补钾的原则

补钾的原则 补钾原则 补钾本身是有原则的:1无尿一般不补;2不可静脉推注;3严重低钾时，补钾应先快后慢，最快每小时1gKCL，一般每小时0.75g;4注意补钾过快造成的高钾血症。3-4.5g KCL可使血钾暂升高1-1.5mmol/L，补10-12gKCL可使血钾暂时升高2.5-3.5mmol/L，但不久还可下降;5不能操之过急，每日6g 为宜;6注意补Mg;7补钾最好用生理盐水，最好不用葡萄糖溶液，否则可能会使血清钾更低。 当然浓度太高(超过千分之五)只能用中心静脉补,不然对血管的刺激很大! 用微泵补钾容易控制速度,比较安全! 口服10%的 KCL溶液吸收好,而且安全,所以低钾患者能够口服补钾的尽量选择口服! 补钾后还需要一定的时间才能达到细胞内外的钾离子平衡,所以,补钾也不要想一步登天! 其实对于危重病患者的补钾，我们往往会遇见这样的情况:那就是患者血钾非常低，甚至低于2.5mmol/L以下，此时是需要快速提升血钾浓度至相对安全的水平，而危重病患者胃肠道可能又不能使用，常规补钾(0.3,浓度)需要带入大量液体，这在危重病人身上往往受到极大限制。在临床上我们常常通过深静脉用微量泵直接泵入10,氯化钾，1g氯化钾在1,2小时内泵入，3,4小时复查血钾，而从未出现过血钾过高及其他相关并发症的情况。本人认为从深静脉补钾，受浓度限制小(因为对血管刺激小)，而速度才是至关重要的。1gKCl/h相当于13mmol/h，这是允许的补钾速度(<20mmol/h)。故低钾病人紧急情况下、不能大量输液时，可以从深静脉泵入10,氯化钾。当然胃肠道补钾是最安全的。 安全补钾的关键不是浓度，而是速度<20MMOL/h(华盛顿内科手册第30版)。而具体的方法应当遵循以下原则: 1. 重度缺钾(血钾小于2mmol/L)应首选静脉补钾，尤其建议深静脉，采用静脉灌注泵。浓度最高不超过千分之60。最常用KCL 1g,1.5g/50ml，(千分之20,30)速度不超过20mmol/H(1.5g/H)。由于浓度较高，应该进行持续心脏监护和测定血浆钾,避免严重高钾血症和/或心脏停搏. 如无条件开放中心静脉，尽管高浓度钾对静脉刺激极大，权衡利弊，仍应进行外周补钾，浓度最高不超过千分子30，速度同上。最多就是静脉炎了。注意:此时仍应强调控制输入速度，必须应用微泵。速度同前述。 2.血钾接近正常以后补钾以口服为主，静脉为辅。口服和静脉同时进行。浓度超过0.6%的KCl溶液直接刺激浅静脉导致内皮细胞肿胀、血管痉挛，形成静脉炎，最终导致静脉血栓形成，同时由于局部高浓度K+离子的刺激，患者的痛感强烈。因此，无论在国内还是国外的医疗常规内都严禁经过外周静脉输入超过0.6%的K+溶液，也就是说外周最高浓度是0.45%。一般来说，国内除ICU以外，基本上外周静脉补钾都使用0.3%的氯化钾溶液，补充速度虽然慢一点，但是安全系数则要高得多且不容易出现纠纷(国内的医疗环境，安全第一)。 口服补钾:10,的KCL，每次10ml，每日3,4次。可以加入到橙汁中改善口感，宜加用胃黏膜保护剂，减少高浓度的钾对对胃黏膜的刺激造成胃黏膜糜烂出血。10%枸橼酸钾(100ml/瓶，1g枸橼酸钾含钾4.5mmol)，20-30ml tid。不建议口服补达秀，因补达秀补钾较KCL慢。 对于口服补钾的一个认识误区就是口服补钾不会引起高钾血症，所以口服补钾同样要注意监测血钾。 3.还可以灌肠补钾，但应用较少。可用生理盐水20ml+10%KCL30ml保留灌肠，保留时间最好在15-20分钟以上，1-2次/天，(间隔时间10-12小时)。危重病例不宜灌肠补钾(为什么,) 4.观察是否存在其他问题，是否有稀释性的低纳血症 ，查血气，纠正代谢性碱中毒， 1 补钾的同时补点镁。 5.