脑室-腹腔分流术后并发感染的原因分析及防治_32124

脑室-腹腔分流术后并发感染的原因分析及防治_32124 脑室-腹腔分流术后并发感染的原因分析及防治 [标签:来源] 作者:董艳芳 梅小龙 张春阳 李振东 【关键词】 脑室-腹腔分流术 感染 脑室-腹腔分流术现已成为治疗各种原因所致脑积水的经典术式。由于分流效果理想、手术操作较简单、手术器械及手术室配置等硬件设备要求较低，很多基层医院已经掌握了该项术式。随着经验的积累，减少手术并发症成为每一位术者的追求，其中减少术后感染的发生尤其重要。现就我科2000-2008年间收治的脑室-腹腔分流术后并发感染的病例进行分析。 1 资料与方法 1.1 临床资料 本组男5例，女3例，年龄22,60岁，平均41岁。脑积水原因分别为外伤所致4例，梗阻性3例，自发性蛛网膜下腔或脑室出血后积水1例(有部分病例为外院行脑室-腹腔分流术后感染于我院求治)。 1.2 手术方法 全麻后取仰卧位，手术侧肩稍垫高，使颈部尽量保持平直以利于穿行皮下隧道。取发际上2.5cm、中线旁开2.5cm的侧脑室额角为穿刺点，切开头皮全层约4cm，暴露颅骨。电钻钻孔后于脑表面无血管处电灼硬膜，取分流管脑室端视脑室形态大小顺平行于矢状位垂直于两耳假想方向刺入，深度约5cm拔出针芯证实有清亮脑脊液快速流出后再送入1cm，夹闭引流管。取耳后直切口，分离冒状腱膜下层直至估计置入分流阀空间足够大。将夹闭的引流管脑室端引入该间隙后与腹腔端分别连接于泵的两侧。取腹中线剑突下2cm处为腹部切口，分离腹部各层直至腹膜，顺皮下隧道将引流管摆入腹腔，逐层关腹。 1.3 感染时间 术后1周内1例，1,3个月3例，6个月,2年4例。其中腹部分流管外露2例;不明原因发烧、头痛伴颈项强直5例;腹膜炎症状后出现发烧、头痛等症状确诊颅内感染1例。所有病例均行腰椎穿刺并化验脑脊液常规、生化、细菌培养。分流管外露的2例患者无发烧、颈项强直等颅内感染症状，以低颅压症状为主，脑脊液常规、生化检查正常。其余6例脑脊液外观微混，白细胞计数升高(200×106/L ,1 800×106/L)，蛋白含量增高(897,2 600mg/L)。细菌培养结果:4例无细菌生长，4例有细菌生长，分别为金黄色葡萄球菌3例，阴沟杆菌1例。 1.4 治疗 所有患者静脉给予足量头孢三代抗生素(罗氏芬)，证实存在颅内感染的病例早期鞘内注药(罗氏芬)。用药期间观察患者症状及腰穿化验结果，效果不理想者可静脉加用万古霉素(稳可信)或根据药敏结果调整抗生素，同时考虑拔除分流管。 1.5 结果 本组无死亡。除3例保守用药有效外，其余5例均拔除引流管后痊愈。其中1例腹膜炎后颅内感染的病例拔除后发现引流管已堵塞且术前腰穿压力正常遂未行再次脑室-腹腔分流术;2例为术后1年以上病例，拔管后患者无颅高压症状且腰穿压力正常也未再次手术;2例腰穿化验结果正常后行对侧脑室-腹腔分流术。 2 感染原因分析 脑室-腹腔分流术的并发症有分流管堵塞、感染、过度引流、裂隙脑室等，其中感染较为严重。它的发生率为1.5%,22%，大部分在5%,15%之间[1]。一旦发生感染，后果相当严重。现就常见的感染原因及防治做一分析。 2.1 术前患者抵抗力差，不能耐受长时间的手术。准备接受脑室-腹腔分流术的患者，有相当一部分为脑外伤后或蛛网膜下腔出血、脑室系统出血后。原发疾患已经使患者身心承受了很大的打击，造成抵抗力的下降。且该手术涉及到头部、颈部、胸部及腹部等多处位置，范围较广，操作时对于消毒、铺单、手术操作顺序先后及手术室的无菌要求等比较严格，任何的差错都可能造成感染。 2.2 该手术属于异物置入术，存在潜在的感染风险。由于分流管属异物，置入体内后，很快被结缔组织所包绕，结缔组织中的各种蛋白含有细菌附着的成分，尤其是葡萄球菌。一些葡萄球菌隐藏着糖脂类的“粘液”成分，有助于细菌紧密地黏附在分流管壁上，逃避抗生素及免疫系统的攻击[2]。所以一旦发生，较难控制，大多数需要拔除引流管。 2.3 手术操作上小的失误也是感染的隐患。有报道称颅内感染的患者拔出分流管后发现分流管上有细小破损，可能为术中缝合头皮时误损伤所致[3];或是由于术中安置阀门时游离冒状腱膜下组织空间不够大，使得缝合头皮时张力过高，导致切口愈合不良发生切口感染。术中手套破损也是造成术后感染的原因。 3 防治 避免脑室-腹腔分流术后感染重在预防，一旦发现感染应早期果断处理。我们体会首先应选择严格的手术适应证:可以耐受手术;腰穿化验结果无白细胞增高等感染迹象;无腹膜炎等征兆等。术中严格执行无菌操作:分流管不宜过早拆封;减少接触分流管的次数;严防术者手套破损;术中轻柔操作、避免刺破分流管、妥当安置引流阀门等。也可于术前采用头孢三代盐水(罗氏芬)充分浸泡引流管及阀门1,2小时，进一步保障分流管的无菌状态。术后一旦诊断颅内感染，全身使用抗生素及鞘内给药，视情形尽早拔除分流管。Schreffler等[4]在过去几十年参考文献的基础上，提出脑室-腹腔术后感染患者的最佳治疗方案是:移除分流管，脑室外引流，外加应用抗生素，并在脑脊液达到无菌状态时再重新植入新的分流系统。我们体会也是如此。 【参考文献】 [1] George R,Leibrock L,Epstein M.Long-term analysis of cerebrospinal fluid shunt infections.A 25-years experience [J]. J Neurosurg,1979,51(6):804-811. [2] 侯林生.脑室-腹腔分流术后感染的研究现状[J].华北煤炭医学院学报,2007,9(2): 187-189. [3] 薛祥云，顾志恺.脑室腹腔分流术后感染8例原因分析[J].重庆医学，2004，33(5): 764-765. [4] Schreffler RT,Schreffler AJ,Wittler RR.Treatment of cerebrospinal fluid shunt infections:a decision analysis[J].Pediatr Infect Dis J,2002,21(7):632-636.