绍兴市区工伤职工旧伤复发确认申请表

绍兴市区工伤职工旧伤复发确认申请表绍兴市区工伤职工旧伤复发确认申请表 申请单位,盖章,: 姓名: 身份证号码: 工伤认定书编号: 工伤发生时间: 劳动能力鉴定结论书文号: 劳动能力鉴定结论: 原受伤部位: 申请工伤复发确认部位: 联系人: 联系电话: 申请理由: 医疗机构专家意见: 签名: 医务部门,盖章, 年 月 日 以 上 内 容 由 申 请 单 位 填 写 确认意见: 绍兴市劳动能力鉴定委员会,盖章, 年 月 日 说明:表格一式二份～申请单位填写后附劳动能力鉴定结论书和医疗机构诊治资料等相关材料报市劳动能力鉴定中心。 ...