关于补钾所用液体:补充KCl,用葡萄糖液不是理想选择,因为随后增高病人血浆胰岛素水平可导致一过性低钾血症加重,症状加剧,特别是洋地黄化病人.注意很多人喜欢用极化液补钾，这个时候先不要加用胰岛素，以免进一步减低血钾水平。 配液选择:稀释氯化钾应选择盐水，尽量避免使用葡萄糖溶液尤其是高糖溶液，因为葡萄糖进入体内后会增加胰岛素的分泌，从而促使钾离子向细胞内转移而加重低钾血症。 配液浓度、补液速度:常规补钾原则是浓度不大于 0 .3%、速度不大于 60 滴/分钟、见尿补钾，但是严重低钾患者应具体对待，笔者认为补液的浓度和速度不是主要问题，关键在于单位时间内的入量多少，浓度高时减慢滴速同样是非常安全的，应该具体灵活掌握方法。给患者输注氯化钾溶液时应当采用输液泵控制速度，以防患者自己随意调节滴速而造成危险。 特殊患者补钾:如患者并有高血压、心功能不全而又低血钾时怎么办,这时既要限制液体的量又要限制盐的入量但又要补钾，按常规方法补钾肯定有矛盾，解决这一矛盾的唯一就是提高氯化钾溶液浓度而减慢输入的速度，最好方法是采用 "微量泵" 控制输液，可用 30mL 盐或糖水加氯化钾 20mL 以 20~25mL/h 速度给药，既控制了液体量又补充了钾。对于一时难以纠正的重症低钾血症患者应该考虑控制液体的入量，因为大量盐水输入体内后会导致渗透性利尿从而增加钾的排出，不利于低血钾的纠正，此时采取“微量泵补钾”技术不失为一选择方法。 大多数低钾血症者并不是主任所说的"主要是细胞内缺钾,"而实际上是细胞外缺钾,细胞内外钾的浓度差为30:1,细胞外钾的功能是巨大的,所以补钾的初期功能是补充细胞外的钾,本人曾建议有关教材编著专家修改有补钾的相关规则,可能会挽救很多因低钾而死亡的病人,本人曾"违规补钾"成功抢救过两例因低钾心跳停止的病人,如果严格按本来做的话病人早死了,我也不知书本上的规则是怎么得来的,估计是少数专家凭空想象制定的. 曾见过北京复兴医院有用药物原液直接泵入的做法，譬如说利多卡因、多巴 胺等。而在阜外医院进修ICU时见过他们在心脏体外循环术后用3%KCl的，不过常用的还是1%KCl 100ml一小时泵完补钾。对此我的理解是: ?重要的是见尿补钾，补钾时应密切观察尿量>30-40ml/h。 ?对于胃肠道功能许可，应首先考虑或配合静脉途径补钾。 ?补钾关键是速度和匀速，而不是浓度。外科教材上早就写明:每小时最大量20mmol/L，约合1.5g KCl。 静脉补钾的途径:<0.3%时可选用外周静脉;而>0.3%时应考虑应用中心静脉，以防高浓度钾对静脉的刺激造成外周静脉炎。 高浓度补钾最好能在ICU中或严密监测下进行。 我们的经验是1%KCl 100ml一小时匀速泵完补钾，根据低钾的程度来决定是补1g还是2g再复查血清钾后决定是否需要继续补钾。 鉴于目前的 医患关系及医疗环境，建议大家在普通病房特别是家属在场时，还是谨小慎微点好。 一、关于钾的代谢 1、消化道内的正常代谢: 成人每日摄取钾盐2-4g即能够满足代谢之需。K在食道中不吸收;胃内有少量K穿过胃黏膜细胞;小肠(主要是回肠)吸收摄入K量的90%;其余10%左右随粪便排出体外。K被吸收的可能机制:?肠壁细胞由受体调节的“钠泵”主动转运?直接通过小肠粘膜上皮 2 细胞之间的连接间隙进入?K在空回肠腔侧细胞膜对K几乎不渗透，入血机制是通过细胞旁短路吸收。 在各种消化液中，小肠液和血浆K浓度近似，唾液、胃液、胆汁、胰液中K均高于血浆。成年人每日消化液总量为6-7L,正常情况下消化液中的电解质几乎全部重吸收，再加上摄入的电解质，消化道每日约交换K 150-200mmol左右(空肠以上部位以排K为主，回肠段以吸收K为主)。 消化道内K的正常代谢和K量的稳定是血浆K的起始因素，也是总体钾量、细胞内外K量恒定在一定范围的重要保证。 