苏州市城镇职工医保病人住院费用超额开通申请表苏州市城镇职工医保病人住院费用超额开通申请表
姓名 床号 住院号
诊断 科室 申请开通费用段
疾病摘要:
医师:
年 月 日 申请原因:
医师:
年 月 日 科主任意见:
签字:
年 月 日 院领导审批:
签字:
年 月 日
苏州大学附属第一医院医保办公室
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苏州市城镇职工医保病人住院费用超额开通申请
姓名 床号 住院号
诊断 科室 申请开通费用段
疾病摘要:
医师:
年 月 日 申请原因:
医师:
年 月 日 科主任意见:
签字:
年 月 日 院领导审批:
签字:
年 月 日
苏州大学附属第一医院医保办公室
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