肿瘤科护理常规

肿瘤科护理常规 化学治疗 (一) 概念 1. 基本概念 肿瘤的化学治疗亦称化疗，是用一种或多种化学合成药物预防和治疗肿瘤的方法，是肿瘤内科治疗中的主要方法，与外科治疗、放疗构成癌症的三大主要治疗方法。 2. 化疗药物的分类 按照化疗药物的来源和药理学可将其分为烷化剂、抗代谢类药、植物药、抗肿瘤抗生素类、激素和其它(铂类、门冬氨酸酶、靶向治疗等)六类 (1) 烷化剂;能像其他化学分子引进烷基的化合物称为烷化剂，是第一个用于治疗肿瘤的 化疗药物。烷化剂为细胞周期非特异性药物，对G1晚期和M期的细胞最有效、增 大计量时可杀伤各期的增值细胞和非增值细胞，具有广谱抗癌作用，此类常用药为: 氨介类(环磷酰胺、异环磷酰胺)乙烯亚胺类(如噻替哌)甲烷磺酸脂类(如马利兰) 环氧化物(如二溴甘露醇)非典型烷化剂(如氨烯咪胺)主要毒副作用是骨髓抑制、 迟发性毒性反应。 (2) 抗代谢类药:抗代谢类药物为细胞周期特异性药物，主要抑制细胞DN A合成，其 对S期细胞最敏感，对G1、,,期细胞也有一定作用，化疗中常用的四类抗代谢药， 包括:叶酸类抗代谢药物如甲氨碟呤(,,,)，胞苷类代谢药如阿糖胞苷(,ra_C )、 嘧啶类抗代谢药如氟尿嘧啶(5_FU)，毒副作用是时间依赖性毒性，主要为黏膜类。 (3) 植物类:这类药物主要是从植物中提取的抗肿瘤有效成分，属于细胞周期性特异性 药物，主要作用于细胞周期的M期，通过阻止细胞有丝分裂而杀灭癌细胞，主要药 物有紫杉醇、依托泊苷(VP-16)、长春碱类如长春新碱(VCR)，长春碱(VLP)、长春 地幸(VDS)、长春碱类的限制毒性为周围神经毒性。 (4) 抗肿瘤抗生素:是由微生物产生的具有抗肿瘤活性的化合物，属于细胞周期非特异性 药物，作用机理不尽相同，大部分是抑制DNA、RNA和蛋白质合成，此类药物有: 蒽环类如多柔比星(ADM)、柔红霉素(DNR)、吡喃阿霉素等，糖肽类药物如泊来 霉素(BLM)。 (5) 激素类:主要作用机制是通过改变体内内分泌环境导致某些肿瘤消退。 3. 化疗药物常见的不良反映 化疗作为全身性的治疗方法，在作用与于肿瘤细胞的同时对 人体正常细胞亦产生一定的毒性反应，尤其对于增值迅速的骨髓，毛囊，上皮细胞等更 为严重，根据WHO分级，抗肿瘤急性以及亚急性毒性反应分级参见下表。此外， 化疗药物除了产生近期毒性外，还可引起一些远期毒性，如至癌作用以及通过影响升生 殖细胞的生长和内分泌功能导致不育和畸形等。 化疗药物的毒副作用分级 0度 I度 II度 III度 IV度 血液学 血红蛋白 ?110 ,95(80~94) (65~79) ,65 95~109 (g/L) 白细胞 ?4.0 3~3.9 ,1.0 2~2.9 1~1.9 (×109/L) 粒细胞 ?2.0 ,0.5 1.5~1.9 1.0~1.4 0.5~0.9 (×109/L) 血小板 ?100 ,25 75~99 50~74 25~49 (×109/L) 出血 无 轻微 中度 重度 威胁生命 胃肠道 恶心、呕吐 无 恶心 呕吐可控制 呕吐需治疗 难以控制 的呕吐 腹泻 无 短暂(2天) 能耐受(,2天) 需治疗 血性腹泻 胆红素 ?1.25×N※ (1.26~2.5)×N※ (2.6~5)×N※ (5~10)×N※ ,10×N※ 血清转氨酶 ?1.25×N※ (1.26~2.5)×N※ (2.6~5)×N※ (5~10)×N※ ,10×N※ 口腔炎 无 疼痛红斑 溃疡、能进食 溃疡、只能进流食 溃疡、不能 进食 泌尿系统 ?7.14 ,21.42 症状性尿BUN 7.50~14.28 14.64~21.42 (mmol,L) 毒症 肌酐 ?106.1 ,353.6 症状性尿114.9~176.8 185.6~353.6 (umo,L) 毒症 蛋白尿 无 ， ，， ，，， ，，，， 血尿 无 镜下血尿 肉眼血尿 肉眼血尿有血块 并发泌尿 道梗阻 肺毒性症状 无 症状轻微 活动后呼吸困难 休息时呼吸困难 需完全卧(并登记胸片床 所见) 心脏 心率、心律 正常 度性心动过速，休单灶性期前收缩 多灶性期前收缩 更严重的 息时,100,分 心律不齐 功能 正常 无症状，有异常体短暂心功能不全，有症状的心功能充血性心 征 无需治疗 不全，需治疗 力衰竭 皮肤 无异常 红斑、色素沉着 水泡、瘙痒、干性湿性脱皮、溃疡 剥脱性皮 脱皮 炎、坏死 神经系统 神志 清醒 短暂性嗜睡 ,50%时间嗜睡 ,50%时间嗜睡 昏迷 周围神经 正常 感觉异常或键反射严重感觉异常或不能耐受的感觉瘫痪 减退 轻度无力 异常或显著运动 障碍 便秘 无 轻度 中度 腹胀 肠麻痹 (二) 化疗的护理 1. 化疗前护理 (1)化疗前患者的准备:作为“以毒攻毒”的全身性治疗方法，化疗对于患者存在着各种显性和隐性的损害，而对身体影响的改变，即将出现的各种不良反应，经济负担的加重等，患者需要在治疗开始前做好充分准备工作，护士也要针对不同的个体特点，做好相应的评估，宣教和护理工作。 ?身体准备:指导患者患者充分休息，合理饮食、适当运动、鼓励患者进食高热量、高蛋白、富含维生素、易消化的食物，多食水果、蔬菜、少吃刺激食物，注意饮食搭配，针对体质较弱的患者，可根据医嘱适当怡静脉途径补充一些氨基酸、脂肪乳剂等。从而改变其全是状况，以便接受治疗，治疗前还需要控制原有疾病，在化疗前做好检查以及治疗。 ?心里准备:鼓励患者通过各种有效途径缓解由于疾病以及治疗而产生的焦虑、恐惧等不情绪，如提供疾病和治疗信息，帮助患者预防并积极应对不良反映的发生，鼓励患者参加病友组织的活动，帮助获得更有效的社会支持等，鼓励家属给予更多的心理支持。 ?知识准备:护士需要结合患者需求以及疾病治疗等情况，给予针对性的健康宣教，如通过一对一的宣教、提供资料，组织集体讲座等方式，让患者以及家属了解治疗的程序以及可能出现的不良反应，并指导其采取相应措施。 ?治疗配合:遵医嘱完善相关检查，如血常规、肝功能、肾功能、心电图、B超、胸片等，必要时做CT或者CT或者磁共振等。根据患者的实际情况以及治疗方法，选择建立合理的静脉通路，如ppt置管，深静脉穿刺置管等，并做好相应导管的护理。 (2)化疗前护士准备 ?建立良好的护患关系:通过恰当的工作方式取得患者以及家属的信任，随时了解患者的需求并予以解决，提供各种治疗相关信息以及知识。 ?了解化疗:护理人员了解患者的病情及化疗方案，同时，熟悉化疗药物的剂量、溶解剂、稀释剂配置方法，治疗作用、并发症，药物间的关系，配伍禁忌、有效期、注意事项对治疗中可出现的情况要有预见性。 ?掌握各种给药方式:根据所选的治疗方案，护士需要熟悉掌握各种给药方式，尤其是 静脉给药及不良反应的处理，以及局部给药的配合等。 