2、钾在消化道内的吸收 钾摄入之后不停的被吸收，吸收量与摄入量固然成正相关，但吸收入血的速度应该认为是比较缓和的。 有资料证明进食K后数小时当中，血K浓度变化并不大，并未见血K显著增高的现象，这虽然与肾脏进行排K调节有关，其中也可能存在着一种肠道吸收K的缓调节机制，进食后大量消化液分泌也是这种缓调节机制的组成部分。消化液的K浓度经常高于血浆K的浓度就提示着这种调节机制的存在。有时口服补K的剂量虽然比较大，但对病员总是比较安全的，其道理应该也在于此。另一方面从临床观察又发现，胃肠道对K的吸收并非随血K浓度高低调节其吸收量和吸收速度。在低血钾时，消化道总体吸收功能常受影响，因此此时多有食欲不振、恶心、呕吐，可以直接影响K的吸收;高血钾时，肠道也并未因血钾浓度的增高而对K不予吸收。(以上引自A ) 正常人从食物中摄入的钾在40-120mmol，变化较大。由于机体对钾的平衡调控较好，血清钾浓度不会改变:当每日摄入钾在15-20mmol时，经过4-7天后尿排出钾才开始减少，此时体内缺钾已达250mmol左右;当每日摄入钾1-10mmol时，尿钾和粪便排钾虽然有比较明显的减少，但仍较摄入的钾多，这种情况甚至能够持续21天之久。(引自B ) 二、关于补钾: 1、在应用排钾利尿剂、肾上腺皮质醇类药物、胃肠减压、禁食、腹泻、呕吐等，都可引起钾丢失，应口服钾盐预防低钾。(引自B ) 2、大部分低钾血症的病人，血K浓度在3.0-3.5mmol/L之间，这样的血清K浓度一般说来不会发生严重的问题。口服钾盐即可。(氯化钾:13.3mmol/g 枸橼酸钾:8.3mmol/g 醋酸钾:6mmol/g)。(引自A、B ) 3、若不能口服或缺钾量很大时，需静脉滴注补钾。 (引自B ) 需注意: ?无尿一般不补钾，除非血钾明显降低(1日无尿血钾上升0.3mmol/L)。(引自B ) ?常规静脉补钾方法是氯化钾1.5g加入生理盐水500ml静滴，若氯化钾浓度过高，因输液时静脉疼痛病人常不能接受;若需增加补钾量又不能大量补液时，可同时加31.5%谷氨酸钾(5.5mmol/g)10-20ml于同一液体中静脉滴入。(引自B ) ?补钾速度过快可发生高钾血症，因输入的钾需经过15小时细胞内外才能达到平衡,4小时才能经肾排出，一般补钾速度的限度为40mmol/h;(心脏术后出现心律失常)凡血钾低于4mmol/L，应再补充高浓度钾溶液，成人可在半小时内滴入氯化钾1.0~1.5g，一般心律失常可以获得纠正。(引自A、B、D) ?若遇到缺K所致的心律失常、呼吸肌麻痹、肠麻痹等严重病情，表示体内缺钾程度太重，补钾量应大，速度也应加快，极限浓度可提高到1%KCl，但必须有心电图监护观察。(引自A) ?病情严重，又限制补液时，可以在严密监视下，提高浓度达60mmol/L，此时需选用 3 大静脉或中心静脉插管;(心脏手术)术前、术后大量利尿，往往低血钾比较多见，一般应 经深静脉补钾，浓度0.3%~3%不等，依据血钾情况而定。(引自C、E) A《钾的代谢和临床》冯连文主编 41-43 页 B《水、电解质、酸碱平衡失调的判定与处理》张树基 罗明绮 57-63页 C《内科学》第五版 864页 D《心脏血管外科学》第二版 兰希纯主编 273页 E《心脏外科学》吴清玉主编 189页 CVP的正常范围:5-12CMH2O。 影响因素: 1.病理因素: 1)升高:右心及双心衰,房颤,肺梗死,输液量过多,纵隔压迫,张力性气胸,慢性肺疾患,缩窄性心 包炎. 2)降低:失血,脱水,外周血管张力减退. 2.神经体液因素: 1)升高:交感兴奋,抗利尿激素.肾素和醛固酮分泌增加. 2)降低:低压感受器作用增强. 3.药物因素: 1)升高:快速补液,应用去甲肾上腺素. 