重庆市工伤保险医疗服务协议(未上金保工程区县)

重庆市工伤保险医疗服务协议(未上金保工程区县) 重庆市工伤保险医疗服务协议 甲方:重庆市南川区工伤保险管理中心 乙方: 为保障参加工伤保险的工伤职工(以下称工伤职工)得到及时、安全、有效的医疗救治～有效利用工伤保险基金～明确甲乙双方的权利和义务～根据《工伤保险条例》、《重庆市工伤保险实施暂行办法的通知》、《重庆市工伤职工就医管理暂行办法》、《关于加强工伤保险医疗服务协议管理工作的通知》 (劳社部发 [2007]7号) 、《重庆市工伤保险医疗、康复和辅助器具配臵机构签订服务协议》的精神和重庆市工伤保险管理中心的有关政策～甲方确定乙方为工伤保险医疗服务机构。经双方协商一致～特签订本协议。 第一章 总则 第一条 甲乙双方应严格遵守国家和重庆市有关药品、卫生、物价等方面有关法律、法规～认真贯彻执行《重庆市工伤职工就医管理暂行办法》、《重庆市工伤职工停工留薪期管理办法》、《重庆市工伤职工配臵辅助器具管理暂行办法》、《重庆市工伤康复管理暂行办法》的各项具体规定。认真履行该服务协议～承担和履行各自应尽的责任和义务。 1 第二条 甲乙双方有权就工伤保险管理和工伤医疗事项向对方提出合理化建议,有权检举和投诉对方工作人员的违规行为。 第三条 甲方应及时向乙方通报工伤保险医疗服务的有关规定～并在当地有关媒体公布乙方为工伤保险协议医疗服务机构。 第四条 乙方应有一名本机构负责人负责工伤保险医疗服务工作～成立相关的管理科室～并配备专,兼,职工作人员。乙方应结合本机构实际制定具体措施～建立和完善与工伤保险医疗管理相适应的内部#管理#～并及时向本机构人员和工伤职工宣传工伤保险相关政策。 第五条 甲方应及时向乙方提供参保职工姓名、性别、所在单位等基本情况～按规定向乙方拨付应由甲方支付的医疗费用。 第六条 乙方应利用计算机手段管理～并根据已有信息按规定做好工伤职工医疗服务、工伤旧伤复发诊断以及提出辅助器具配臵建议等工作～及时向甲方据实提供工伤职工就医信息。 第七条 乙方应在其显要位臵悬挂由重庆市劳动和社会保障局统一制作的工伤定点医疗服务协议机构标牌,协议医疗机构不得私自制作工伤定点医疗服务协议机构标牌,～设立工伤人员就医咨询服务台～设臵“工伤保险政策宣传栏”和“工伤保险医疗服务意见箱”～并公布投诉电话。将工伤保险的主要政策规定和主要医疗服务项目、药品名称及价格向工伤职工公布～还应提供医疗费用结算单、明细清单和住院收费专用票据～各种单据要及时、清晰、准确、真实～保证工伤职工的知情权～做好工伤保险政策的宣传、解释工作。 2 第二章 就医管理 第八条 工伤保险参保职工因事故伤害或职业病到乙方就医～未持工伤证件或尚未进行工伤认定的～乙方应视同工伤职工为其提供及时有效的医疗服务～所需费用原则上向用人单位收取。 第九条 工伤职工办理门诊挂号或住院登记手续时～乙方应认真审查其工伤证件～发现就诊者与所持证件身份不符时应拒绝记账～暂扣有关证件～并及时通知甲方。乙方应加强对工伤人员的住院管理～对住院工伤人员的身份～应在医生或护士办公室有明显标识。 第十条 工伤保险参保职工因事故伤害或职业病在乙方就医或进行劳动能力鉴定,确认,检查时～乙方应根据甲方开具的《重庆市工伤职工垫付费用通知书》的内容～直接垫付医疗费或劳动能力鉴定,确认,检查费,未有甲方开具的《重庆市工伤职工垫付费用通知书》的～乙方应直接向用人单位及工伤职工收取费用。 第十一条 工伤职工就医实行医疗服务费用明细制度～乙方应建立工伤职工电子文档～内容包括工伤职工姓名、身份证号码、单位、伤病情、诊疗与支出情况等信息。住院诊疗者还应包括入院时间、出院时间、科别、床号等信息。 