2.化疗实施中的护理 (1)给途途径的选择及化疗预防 ?选择正确的给药途径:化疗治疗可经多种方法给药，需要根据药物的药代动力学、溶解后的稳定性、酸碱值:肿瘤的大小、部位、是否转移几患者的一般生理状况及血管情况等做好选择，大体而言，给药方式包括系统性全身给药和局部给药，全身给药方式包括口服给药、肌内注射和静脉注射，局部给药方式包括腔内给药、鞘内给药和动脉内给药，化疗的常用给药途径及护理要点见下表。 化疗常用给药方式及护理要点 给药方特点 护理要点 式 A.系统 性给药 口服给适用于胃肠道吸收较完全的给药:药物毒性低、作用持让患者了解用药注意事项;了解药 久、平稳、用药便捷 患者的治疗依从性;观察药物不 良反应 肌内注适用于对组织刺激性小的药物 注意患者出血凝血时间是否异射 常;注意药物对局部组织方的刺 激或损害;长针头深部肌内注射 并轮换注射部位 静脉注可经周围或中央静脉快速给药:便于给予准确剂量，且需由训练有素的专业人员选择射 易于随时调整或撤出药物，但不良反应可能也较严重，合适的静脉进行注射;联合化疗 且费用较高 时需注意配伍禁忌;有效预防并 能及时处理药物外渗 B.局部 给药 腔内给药物可直接与局部肿瘤细胞接触，可减轻全身毒副反应;须严格无菌操作，相应导管的护药 需经介入治疗置管或穿刺(膀胱内灌注可置导尿管):每理;预防感染;指导患者取合理 胸腔次注药前需抽尽积液 体位，使药物与胸壁充分接触以内化疗 便更好的发挥疗效 腹腔 内化疗 心包 内化疗 膀胱 内灌注 鞘内给可通过血脑屏障达到有效治疗浓度;但每次给药需进行须严格执行无菌操作;观察患者药 腰椎穿刺，患者痛苦较大且增加了髓内感染机会 有无头痛、颈项强直、发热或意 识改变 动脉内用于局部肿瘤或单一器官受侵犯;可使药物在靶器官或导管护理;生命体征监测;观察给药 组织达到到最高浓度 有无腹痛、栓塞、感染及出血现 象 ?抗肿瘤药物防护; (a) 配置抗肿瘤药物的区域应为相应独立的空间，宜在II级或III级垂直层流生物安全柜内 配置。 (b) 使用抗肿瘤药物的环境中可配备溢出包(内含防水隔离衣，一次性口罩，手套、面罩， 护目镜、鞋套、吸水袋、垃圾袋) (c) 配药护士应戴双层手套，一次性口罩，穿隔离衣，戴护目镜，台面铺吸水垫，污染时及 时更换。 (d) 给药时，操作着宜戴双层手套和一次性口罩，静脉给药应该采用全密闭式输注系统。 (e) 所有抗肿瘤药物污染物品应该丢弃在有毒性标志的容器中。 (f) 抗肿瘤药物外溢时:操作者应戴个人防护用品、应立即标明污染范围，粉剂药物外溢应 使用湿纱布垫擦拭、水剂药物外溢应使用吸水纱布垫吸附，污染表面应使用清水清洗， 如药物不慎溅在皮肤或者眼睛内，应立即用清水反复冲洗，记录外溢的药物名称，范围， 时间，溢出量，处理过程及污染人员。 (2)化疗不良反应的护理 ?局部不良反应:多种抗肿瘤药物对血管刺激性较大，静脉注射时容易造成静脉炎，表现为注射部位沿着静脉走向的皮肤血管发红，疼痛、色素陈着及血管变硬等，如药物不慎外伸至皮下组织，则可引起疼痛，肿胀、甚至组织溃疡，坏死，具体护理措施包括: (a) 根据患者情况选择合适的注射部位，避开关节，瘢痕及手术患侧肢体，避免同一侧肢体 多次注射，输注化疗药物，不宜使用一次性静脉钢针，宜选择中心静脉，如PICC、CVC 等，若使用静脉留置针，不宜保留，以免发生静脉炎。 (b) 输注药物时严格按照浓度、药物剂量，时间要求给药，禁忌过快、过浓给药。 (c) 做好患者宣教工作，活动中防止针头及管道滑出，用药过程中如有不是即使告知护理人 员。 (d) 化疗药物使用后应用0.9%氯化钠冲洗管道，化疗前确认针在血管内，化疗后确认药物输 注在血管进入体内，以减少损害。 (e) 化疗药物外渗时:应立即停止输注，保留针头，接10ML注射器进行多方向强力抽吸， 以减少药物存留，局部使用解毒药，若有可用的解毒剂立即从原静脉通路注入，并用解 毒剂加利多卡因进行局部皮下注射达到封闭作用，抬高患者并进行冷敷(特殊药物除外， 例如暗沙利伯，禁忌冷敷)时间为24小时左右，之后可用50%硫酸镁溶液湿敷或者遵 医嘱外用药膏，严重组织损坏可能在数天或者属周出现，必要时需要进行外科治疗及植 皮手术。 ?急性变态反应:在常用的化学药物中，门冬酰胺酶、博来霉素及紫杉醇可引起速发型变态反应，患者出现皮疹瘙痒、支气管哮喘，直至过敏性休克。防治及护理错失包括;使用前了解患者的药物过敏史，并做好急救准备，化疗开始静脉滴注10分钟内速度应缓慢(10滴/分)遵医嘱预防性给药，用药过程中密切观察患者的反应，如有过敏，立即停止用药给予急救药物，并同时告知医生。 胃肠道反应:大多数化疗药物都会出现胃肠道毒副反应，出现恶心、呕吐、口腔炎、腹痛、腹泻、便秘等一系列的反应，具体措施如下; a) 做好宣教工作，化疗时给予良好的环境，减少不良刺激，指导患者通过听音乐等分散注 意力。 b) 化疗期间告诉患者少食多餐，多食水果蔬菜，多饮水，以便加快药物的代谢。 c) 对有患者患有黏膜炎的患者，指导戒烟，戒酒，保持口腔清洁，不进食过烫刺激性强的 饭菜。 d) 对恶心、呕吐的患者，化疗前遵医嘱给予止吐药物。 e) 对腹泻的患者。指导多饮水，注意大便次数及颜色，必要时留取粪便本。 f) 对便秘患者，指导多饮食，多吃水果蔬菜，适当运动，养成定时排便的习惯。必要时遵 医嘱用药。 ?骨髓抑制:化疗药物对骨髓的毒性作用，使造血细胞，特别是白细胞和血小板容易减少，化疗药物对骨髓细胞产生影响多为暂时性的，一般在治疗后数天可出现骨髓抑制反应，10~14天反应达到高峰，大约隔周可恢复，多数化疗药物常会引起不同程度的骨髓抑制。具体护理措施包括: a 化疗前后应监测血象及肝、肾功能。若有明显贫血、或白细胞、血小板减少者慎用化疗药。必要时遵医嘱应用升白细胞药物。 b 指导患者进食高蛋白、高热量食物，多食新鲜水果蔬菜，补充维生素C以增加抵抗力。 C 避免到人多的公共场所，保持手和口腔卫生，注意保暖，避免劳累或受寒。 ?心脏毒性:紫杉醇、氟尿嘧啶等均对心肌有一定的毒性，轻者可无症状，仅表现为心电图异常;严重则表现为各种心律失常甚至心力衰竭，具体护理措施包括: a 治疗前评估患者有无心脏病史。 b 指导患者戒除可能导致心脏疾病的生活习惯，如吸烟、饮酒、高胆固醇饮食等。 c 指导患者注意休息，少食多餐，以减少心肌耗氧量及心脏负担，避免引起反射性心律失常。 d 严格遵医嘱执行给药剂量，避免药物累计剂量超过危险剂量。 e 给药初期密切观察患者是否有任何与心脏功能异常的症状，必要时心电监护，检测生化相关指标，防止电解质混乱。 f 适当延长静脉给药时间减少心脏毒性。 g 一旦出现心功能损害，遵医嘱给予相应强心、利尿、扩血管等治疗。 ?