2)降低:应用扩血管药,心衰用洋地黄后. 4.其他因素导致CVP增高: 1)PEEP,正压通气. 2)缺氧性肺血管收缩,肺水肿. 高血压的病理生理改变如果影响到上面的一些因素,可能导致CVP改变. 补钾补钠 (一)补钾公式:(期望值—实测值)×体重(kg)×0.3/1.34 得到的数值就是所需10% kcl的毫升数 补钾换算:每克kcl=13.4mmol/l. 即20mmol/l kcl=10%kcl 15ml 临床补钾:常按10%氯化钾每日1,3ml(100,300mg)/kg补充 补钾的原则: (1)见尿补钾; (2)静点浓度,0.3%(一般配成0.1%,0.3%); (3)含钾液体不能静脉推注; (4)全日需钾量静点,6,8小时; (5)能口服者尽量口服 (6) 低钾不宜给糖，因为糖酵解时消耗钾。100g糖=消耗2.8g 钾。 轻度缺钾3.0——3.5mmol/L时,全天补钾量为6——8g。 中度缺钾2.5——3.0mmol/l时,全天补钾量为8——12g。 重度缺钾,2.5 mmol/l时,全天补钾量为12——18g。 注意: (1)每升溶液含钾不宜超过40mmol/l(相当于3克) (2)速度小于20mmol/h (3)尿量>40ml/h再补钾(或者儿童6小时内有尿者) (4)每日补钾量不超过15克，一般患儿按每日3,4mmol/kg补充，缺钾症状明显者可增 4 至4,6mmol/kg 目前，补钾治疗没有固定的模式可循，特定的病人需要个体化，对补钾的许多框架和限制是相对的，在抢救重度低钾血症病人时过于保守可能并不恰当。 (二)补钠公式 血钠正常范围: 135,148mmol/L(3.15,3.4g/L) 钠盐摄入量:7,12g/d 尿钠量:正常成人70,90mmol/24h，约合氯化钠4.1,5.3g。如果尿Na+,34.19mmol/L或缺如，示体内缺Na+ 补钠: 一般在Na+<125 mmol/L 时才需要补钠，不然则通过摄水控制以纠正 血钠提升速度:24h内 8-10 mmol/L ?根据血钠 计算 男性可选用下列公式 应补钠总量(mmol)=[142-病人血Na+(mmol/L)]×体重(kg)×0.6 应补氯化钠总量(g)=[142-病人血Na+(mmol/L)] ×体重(kg) ×0.035 应补生理盐水(ml)=[142-病人血Na+(mmol/L)] ×体重(kg)×3.888 应补3,氯化钠=[142-病人血Na+(mmol/L)] ×体重(kg)×1.1666 应补5,氯化钠(ml) =[142-病人血Na+(mmol/L)] ×体重(kg)×0.7 女性可选用下列公式 应补钠总量(mmol) =[142-病人血Na+(mmol/L)] ×体重(kg)×0.5 应补氯化钠总量(g)=[142-病人血Na+(mmol/L)] ×体重(kg)×0.03 应补生理盐水(ml) =[142-病人血Na+(mmol/L)] ×体重(kg)×3.311 应补3%氯化钠(ml)=[142-病人血Na+(mmol/L)] ×体重(kg)×3.311 应补5,氯化钠(ml)=[142-病人血Na+(mmol/L)] ×体重(kg)×0.596 注:?上述式中142为正常血Na+值，以mmol/L计。 ?按公式求得的结果，一般可先总量的1/2,1/3，然后再根据临床情况及检验结果调整下一步治疗方案。 ?单位换算: 氯化钠:mmol*58.5(分子量)=mg 生理盐水:mmol*58.5*0.1/0.9=ml ?按血红蛋白(Hb)浓缩程度补充0.9,氯化钠 正常人细胞外液量×Hb(g)=缺Na+后细胞外液量×缺Na+后Hb(g) 正常人Hb:LL 140g/L，女125g/L;细胞外液量=体重(kg)0.20 设:男性，60kg,Hb193g/L 则:12×140=X×193 X=*/=140*12/193=8.7 细胞外液缺少量=12-8.7=3.3L(即0.9,氯化钠数量) ?