脑血管痉挛CVS

患者性别：男 患者年龄：55 患者病史：突发头痛3小时 患者症状： 剧烈头痛，颈强3横指 检查及结果： CT CTA 发病当天的头颅CT 发病后第2天CTA，可见颈内动脉，双侧大脑前A1，A2，双侧M1，M2均圆润光滑 患者入院后因经济原因未能手术，入院后使用国产尼莫地平，低右，“三高”预防血管痉挛。6天后复查CTA，见下图。结果发现非常典型的血管痉挛，以左侧颈内，M1，M2为主，左侧A1不显影。前交通动脉瘤指向左前下，右侧供血为主。 术后第1天复查头颅CT，未见明显脑梗，但可见右侧眶额动脉支配区低密度。患者清醒，四肢肌力正常。 术后6天CT，可见右侧大脑中，大脑前动脉供血区梗塞，患者陷入昏迷。继续使用国产尼莫地平，低右，“三高”治疗血管痉挛 术后3周头颅CT，可见梗塞区密度变淡。患者清醒，左侧肢体（上下肢）肌力3级。 术后1月头颅CT，可见陈旧梗塞灶。患者出院，左侧下肢肌力4级，上肢肌力3级，神志清楚。 该病例有比较典型的血管痉挛CTA现。 脑血管痉挛是急性SAH致死、致残的重要原因。 急性脑血管痉挛多于SAH后24h内发生并缓解。慢性脑血管痉挛多于SAH后3～4d发生，第1w是发病高峰，可持续3w。 急性CVS发生在SAH 后数小时内，已被实验性SAH所证实，但在临床病例中不易察觉，通常持续数十分钟后自动缓解，因此临床意义不大。 迟发性CVS出现在SAH发病3d后，可持续7～21d，治疗比较困难，是导致残疾和死亡的主要原因,因此必须予以重视。典型的迟发性脑血管痉挛多在SAH后第3~5天开始出现,第7~10天达高峰,持续2~3周后逐渐缓解。 临床表现： —意识状态的恶化； —新出现的局灶定位体征；偏瘫、失语及颅内压增高的表现； —不明原因的体温升高、白细胞上升。 CTA表现： 按照Schneck 和Kricheff 的, 血管痉挛分为4 级。 1、无痉挛； 2、轻度: 管腔直径减少小于30% ； 3、中度: 管腔直径减少31%—60% ；4、重度: 管腔直径减少大于60%。 CTA 对判断近端脑动脉有无痉挛及重度痉挛准确性极高，可发现痉挛血管壁不光滑, 管径比正常时不同程度的狭窄。痉挛可发生在单支血管或多支血管。 根据部位或者范围可分为3类:①弥漫性脑血管痉挛,血管痉挛可同时涉及颈内动脉、椎基底动脉、大脑中动脉、大脑前动脉的近段等多支颅内主要血管,造影显示各血管显影不清,呈线状;②多节段性脑血管痉挛,造影显示一支或数支颅内动脉呈粗细不均的腊肠样或竹节样痉挛;③局灶性脑血管痉挛,主要是发生于破裂动脉瘤所在的载瘤动脉的局限性痉挛。 对于脑血管痉挛的防治原则应包括病因治疗、预防为主、全程治疗、防治并发症等4个方面。   (1)血管造影或TCD提示脑血管痉挛,病人有临床症状:需要尽早治疗,以及动态监测。   (2)血管造影或TCD提示脑血管痉挛,病人尚无临床症状:建议预防性治疗,同时动态监测,如出现临床症状,及时调整治疗。   (3) 血管造影或TCD未发现脑血管痉挛,但病人有临床症状,也需要给予治疗,动态监测   (4) 对于存在脑血管痉挛高危因素的病人,如自发性aSAH、创伤性SAH及大血管周围手术后等,尽管病人暂时没有临床症状,仍需加强病情监测,并给予预防性治疗。   (5) 具体治疗措施的原则包括:改善血液动力学参数,恢复脑血管自动调节机制,维持有效血容量,保持有效脑灌注,控制颅内压,预防脑水肿等。 一般性防治措施的两个核心环节是血压和液体(血容量以及电解质平衡)的管理。 2.病因治疗   对于自发性SAH的病人,早期病因治疗是治疗成功的关键。应在病人就诊后尽早行脑血管造影(或CTA)检查,一旦证实为颅内动脉瘤破裂,视病人情况尽早开颅行动脉瘤颈夹闭手术或血管内介入栓塞治疗。这样可以显著减少动脉瘤再次出血危险,并为清除引流SAH创造条件,如病人来院时已超过最佳治疗时机,则应根据病人病情决定。   早期尽可能地清除蛛网膜下腔的积血是预防SAH后脑血管痉挛的有效手段。在对动脉瘤等病因处理后,脑脊液引流可清除蛛网膜下腔积血及减少其他致痉物质,降低颅内压,预防脑积水。常用的方法包括反复腰穿引流血性脑脊液、脑池或脑室内持续引流、腰椎穿刺置管持续引流。   在一般的颅脑手术,以及血管内介入操作中,也要考虑尽可能减轻局部血管刺激和损伤、避免手术中出血流入蛛网膜下腔,诱发脑血管痉挛。 3.药物治疗 3.1 钙拮抗剂   通过阻止血管平滑肌细胞的钙异常内流来降低脑血管痉挛的发生率和严重程度,是临床防治脑血管痉挛的最常用方法。国内外多项循证医学研究结果均证实,钙拮抗剂能够降低血管痉挛所致的缺血性神经功能损伤,减少病人死亡率,改善预后。   在各种钙拮抗剂中,目前临床推荐使用的主要是尼莫地平。这是一种具有颅内血管高度选择性的第2代二氢吡啶类钙拮抗剂,对颅内血管以外的其他血管扩张作用较弱。   2007年Cochrane中心的荟萃分析显示,尼莫地平显著减少SAH后继发缺血症状,使脑血管痉挛所致的死亡和致残相对危险度均明显下降17。   尼莫地平目前也是美国心脏学会(AHA)18、加拿大19及意大利20等多个国家和地区的SAH诊疗指南中推荐防治SAH后脑血管痉挛的首选药物。   遵循早期、全程、足量、安全的原则,推荐尼莫地平的用法和用量如下:   (1) 早期:自发性SAH病人入院后应尽早开始给予尼莫地平,建议静脉输注。J Neurosurg上发表放的荟萃分析证明,aSAH患者在发现出血后预防性应用尼莫地平可显著减少脑血管痉挛引起的神经损伤和死亡21。2006年Neurosurg Rev对脑血管痉挛防治的综述表明,尼莫地平被用于大多数aSAH患者脑血管痉挛的预防性治疗22。对听神经瘤手术的病人,2007年Neurosurgery上发表的随机临床对照试验表明,从开颅术前1天开始预防性使用尼莫地平注射液,预防术后神经功能缺损的疗效显著优于从术中开始使用23。   (2)全程:脑血管痉挛在SAH后可持续2~3周,因此尼莫地平维持治疗至少需14~21天。《尤曼斯神经外科学》(Youmans Neurological Surgery)第5版中明确指出,处理蛛网膜下腔出血患者脑血管痉挛的一个重要原则是使用尼莫地平,疗程为21天24。建议尼莫地平静脉滴注14天,后改为口服序贯治疗。   (3)足量:尼莫地平静脉输注的剂量依体重而定。体重低于70 kg或血压不稳的病人:起始剂量为0.5 mg/h,如耐受良好,2 h后可增加至1 mg/h;体重大于70 kg的病人:起始剂量为1 mg/h,如耐受良好,2 h后可增加至2 mg/h。每天静脉给药剂量为24~48 mg。尼莫地平半衰期约1.5 h,静脉给药建议采用输液泵持续给药,以便保持稳定的血药浓度。