第十二条 工伤职工就医～乙方在诊疗服务中～必须严格执行《重庆市工伤职工就医管理暂行办法》～应按照《重庆市基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《重庆市基本医疗保险医疗服务项目目录》和《重庆市医疗服务价格手册》等有关规定管理～并履行相关申报手续～ 3 使用甲乙双方共同认定的工伤保险医疗专用双联处方。门(急)诊处方、住院病历保存年限按照卫生部印发的《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》和《医疗机构病历管理规定》执行。 第十三条 乙方应严格掌握入院标准～负责为符合住院条件的工伤职工在3个工作日内填报《重庆市工伤职工医疗,康复,住院申报》,表一,。 第十四条 乙方应严格掌握出院标准～及时为符合出院条件的工伤职工办理出院手续～严禁挂床住院和故意滞留工伤职工。工伤职工符合出院条件拒绝出院或无故拖延出院时间的～乙方应自通知其出院之日起～停止工伤医疗记账～并及时将有关情况通知甲方～甲方不支付在此期间产生的相关费用。 本协议所称挂床住院是指以下任何一种情况:1、住院工伤职工未经乙方同意擅自离开医院或虽经乙方同意但累计离院时间一周内超过24小时的行为,2、住院工伤病人入院指征不明确、住院期间进行体检式的检查但未进行实质性的治疗或未进行实质性治疗的时间超过5日以上,3、晚上不在病房住宿者。 乙方同意工伤职工离院应有工伤职工请假的详细记录～包括请假条、工伤职工离院、返院时间记录和工伤职工签名等。记录不详的视同为挂床住院。 第十五条 工伤职工在乙方治疗涉及特殊医用消耗材料时～按市劳动保障局和市卫生局《关于公布重庆市基本医疗保险医疗服务项目 4 的通知》,渝劳社发„2004?67号,中《重庆市基本医疗保险一次性医用材料目录》的价格规定执行。因伤病情治疗需要～涉及的特殊医用消耗材料超出《重庆市基本医疗保险一次性医用材料目录》规定的标准～按《重庆市工伤职工就医管理暂行办法》的规定执行。 第十六条 工伤职工治疗工伤一次住院医疗费发生额超过二万元和住院时间每超过60日时～乙方需填写《重庆市医疗,康复,特殊情况申报表》,表二,报甲方～甲方有权对该工伤职工治疗的真实性～合理性进行核实。 第十七条 乙方在承担工伤医疗时～工伤职工的住院总医疗费用中药品费所占比例、超标准和目录外医疗费用占住院医疗费用的比例必须执行“协议医疗机构服务指标”,附后,。 第十八条 乙方应按照工伤职工的伤情给药～根据《重庆市工伤职工就医管理暂行办法》和《重庆市劳动和社会保障局关于工伤职业病职工就医管理有关问题的通知》规定～门诊开药一般不超过10天,职业病2周,～出院带药量一般不超过15天～特殊情况不超过30天～且同类药品不超过2种,职业病3种,以上。 第十九条 乙方限于技术和设备条件不能诊治的工伤职工～需转往其他医疗机构诊疗的～应按有关规定向甲方提出转诊建议～并填写《重庆市工伤职工转诊转院审批表》,表三,～经甲方同意后方可办理转院手续。 第二十条 工伤职工因伤病情需要在乙方配臵辅助器具的～严格 5 执行《重庆市工伤职工配臵辅助器具管理暂行办法》规定。 第二十一条 工伤职工在乙方治疗伤病情稳定后需要进行工伤康复的～乙方应及时提出康复治疗建议～填写《重庆市工伤职工康复申请表》,表四,～经甲方核准后到指定的协议康复机构进行康复。 第二十二条 工伤职工认为是旧伤复发到乙方就医～乙方应查验其工伤证件～做出是否是工伤旧伤复发的医疗诊断～并填写《重庆市工伤职工旧伤复发治疗申请表》～报甲方审定后～列入工伤保险医疗服务管理范围。 第二十三条 工伤职工在其他医疗机构所做的检查结果～乙方应充分利用～避免不必要的重复检查。 第二十四条 乙方应配合甲方定期或不定期对工伤职工门诊及住院有关情况进行抽查。甲方有权对乙方执行本协议情况进行监督检查～甲方如需调取、查看、复制、封存认定前和认定后工伤职工的病历及有关资料等～乙方应予合作。