[教学]浅析新农合与居平易近医保的并轨研究

[教学]浅析新农合与居平易近医保的并轨研究 浅析新农合与居民医保的并轨研究 摘 要:医疗保障是我国社会保障体系的重要组成部分，医疗服务的供给与发展状况和每一个公民的切身利益息息相关。本文通过对新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险制度的概念特点、参保方式、保障范围、筹资模式与水平、医保待遇等方面的异同进行比较，并探讨新型农村合作医疗保险制度与城镇居民基本医疗保险两种制度并轨的可行性。 “看病难，看病贵”已经成为大家头痛的问题之一。由于高昂的医疗费用，人们因病致贫、因病返贫的现象时有发生，这些反映出我国的医疗体制存在着种种弊端以及不完善的地方。 基本医疗保障作为我国社会保障体系的重要组成部分，主要包括城镇职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度。城镇职工基本医疗保险制度自1998年实行以来取得了不错的成果。新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度的建立扩大了基本医疗保障的覆盖范围，有利于拉小城乡差距，有利于进一步改善人民群众基本生活。 一、基本概念 (一)新型农村合作医疗制度。新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。其特点一是强调自愿参加，多方筹资。二是强调以收定支，保障适度。三是强调先行试点，逐步推广。建立新型农村合作医疗制度必须从实际出发，通过试点总结经验，不断完善，稳步发展。要随着农村社会经济的发展和农民收入的增加，逐步提高新型农村合作医疗制度的社会化进程和抗风险能力。 (二)城镇居民基本医疗保险制度。城镇居民基本医疗保险制度是由政府组织，城镇非从业人员自愿参加，以家庭缴费为主，政府给予适当补助，以大病统筹为主的基本医疗保险制度。建立这项制度，是改善民生的重要任务，是医疗保障制度建设和完善社会保障体系的重要组成部分，是深化医药卫生体制改革和推进卫生事业发展的重要环节，也是落实科学发展观和构建社会主义和谐社会的要求。 二、新型农村合作医疗制度与城镇居民基本医疗保险制度的比较 (一)相同点及存在的问题 1、参保方式。新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度均采取群众自愿参保的方式。自愿参保的方式给了参保人员较大的自主选择权，这种人性化的参保方式体现了政府充分尊重人民意愿，以人为本的执政理念。 但自愿参加的原则也存在着一定的问题，即逆向选择问题。所谓逆向选择，就是低风险保户(年轻和健康人群)首先退保，则新农合和居民医保就变成高风险者的互保，可能引起 医疗费用的增加，进而可能需要提高筹资，然而这又会进一步促使低风险保户退保，从而引起保险计划的逐步萎缩，最终瓦解。由于存在逆向选择问题，即健康人群选择不参保，自愿性保险制度就难以维持。经验表明，逆向选择会迅速破坏并最终导致一个建立在完全自愿基础上的保险计划的解体。 2、保障范围。新型农村合作医疗立足于基于大数概率的大病保险，政策方向以大病为主。城镇居民医疗保障的重点主要也是保住院，同时兼顾门诊，确保为参保居民在患大病、重病时提供基本的医疗保障。 以大病为主的保障可以在一定程度上减少因病致贫、因病返贫现象的发生，但以大病为主的保障机制也存在着一些值得推敲的地方。同样，以大病为主的保障也容易诱发逆向选择，不利于建立稳定的筹资机制。在自愿参保的前提下，由于重大疾病和住院医疗发生的几率比较小，会降低参保者的预期收益，健康人则会低估参保的重要性，而高危人群却非常愿意参加，这种逆向选择的存在将会影响到医疗制度的可持续性。此外，把保大病定为保障目标放弃了对部分人的基本医疗保障责任，同时也比较容易把看病引入到“小病大医”的状况。 3、筹资模式。