根据体重下降程度补充0.9,氯化钠 (原有体重-现在体重)×142×1000 所需0.9,氯化钠(ml)=------------------------------------------------- 154 注:154是0.9%氯化的1000ml内含Na+ mmol数 设男性,原有体重62kg,现在体重60kg (62-60)×142×1000 5 则:,1844.16mm(即所需0。9,氯化钠数量 154 ?根据缺Na+程度估计补充0.9,氯化钠数量 分度 缺钠表现 血Na+数值 补充0.90%氯化钠数 轻度 乏力、淡漠 134,120mmol/L 30ml/kg 中度 加恶心、血压 120,110mmol/L 60ml/kg 重度 加休克、尿少? 120,110mmol/L 60ml/kg 比重?、昏迷 ,110mmol/L 90ml/kg ?假性低钠血症 血脂?，血液含水?，血Na+? 血脂(mmol/L)×0.71=血Na+下降mmol数 设:糖尿病酮症，血Na+117mmol/L，甘油三酯33.0mmol/L 则:实际血Na+值=117+(33.0×0.71=117+23.43=140.43mmol/L ?心衰时钠盐限制入量 心衰程度 钠盐限量 ?度 5.0g/d ?度 2.5g/d ?度 ,1.0g/d 注:低盐饮食，钠盐限量3,5g/d 无盐饮食，钠盐限量,2.0g/d 常见误区 低钾导致许多心血管临床事件，临床中常有无法经消化道进食，但能正常排尿、排便的患者，如胃肠手术后病人，癌症晚期不能进食病人，这些病人常需经胃肠外营养补钾。 1, 不能饮食仅靠胃肠外营养病人常规生理补钾量是多少, 大概是3g/天的钾 (不是3g 氯化钾) ? 内科学第6版P849 成人每日需钾3-4g(75 -100mmol ) ? 临床肠内及肠外营养操作指南北京协和医院 于健春 能量 20~30Kcal/(kg.d)[每1Kcal/(kg.d) 给水量1~1.5ml] 葡萄糖 2~4g/(kg.d) 脂肪 1~1.5g/(kg.d) 氮量 0.1~0.25g/(kg.d) 氨基酸0.6~1.5g/(kg.d) 电解质(肠外营养成人平均日需量) 钠 80~100mmol 钾 60~150mmol氯 80~100mmol 钙5~10mmol 镁 8~12mmol 磷 10~30mmol 脂溶性维生素:A 2500IU D100IU E 10mg K1 10mg 水溶性维生素:B1 3mg B2 3.6mg B6 4 mg B12 5 ug 泛酸15mg 菸酰胺40mg 叶酸400ug C 100mg 微量元素:铜0.3mg 碘131ug 锌3.2mg 硒30~60ug 钼19ug 锰0.2~0.3mg 铬10~20ug 铁1.2mg 2, 正常人每日需要补充3g(75 mmol )的钾的由来 ? 生理学第5版P157 尿液中钾主要是集合管和远曲小管主动分泌的，正常情况下机体内摄入和排除的钾保持动态平衡，体内钾代谢特点是多吃多排，少吃少排，不吃也要排除一部分，故临床上为了维持钾的平衡，应对不能进食的人补钾。 6 ? 内科学P849肾小球的钾几乎全部被近端肾小管吸收，而尿中的钾主要是远端肾小管再分泌的，肾脏无有效的保钾能力，即使不摄入钾每日仍要排钾30-50ml ? 肾脏每日固定的排钾量，加上皮肤发汗和大便排钾故一般失量75 mmol 3,补钾和补氯化钾是一回事吗, 氯化钾，枸橼酸钾，醋酸钾，谷氨酸钾，门冬氨酸钾镁都可以在临床用于补钾，但由于氯化钾较便宜，副作用少，兼顾补氯故临床最为常用，所以补钾不等于不氯化钾。 