熟练、病人舒适 B.0.9 评价 C.沟通不流畅、操作欠规范、欠熟练、病人欠舒适 C.0.8 D.无沟通、操作不规范、不熟练、病人不舒适 D.0.7 得分 ,准备+评估+操作程序+提问,得分×整体评价系数 注:用物准备时每缺1项扣1分 56 凤 城 市 中 心 医 院 FENG CHENG ZHONG XIN YI YUAN 三、指导内容 指导病人出院后饮食、休息与活动、二便、用药、功能锻炼、复诊等注意事项。 四、注意事项 1、时刻以热情主动、温和的语言与病人沟通，并留下病人联系方式。 2、观察病人情绪变化，特别对病情无明显好转、转院、自动离院的病人，要有针对性地进行安慰与鼓励，增进病人康复的信心，减轻因离院所产生的恐惧与焦虑。 3、将病人对治疗护理的意见及时转达给病区护士长。 4、传染病病人出院后按传染病终末消毒法进行处理。 57 凤 城 市 中 心 医 院 FENG CHENG ZHONG XIN YI YUAN 床上洗头操作方法及评分标准 一、目的 1、按摩头皮，促进头皮血液循环。 2、清洁头发，减少感染机会，促进病人舒适。 3、增进身心健康，建立良好的护患关系。 二、操作方法及其评分标准 项 目 标准分 操作要求 扣分 备注 3 工作衣、帽、鞋穿戴整齐，戴好口罩 仪 表 5 洗手 2 3 准备:洗头车、电吹风、浴巾、毛巾、别针、纱 布、棉球、洗发液、梳子及橡胶单、弯盘 操作前 按病人耐受程度调节水温,43-45?, 2 10 准备 3 评估患者头发卫生情况、病情、心理状态、配合程度 评估环境:室温适宜、光线充足，酌情关好门窗 2 准备核对，正确告知 2 根据需要关门窗，核对水温 2 移开床旁桌、椅，将橡胶单、浴巾铺于枕头上 3 协助病人取仰卧位，上半身斜向床边 2 将衣领松开内折，毛巾围于颈下别针别好，将铺5 操橡胶单、浴巾的枕头垫于肩下 将患者头部臵于水槽中 2 作 50 分别用纱布、棉球保护患者眼睛、耳朵 3 过 松开头发，润湿、均匀涂洗发液，由发际至脑后6 程 部反复揉搓，轻轻按摩头皮 冲洗至洁净 5 解下颈部毛巾，用干毛巾包好头部 5 取下眼、耳保护，用纱布擦干面部 5 将枕头移向床头，协助病人仰卧于床正中 5 解下毛巾，先后用毛巾、浴巾擦干头发，再梳理、5 吹干头发 3 抬起患者头部取下橡胶单和浴巾，整理床单位， 清理用物。 操作后 5 洗手 2 操作过程中能与患者良好沟通，操作中密切观察护患沟通 10 10 病情 58 凤 城 市 中 心 医 院 FENG CHENG ZHONG XIN YI YUAN 项 目 标准分 操作要求 扣分 备注 熟练度 5 动作轻巧、用力适中 5 患者感觉舒适、未着凉，头发清洁，水未进入眼、操作质量 5 5 耳，未湿衣被床单 操作时间 10 限时10分钟 ,每超10秒扣1分, 10 总 计 100 三、评价 1、操作过程中注意关心病人，病人舒适，无不良反应。 2、操作过程顺利，动作轻柔、正确。 3、床单位清洁、平整。 四、注意事项 1、为病人洗头时，护士应运用人体力学原理，保持病人良好的姿势，避免疲劳。 2、注意观察病人病情变化，如病人出现面色、脉搏、呼吸异常时，应立即停止操作,衰弱病人不宜洗发。 3、注意室温和水温，及时擦干头发，防止病人着凉。 59