新型农村合作医疗制度的个人、集体和政府的多方筹资与城镇居民基本医疗保险的政府补助及个人缴费、单位分担相结合的多渠道筹资机制基本相同。 出于管理简便的考虑，新型农村合作医疗与城镇居民基本医疗均采取了人均负担一定的相同的金额的基本缴费方式。这其实有点类似于“人头税”的缴费方式。在税收中，人头税是一种中性税，不会产生累进性或累退性，但运用到这里，就有失偏颇。采用“人头税”的缴费方式，虽然一定程度上简化了管理，但这没有考虑到城乡居民个人和家庭收入和支出水平的差异，造成贫困家庭缴费负担较重，相对来说，富裕群体却更有可能享受到政府提供的补贴以及相应的医疗保障。这样客观上形成了富人既富又有保障，穷人越穷越没有保障，违背了社会保障制度应当对贫困者转移支付和缓解社会不平等的基本原则。 (二)两者存在的差异 1、参保对象。新型农村合作医疗制度的参保对象为农民。农民以家庭为单位自愿参加新型农村合作医疗，遵守有关的，按时足额缴纳合作医疗经费。 城镇居民基本医疗保险制度的参保对象为城镇非从业人员，主要包括中生、少年儿童、老年人、残疾人等城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗保险覆盖不到的社会群体。城镇居民医保覆盖范围的广泛性，增加了城镇居民医保建设的复杂性。 2、筹资水平。新型农村合作医疗制度缴费是严格实行农民个人缴费，集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。交费主体是自愿参加合作医疗的农民，农民以家庭为单位按每人每年20元(各地区因经济发展水平存在差异，部分东、中部地区稍高)缴纳合作医疗资金，政 府财政补助占人均筹资水平的80%左右。 城镇居民基本医疗保险基金由个人缴费、政府财政补贴、职工医保基金划转和专项基金组成。以上海为例，居民医保基金的筹资标准以及个人缴费标准，按照参保人员的不同年龄分段确定，定为:?70周岁以上人员，筹资标准每人每年1500元，其中个人缴费240元;?60周岁以上、不满70周岁人员，筹资标准每人每年1200元，其中个人缴费360元;?超过18周岁、不满60周岁人员，筹资标准每人每年700元，其中个人缴费480元;?中小学生和婴幼儿，筹资标准每人每年260元，其中个人缴费60元。参保人员个人缴费以外资金，由政府财政补贴资金等支付。 3、医保待遇。新型农村合作医疗制度强调实行不同级别医疗机构按不同比例给予费用补助。比如，门诊补偿来说，村卫生室及村中心卫生室就诊报销60%;镇卫生院就诊报销40%;二级医院就诊报销30%;三级医院就诊报销20%。;住院补偿，镇卫生院报销60%;二级医院报销40%;三级医院30%。 城镇居民基本医疗保险的参保人员门诊急诊(含家庭病床)、住院(含急诊观察室留院观察)发生的符合规定的医疗费用，由居民医保基金按照一定比例支付，其余部分由参保人员个人自付(以上海为例):?70周岁以上的人员，住院支付70%，门诊急诊支付50%;?60周岁以上、不满70周岁的人员，住院支付60%，门诊急诊支付50%;?超过18周岁、不满60周岁的人员，住院支付50%，门诊急诊医疗费年度累计超过1000以上的部分支付50%;?中小学生和婴幼儿，住院支付50%，门诊急诊支付50%。参保人员门诊在社区卫生服务中心(或者一级医疗机构)就医，由居民医保基金支付60%。 三、新型农村合作医疗保险制度与城镇居民医疗保险制度并轨的可行性 (一)“两制并轨”试点的现状。目前在全国共有10个地区试点，分别是山西省晋中市榆次区、襄汾县，江苏省镇江市、常熟市，浙江省嘉兴市，重庆市江北区、九龙区、合川区，云南省开远市，青海省海东地区(包括互助县)。 2008年浙江省嘉兴市被列为新农合和城镇居民基本医疗保险制度相衔接的城乡居民合作医疗保险试点城市。嘉兴市是我国推行城乡一体化先行之地和浙江省统筹城乡综合配套改革试点城市。根据这一实际，在新农合的制度设计和最初运行时，嘉兴市提出了统筹城乡医疗保障、逐步实现城乡医疗保障一体化的目标。 