乙方按期向甲方报送《重庆市工伤保险协议医疗机构医疗服务管理情况季报表》,表五,。 第三章 费用结算与给付 第二十五条 甲乙双方按照共同商定的方式、标准、范围、期限和程序等进行结算。 第二十六条 乙方在每月1—10日向甲方申报工伤职工上月发生的工伤医疗费用～并在2009年12月31日前按照工伤医疗费用电子文档报盘模板规定～报送工伤医疗费用电子文档。甲方对工伤职工所发 6 生的由乙方垫付的工伤医疗费实行医疗费用报盘自动审核。 2009年12月31日前申报纸质工伤职工医疗费的～乙方在每月1—10日向甲方申报工伤职工上月发生的医疗费用。 以上两种方式均要求同时填报《重庆市工伤保险医疗费审核结算表》,表六,或《重庆市工伤保险劳动能力鉴定,确认,、鉴定检查费审核结算表》,表七,和提交工伤职工医疗的原始发票[发票粘贴在《重庆市工伤待遇报销发票粘贴单》(表八)上]、住院费用清单、报销联处方笺,应有职工本人、家属或用人单位代表签字,,并提供住院病历、手术记录、病程记录、医嘱单、检验单的原件供审核～审核完毕退还医院～另需提供经工伤保险经办机构审批同意的工伤职工涉及的所有审批手续报表。 第二十七条 甲方按规定进行审核～将审核结果通知乙方～并按核定的项目、金额在每月底将符合基金支付的金额拨到乙方。甲方向乙方拨付费用时～预留5%保证金～根据年终考核结果支付。因工伤职工的工伤认定书下达时间滞后而延误甲方支付乙方医疗待遇的～乙方应为其垫付费用,甲方在收到工伤职工的工伤认定书的次月底将符合基金支付的金额拨到乙方。 第二十八条 工伤职工在乙方就诊发生医疗纠纷的～乙方应通知甲方并暂缓向甲方申报结算其费用～待医疗纠纷处理完毕后方可向甲方申报结算。 第二十九条 乙方在承担工伤医疗中～工伤职工、家属或单位同 7 意使用超目录、超价格的药品、诊疗和服务设施费～其超出部分应由同意方承担。 第三十条 工伤职工在乙方诊疗期间发生以下情况之一的医疗费用甲方不予支付: (一)未经甲方、工伤职工、家属或单位同意～乙方擅自使用超出工伤保险药品目录、诊疗项目目录、住院服务标准规定的医疗费用 (抢救除外)。 (二)在乙方就诊因医疗事故所产生的医疗费用。 (三)不符合物价政策规定的费用。 (四)不符合工伤保险相关法规、政策及本协议所规定的其他医疗费用。 ,五,工伤职工治疗非工伤引发的疾病～乙方应单独记帐和收费,在乙方就诊发生医疗事故～按照《医疗事故处理条例》执行。 第三十一条 乙方未按工伤保险政策规定和本协议所有规定条款执行而发生的医疗费用～甲方不予支付。对用人单位、职工个人造成的损失由乙方承担。已经由用人单位、职工个人或基金支付的～经审核查实～甲方有权在下月结算费用时扣除。同时乙方须向甲方支付违规费用金额的5—10倍违约金,具体倍数由甲方根据乙方违约情况予以确定,。 第三十二条 社会各方若对乙方投诉有理由～乙方性质恶劣并造成社会负面影响的～一经查实～扣除乙方当月保证金。 8 第四章 附则 第三十三条 甲方不按规定及时足额结算费用的～乙方可以解除服务协议。 第三十四条 乙方不按服务协议提供服务的～甲方可以解除服务协议。 第三十五条 乙方骗取工伤保险基金的～由甲方责令退还～并按本协议第三十一条处理,情节严重的～报劳动保障行政部门按相关规定处罚,构成犯罪的～移送司法机关追究刑事责任。 第三十六条 乙方在诊疗期间发生有违反重庆市劳动保障局《关于加强工伤保险协议服务机构管理工作的通知》、《重庆市工伤保险医疗、康复和辅助器具配臵机构签订服务协议管理办法》中的相关规定的～甲方可单方面解除本协议。