口服推荐剂量为60 mg,每4小时1次。   (4)安全: 2007年Cochrane中心荟萃分析结果证明,尼莫地平不增加aSAH后再出血的发生率17。国际大规模临床试验证明,尼莫地平对颅内压的影响与安慰剂相似25。   (5)术中局部灌洗26, 27, 28:将新配置的尼莫地平稀释液(1∶19尼莫地平注射液/林格氏液)加温至与血液温度相同后,于术中脑池滴注。 3.2 镁剂   国内外一些临床研究证实,MgSO4,即硫酸镁,对脑血管痉挛有一定的防治作用。起始剂量为10 mg/kg体重静脉滴注,维持剂量为30 mg/(kg·d) 29。目前镁剂防治脑血管痉挛尚未得到其他指南推荐。 3.3 罂粟碱   罂粟碱是一种血管扩张剂,局部应用可高选择性作用于痉挛动脉,缺点为作用时间短暂,对老年患者的血管舒张作用下降30。   用法:0.3%罂粟碱溶液100 ml以0.1 ml/s速度动脉内灌注。可用于血管内介入治疗时动脉内灌注或开颅手术中局部灌洗。具体使用方法请参照药品。 3.4 其他药物   法舒地尔是一种蛋白激酶抑制剂,主要通过抑制Rho激酶活性,减少血管平滑肌细胞对细胞内钙离子浓度增高的敏感性。日本一项随机临床试验(275例SAH病人)证实法舒地尔能减少脑血管痉挛发生。根据其使用说明,为避免诱发动脉瘤再破裂出血的危险性,应在导致SAH的颅内动脉瘤被夹闭或栓塞后再开始使用,而且用药时间不宜超过2周,其剂型为静脉制剂31。法舒地尔的推荐用法为每日2~3次,每次30 mg静脉滴注30分钟。   关于内皮素受体拮抗剂的临床试验证实它具有缓解血管痉挛的严重程度、降低脑缺血发生率的趋势。   一些关于卒中的临床试验提示,他汀类药物也能降低脑血管痉挛的发生率,改善预后,目前尚处于临床试验阶段。 4.血管内治疗   脑血管痉挛的血管内治疗有两种常用方法:球囊血管扩张成形术和动脉内血管扩张药物直接灌注。二者可单独或联合使用。   有研究表明,对于严重的节段性脑血管痉挛,球囊血管扩张术后数小时内,60%~80%的病人临床症状有明显改善。   球囊扩张技术的并发症与操作相关,包括造成急性动脉夹层、动脉瘤夹移位等。一般只适用于颅内大动脉的局限性痉挛。 5.血流动力学治疗   升高血压、扩容和血液稀释合称为3H治疗,是临床较为常用的一种方法。如果采用,必须有加强监护措施,即相应的动脉压、中心静脉压、血常规、生化等动态监测手段。目前一般采用的具体措施为:   (1)升高动脉压应该在颅内动脉瘤手术或栓塞治疗成功之后开始,收缩压可维持在140~200 mmHg水平,根据临床症状改善程度加以调整。升血压的常用药物为多巴胺,也可考虑采用多巴酚丁胺或肾上腺素。   (2)扩容治疗必须监测中心静脉压,维持在8~10 mmHg,即100~130 cmH2O。   (3)血液稀释治疗可选用胶体溶液,降低红细胞压积至30%~35%。   在使用3H治疗时,要注意相应的并发症,如升高血压可增加心肌工作负荷,导致心肌缺血;循环容量增加可能导致肺水肿、血管源性脑水肿、低钠血症,血液黏稠度下降;血小板聚集能力减低可能诱发出血等。禁忌证:破裂的动脉瘤尚未夹闭或栓塞;CT显示已经出现严重脑梗塞;颅内压明显增高,合并严重脑水肿;病人合并严重的原发性心肾疾病等。 以上选自脑血管痉挛防治专家共识。