2003年常熟户籍制度改革后取消了农民和居民户籍分类。在加快城乡一体化发展的背景下，常熟开始探索推进新型农村合作医疗与城镇居民基本医疗保险的衔接融合。2007年，常熟新农合参合对象扩大到除参加城镇职工医疗保险、少年儿童基本医疗保险以外的全部本市户籍居民。2009年2月，该市又将原独立运作的少年儿童基本医疗保险纳入新农合运行，由卫生部门管理，并在资源整合的基础上从2010年开始实施统一的常熟市居民基本(农村合作)医疗保险制度。 同样的试点遭遇不同的命运。青海互助县在2010年选择退出并轨试点，实施一年之后，开始将新农和与居民医保分别交给卫生、社保部门管理，重新回到分开运行的状态。 通过对开展两制衔接试点地区的经验进行总结可以发现，两制并轨究其目的都是为了适应当地经济发展的需要。随着城市化进程的不断加快和城乡融合的发展，两制并轨的经济社会背景已经存在。另外，通过前面对两种制度的比较可以看出，不管两制覆盖人群的特征还是经济状况等都有很大的共性。两制的衔接是发展趋势。 (二)“两制衔接”存在的问题。但是通过两年的试点，也暴露出新型农村合作医疗与城镇居民医保并轨运行并不是普遍适用，两制并轨的成功运行还有赖于地区经济发展水平、城乡差距大小、筹资水平高低等条件。江苏常熟市、浙江嘉兴市等地区之所以在试点中运行比较好，很大方面归功于这些地方经济比较发达，财力相对雄厚，城乡的差异不是很大。没有较好的经济实力，卫生服务体系及卫生服务设施等得不到完备，基金支出的压力比较大。 除了经济方面的制约之外，两制合并之后的管理权的归属也是存在争议的。目前新农和是由卫生部管理，而居民医保由社保部门负责管理。分割管理体制会导致诸多问题，医保的作用不仅会被稀释，甚至还有可能增加患者的看病费用。从理论和实践情况看，无论社保部门还是卫生行政部门管理医保都各有优势和不足。社保部门在筹资上有一定优势，尤其是城市居民筹资，而卫生行政部门则在约束医疗机构方面有优势。因为社保部门主要使用经济手段进行管理，而卫生行政部门除了经济手段还有行政手段。虽然社保部门采取的经济处罚手段对医疗机构有一定的约束力，但医院很快会想出应对办法，要么与社保局打“技术仗”，要么转嫁风险或推卸责任。而卫生行政部门在专业方面的优势以及拥有对医院的行政管理职能，可使上述问题给医保基金带来的不利影响控制在最小，这是其他部门所不具有的优势。总之，无论哪个部门管理都各有优势和不足。 (三)为“两制衔接”作准备。统筹发展城乡医疗保障制度以及建立城乡一体化的医疗保障管理体制是必然的发展趋势。但是，制度的整合不是简单的制度合并，也不是简单地将相关管理权责从一个部门划转到另一个部门，这需要在实践的过程中不断摸索与完善。 1、发展经济，加大政府投入水平。财力是硬道理，经济发展得好了，卫生服务体系可以得到进一步的完备，服务设施等进一步完善，为城乡居民提供更好的医疗服务。 2、合理配置卫生资源。卫生资源配置中最大的问题，是农村对卫生资源的需求很大，而得到的卫生资源很少。卫生资源的合理配置是两制衔接的重要方面。 3、完善长效筹资机制。在有条件的地方，通过地方立法，完善新农合和城镇居民医保的长效筹资机制，逐步改变自愿参加的原则。长远目标是通过扩大保障覆盖，整合保障项目，提高保障绩效，逐渐整合为统一的医疗保障体系。 4、加强部门之间的协调。为取得更好的管理效果，需要建立部门间有效协调及合作的机制，统筹协调公卫、医疗和医保进行综合健康管理。 新型农村合作医疗保险制度与城镇居民基本医疗保险制度的并轨，有利于整合现有管理资 源，优势互补，有效降低管理成本;有利于增加基金数量，增强基金的抗风险能力;有利于避免制度衔接中出现的漏洞，为实现全民医疗积累经验。 在建设我国全民医疗的道路上，还需要面临很多挑战，这需要对其以前的经验尝试以及国外医疗卫生事业的发展进行学习与参考，随着对基本医疗保障制度和政策的不断完善，将促进城乡经济协调发展，推动社会向更好的方向发展，形成城乡协调、经济社会协调的和谐社会。