有下列情况之一的甲方与乙方解除、终止服务协议: ,一, 违反工伤保险有关法律、法规并造成严重后果的, ,二, 一年内服务质量投诉超过两起～经查证属实的, ,三, 弄虚作假骗取工伤保险基金的, ,四, 一年内协议服务机构收治工伤职工不足10人或一年内市 级转诊协议服务机构收治转诊工伤职工少于30人的, ,五, 不严格履行服务协议或拒签服务协议的, ,六, 被卫生等行政部门取消执业资格的, ,七, 违反工伤保险有关规定～经劳动保障行政部门责令限期 9 改～拒不整改的, ,八, 转让协议服务资格的, ,九, 从解除、终止服务协议之日起3年内不再签订服务协议～ 并通过重庆市劳动保障公众信息网对外公布。 第三十七条 乙方在2009年12月31日前未能完成按照工伤医疗费用报盘模板规定报送工伤医疗费用电子文档报盘工作的～甲方不再与乙方签订工伤保险医疗服务协议。乙方在2009年12月31日至2010年4月30日期间发生的工伤医疗费～甲方按照相关规定报销～并扣除保证金1%。 第三十八条 本协议仅适用于乙方履行服务协议的医疗机构本部～不包括乙方对外承包的医疗科室～乙方与他人联合办院、乙方在本协议限定地以外的医疗机构和乙方的其他分支机构等。 第三十九条 本协议执行期间～国家法律、法规和有关政策规定有调整的～乙方的服务条件、服务内容、法定代表人等发生变化的～甲乙双方协商可修改本协议～无法达成协议的～双方可终止协议。甲乙双方无论以何种理由终止协议～必须提前30日通知对方。 第四十条 协议期满前1个月内～甲乙双方可以续签本协议。 第四十一条 本协议未尽事宜～甲乙双方可以换文形式进行补充～效力与本协议相同。 第四十二条 本协议一式两份～甲乙双方各执一份～具有同等效力。 10 第四十三条 本协议有效期为2009年5月1日至2010年4月30。 甲方: 乙方: 重庆市南川区工伤保险管理中心 ,签章, ,签章, 法定代表人: 法定代表人: 委托代理人: 委托代理人: 开户银行: 开户银行: 帐号: 帐号: 单位地址: 单位地址: 电话: 电话: 邮政编码: 邮政编码: 年 月 日 年 月 日 11 重庆市工伤职工医疗(康复)住院申报表(表一) 用人单位名称: 编号: 姓 名 性 别 出生年月日 工伤部位 工伤证号 身份证号 联系地址 联系电话 邮 编 临床诊断 主要症状 主治医师签字 科室主任签字 工伤保险协议 医疗机构意见 医疗(康复)机构(盖章) 年 月 日 工伤保险经办 经办机构(盖章) 机构意见 年 月 日 备注:1.此表在职工住院时，由协议医疗机构填写报送参保地工伤保 险经办机构。 2.急、危、重病时，5个工作日内补办此表。 12 重庆市工伤医疗(康复)特殊情况申报表(表二) 编号: 姓 名 性 别 科室床号 住院号 住院天数 伤残部位 工伤证号 身份证号 用人 联系人 单位名称 地址电话 已发生医 临床诊断 疗费金额 病史、治疗经 过及延长工伤 康复期限原因 工伤保险协议 医疗(康复)机构(盖章) 医疗(康复) 年 月 日 机构意见 单位(盖章) 用人单位意见 年 月 日 工伤保险经办 经办机构(盖章) 机构意见 年 月 日 备注:1.工伤职工一次性住院康复费超过2万元和住院时间每超过60天时,康复机构在3个工作日内向工伤保险 经办机构报送。 2、工伤职工因病情特殊不能转入协议医疗机构治疗者，用人单位在入院后5日内填报。 3、工伤康复职工在康复协议机构治疗因残情特殊，需超过工伤康复期限继续进行医疗康复和职业病康复 治疗的，协议康复机构应在规定的康复期结束前一周填报。 4、该表一式两份，一份由协议机构保存，一份报参保地工伤保险经办机构备案。 13 重庆市工伤职工转诊转院审批表(表三) 工作单位: 编号: 姓 名 性 别 年 龄 身份证号 联系电话 是否参保 是否足额参保时间 工伤时间 缴费 伤残部位是否认定工伤认定及程度 为工伤 书编号 初步诊断 转往医院 主治医师科室主任 签字 签字 工伤保险 协议医疗 机构意见 医疗机构(盖章) 年 月 日 用人 单位 意见 单位(盖章) 年 月 日 工伤保险 经办机构 意见 经办机构(盖章) 年 月 日 备注:1、转往市级转诊医院的在转院3日内报市中心备案;转往市外 经参保地工伤保险经办机构初审后报市工伤保险管理中心审批。 