K的分子量39，氯化钾的分子量74.5 39+35.5=74.5 1mol的钾和1mol的kcl所含的钾一样都是39克 但1g的钾和1g 的氯化钾所含的钾不一样(1g的氯化钾含钾0.53g) 临床上补钾应以国际单位换算缺钾75mmol(3g) 如果用氯化钾来补是75X74.5=5589mg=5.6g(简单记忆大概是缺钾克数目乘以2) 如果用醋酸钾来补大概是7g， 如果用枸橼酸钾来补大概是8g， 如果用谷氨酸钾来补大概是17g， 查阅外科系统补钾医嘱常规胃肠外营养一日补氯化钾10mlX6支，有时在1920ml装卡文基础上加10ml氯化钾3支(卡文约含氯化钾2.4g) 小结:正常人每日生理一般钾需要量3g(75 mmol )，用氯化钾来补大概要10%kcl 60ml，补钾和补氯化钾不是一回事。 4,低钾血症补钾3、6、9 指的是钾还是氯化钾 是指kcl (氯化钾) ? 内科学第6版 P850 轻度缺钾，血清钾3.0-3.5mmol/l,需补钾100mmol(相当于氯化钾8g)、(*注意100mol钾是3.9g，如果用氯化钾 补大概要8g可见补钾和补氯化钾不是一回事) 中度缺钾，血清钾2.5-3.0mmol/l,需补钾300mmol(相当于氯化钾24g) 重度缺钾，血清钾2.0-2.5mmol/l,需补钾500mmol(相当于氯化钾40g) 需要注意的是这些钾不是一天补足的，要分3-4天补足，所以临床上有补钾3,6,9的学说，指的是轻度缺钾一天额外补充氯化钾3g，中度缺钾一天额外补充氯化钾6g，重度缺钾一天额外补充氯化钾9g，如果病人不能吃还要记得加上每日生理补钾量即加上氯化钾6g，如果能吃，但吃的不够，酌情加生理量。补钾原则尽量口服，见尿补钾。 5,静脉补钾浓度0.3%,指的是氯化钾的浓度还是钾的浓度, 指的是kcl (氯化钾)的浓度 ? 外科学第五版P17页每1000mol的液体含钾不宜超过40mmol/L即1000ml液体加氯化钾不宜超过3g，验证一下40mmol乘以氯化钾的原子量74.5等于3g氯化钾，所以1000ml的液体氯化钾不能超过3g，是长期共识，完全正确，一般静滴补钾浓度我们不要去越过这个雷池。 这个理论的意义在于高浓度的钾离子可以引起心跳骤停，由常规静滴速度不可能很快0.3%氯化钾是在偱证医学中摸索的安全浓度，但近年来由于微量泵补钾的出现，规定补钾浓度出现了瓶颈，实际上引起心跳骤停主要决定因素是单位时间流经心脏钾离子浓度，因此对单位时间补钾总量的控制是更加科学的，第13版实用内科学不再规定补钾浓度上限，而对补钾速度做出严格限制， ? 第13版实用内科学P 990 静脉内补钾通常不超过10-20mol/h,若超过10mol/h，需进行心 7 电监护，也就是说每小时补氯化钾0.75g需要心电监护。每小时补氯化钾极量3g。 6, 静脉补钾方法推荐 第一级 初出茅庐 推荐对象:低年资住院医师，方法10%kcl 30ml 加入1000ml液体，优点安全，大静脉即可，缺点补液量较大 第二级 融会贯通 推荐对象:高年资住院医师、主治，方法10%kcl 15ml 微量泵加入35ml液体，小于8ml/h，优点安全，大静脉即可，补液量小，但补钾量不多 第三级 炉火纯青 推荐对象:副主任医师，方法10%kcl 15ml 微量泵加至35ml液体，8-20ml/h优点安全，补液量小，补钾量多，对血管有刺激一般需要中心静脉，必要时心电监护。 第四级 登峰造极 推荐对象:主任医师，方法10%kcl 30ml 微量泵加至20ml液体，10-50ml/h，氯化钾0.74g/h --3g/h(极量)，必须心电监护，每小时测血气，每小时测电解质，配备抢救药品。 8