肺毒性:因化学药物造成的肺功能异常可分为肺纤维化，过敏性肺炎和心源性肺水肿，其中以肺纤维化最常见，抗肿瘤药物中博来霉素、白消安、甲氨蝶呤等均可致肺毒性。主要表现为疲劳、干咳、呼吸困难等，可伴有发热、胸痛等，胸片及肺功能检查异常。具体护理措施包括: a 评估患者是否具有相关危险因素，有无胸部放射治疗使、肺部疾患或其他器官功能异常等。 b 指导患者进行呼吸运动，调整生活习惯以适应肺功能变化。 c 注意观察病情，必要时吸氧，一旦出现肺毒性，可遵医嘱给予激素，抗生素等治疗。 ?肝毒性:抗癌药物及其代谢产物可引起肝细胞变性，甚至坏死及胆汁淤积，导致急性或者慢性肝损害。表现为乏力、食欲不振，肝区疼痛、黄疸、严重者意识不清。常见易引起肝损害的药物有大剂量甲氨蝶呤、阿糖胞苷、阿霉素、环磷酰胺等。具体护理措施包括: a 治疗前评估患者肝功能，必要时进行保肝治疗。 b 指导患者养成良好的生活习惯，戒烟、清淡饮食、适当增加蛋白质与维生素摄入，若因合并症，化疗期间同时进行其他药物治疗，需告知医护人员。 c 用药过程中加强病情观察，定期监测肝功能，如有异常遵医嘱调整剂量或停药，并给与保肝治疗和对症处理。 ?肾及膀胱毒性:因化疗药物及其代谢产物需经泌尿系统排泄，故许多药物均会产生泌尿系统毒性。如顺铂、甲氨蝶呤等可造成肾脏损伤和电解质异常，环磷酰胺可导致出血性膀胱炎。具体护理措施包括: a 告知患者可能出现的不良反应，如接受蒽环类化疗药物时，可致24小时内尿色红染，并带有药物的味道。 b 嘱患者在化疗前或化疗过程中多饮水，使尿量维持在2000到3000ml以上。 c 使用顺铂前需输注生理盐水充分水化，并合理补充电解质。 d 定期监测肾功能，必要时遵医嘱简化尿液。 e 防止尿酸性肾病，指导患者低嘌啉饮食，多使用新鲜水果蔬菜。 ?神经毒性:长春新碱、秋水仙碱、铂类等一些化疗药物可通过破坏神经的再生能力及神经脊髓桥，而造成周围神经功能损害。具体护理措施包括; a 评估患者有无相关危险因素。 b 用药过程中注意观察病情，定期监测神经功能，如有异常，遵医嘱给予营养神经的药物。 ?脱发和皮肤反应:脱发是由于化疗药物损伤毛囊的结果，其程度常与药物选择、剂量及个体因素有关。具体护理措施包括: a 随时评估患者脱发情况及皮肤完整性。 b 指导患者在化疗前先剪短头，以免引起太多的心理不适。 c 指导患者选择柔软的梳子及性质温和的洗漱用品，注意皮肤清洁避免挠抓。 d 指导患者根据自己的喜好，选择合适的假发，头巾等饰品。 e 严重的皮肤反应可请皮肤科会诊。 ?远期毒性:主要表现为生殖系统的毒性，致畸作用及第二恶性肿瘤的发生。以烷化剂、亚硝脲类较为常见。其中生殖系统毒性表现为不孕不育和妇女闭经，化疗引起的第二肿瘤以急性非淋巴细胞白血病最为常见。具体措施包括: ?治疗前及早与患者及其配偶讨论可能出现的远期毒性及处理方式。 ?指导患者化疗期间做好避孕。 ?正确掌握化疗的适应症，严格按照规定剂量及疗效给药。 ?常用化疗方案及用药顺序 ?FOLFOX方案:先用奥沙利铂，再用氟尿嘧啶。可以最大限度的杀死肿瘤细胞，而顺序相反则肿瘤细胞死亡率大大降低。 ?RORFLRI方案:先伊立替康静脉滴注，滴注完毕后给予亚叶酸钙(CF)和氟尿嘧啶(先用伊立替康，4~6小时后再给氟尿嘧啶) ?XEL,,方案:先用,,，,小时后再用氟尿嘧啶，外源给予足量,,，经体内转变为甲基四氢叶酸，可进一步增减氟尿嘧啶脱氧核苷三联复合物的形成，增强氟尿嘧啶作用。 ?,,方案:先用紫杉醇，再用顺铂。先用顺铂会增加紫杉醇的主要毒性反应，可能是由于顺铂对细胞色素,,,,的调节作用，导致紫杉醇的血浆清除率下降，体外实验证实，紫杉醇后用顺铂，毒性作用小，对肿瘤的杀伤作用大。 ?,,,,方案:先用,,R，6~24小时后再用CTX。间隔12小时最佳，VCR使细胞停滞在M期，6~8小时后同步进入G1期，CTX对G1期细胞杀伤作用强。 ?CMF方案:先用MTX1~6小时后再用氟尿嘧啶。先用MTX1~6小时再用氟尿嘧啶可产生协同作用。与氟尿嘧啶同时使用，或先用氟尿嘧啶后再用本药，均可产生拮抗作用。 ?DCF方案:先用紫杉醇，再用氟尿嘧啶。再用氟尿嘧啶之后应用紫杉醇可以增加细胞毒效应，而先用紫杉醇再给氟尿嘧啶则毒性反应较弱。 ?ACT方案:先用ADM ,再用紫杉醇。紫杉醇与ADM通过共同途径代谢，相互竞争代谢途径。紫杉醇之后用ADM会增加其心脏毒性。 ?常用化疗药物的使用注意事项 ?紫杉醇类:用药前应给予预防处理，预防过敏反应。用紫杉醇前应用以下药物:糖皮质激素:地塞米松20mg，在应用紫杉醇前12小时及6小时口服:苯海拉明10mg，与用紫杉醇前半小时肌内注射，西咪替丁400mg或雷尼替丁50mg与用紫杉醇前半小时静脉注射，应用有过滤的输液器，因为紫杉醇附加剂聚氧乙烯蓖麻油可引起毒性反应。初次使用紫杉醇，配药时第一支加入100ml溶液中，缓慢静脉滴注，尤其在最初的10分钟内，严密观察病情变化，有无闷闷、呼吸困难等。如有过敏反应，立即停药，给予抗过敏处理甚至抢救，若不严重，遵医嘱给予处理，严重者禁用。 ?长春碱类:只能静脉给药，尽量选择中心静脉给药，给药时避免阳光直射，严防外渗，外渗时给予相应处理，药液不慎入眼，立即给予用生理盐水冲洗。 ?蒽环类化疗:化疗前先了解患者有无心脏病史，对有心脏病史的患者慎用，应调整方案。 ?顺铂:化疗前评估患者肾功能，水化减少肾毒性，用顺铂前12小时开始用生理盐水进行水化(200Ml每小时)致顺铂结束后24小时，至少水化1000Ml后方可给药，保持尿量在2500Ml以上，每小时尿量在100ml以上，注意水和电解质平衡，根据肾功能调整顺铂剂量。 3.化疗后的护理 ?化疗间歇期需指导患者调整身心，以应对下一次化疗。 ?指导患者少食多餐，清淡饮食，加强营养，定期复查血常规，肝肾功能。 ?注意安全防护，防止跌倒，坠床，预防感冒防止交叉感染。 ?鼓励患者进行力所能及的日常生活及工作，促进身心健康。 ?常见护理诊断及问 ?焦虑与恐惧 与担心疾病预后及经济负担有关 ?排便异常 与化疗药引起腹泻及便秘有关 ?粘膜完整性受损 与化疗药引起口腔溃疡有关 ?营养失调 与化疗药物引起的恶心、呕吐有关 ?自我形象紊乱 与化疗药物引起的脱发，色素沉着有关 ?潜在并发症 感染、出血、静脉炎及脏器功能障碍 ?健康指导 ?加强营养，饮食宜清淡少油腻。化疗期间多饮水，多食新鲜水果蔬菜，促进毒素排泄，预防便秘。 ?进行安全指导，防坠床，跌倒。 ?指导正确保护血管的方法，嘱患者注意输液肢体的制动，不能自行调节输液速度，防止进餐或者如厕时导致液体外渗。 ?定期复查血常规，根据结果做出相应处理。包细胞低于正常时，嘱患者尽量不要去人员比 较密集的公共场所，外出戴口罩，防止感冒及交叉感染。