2、此表一式三份，协议医疗机构、参保地工伤保险经办机构、工伤保险 管理中心各一份。 14 重庆市工伤职工康复治疗审批表(表四) 单位名称: 编号: 姓 名 性 别 年 龄 一寸免冠身份证号 工 种 是否参保 照片 是否足额缴工伤认定书 费 编号 生活护理依 参保时间 受伤时间 赖程度 伤残部位或 伤残等级 职业病名称 联系电话 邮 编 联系地址 工伤协议医 疗机构意见 医疗机构,盖章, 年 月 日 用人单 位意见 单位,盖章, 年 月 日 参保地工伤 保险经办机 经办机构,盖章, 构意见 年 月 日 市工伤保险 经办机构 经办机构,盖章, 意见 年 月 日 备注:1、此表由申请人申请工伤康复治疗时填写。 2、协议医疗机构意见应注明进行康复治疗的理由。 3、此表一式三份～协议康复机构、市、区工伤保险经办机构各保存一份。 15 重庆市工伤保险协议医疗机构医疗服务管理情况, ,季报表,表五, 单位名称 工伤就诊人工伤医疗费发生额 工伤保险基金支付额 数 人 均住院医疗费门诊医疗费住院医疗费用 门诊医疗费用 住用 用 项目 院小住门人均其中 人均其中 人均人均小计 天计 院 诊 住院小门诊发生住院发生门诊小药检治床材药检治材其其计 数 医疗计 医疗总额 医疗总额 医疗品查疗位料品查疗料它它 费费费费费费费费费 费 费用 费 费用 本季数 累计数 单位负责人: 制表人: 填表说 明: 1、该表由协议医疗机构每季度末上报工伤保险经办机构。 2、累计数为年初至本季度末的总数。 17 — — 重庆市工伤保险医疗费用审核结算表(表六) 送审单位(公章): 单位:元 发生额 支付额 序号 单位名称 姓名 主要诊断 身份证号 住院天数 药品费 检查费 治疗费 床位费 材料费 其它 小计 药品费 检查费 治疗费 床位费 材料费 其它 小计 备注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 合 计 填表说明:此表由用人单位、协议医疗机构或工伤保险经办机构汇总填写一式两份，工伤保险经办机构审核后，一份交送审单位，一份留存。 经办机构(章): 分管领导: 部门负责人: 审核人: 送审人: 18 — — 重庆市工伤保险劳动能力鉴定(确认)、鉴定检查费审核结算表(表七) 送审单位(盖章): 送审时间 年 月 日 单位:元 被 鉴 定 人 鉴定情况及费用 鉴定检查费 序备 注 人员 受伤 受伤鉴定确认 统筹 统筹 号 单位名称 姓 名 身份证号 结 论 发生额 发生额 类别 时间 部位 书号 支付额 支付额 合 计 填表说明:此表由劳动能力鉴定机构、协议医疗机构或参保单位汇总填写一式两份，交工伤保险经办机构审核后，一份交送审单位，一份留存。 经办机构(章): 分管领导: 部门负责人: 审核人 : 送审人: 19 — — 重庆市工伤待遇报销发票粘贴单(表八) 年 月 日 附件共 张 工伤职工职工所在 姓名 单位 医疗费报 经办人 送单位 工伤保险 经办机构 经办人 名称 票据金额 票据金额 万 仟 佰 拾 元 角 分 小写 大写 20 附表 协议医疗机构住院药品比例协议指标 医院等级 一级医院 二级医院 三级医院 各种指标 药 品 比 例 54% 52% 50% 目录外医疗费占住<8 <10 <12 院医疗总费用的比 例 注:协议医疗机构违反以上指标的～药品费比例按每超过1 个百分点扣除保证金的5%,目录外医疗费,超目录和价格 标准而未进行审批或审批未通过的,比例按每超过1个百分 点扣除保证金的3%。 21