膀胱造瘘术 Microsoft Word 文档

膀胱造瘘术 Microsoft Word 文档 膀胱造瘘术 膀胱造瘘术常用的方法有开放性耻骨上膀胱造瘘术和耻骨上穿刺膀胱造瘘术。用以暂时性或永久性尿流改道。暂时性尿流改道的目的一般是为了消除长期 存在的尿路梗阻对上尿路的不利影响，或下尿路手术后确保尿路的愈合。 一、手术适应证 暂时性膀胱造瘘术的适应证包括:?梗阻性膀胱排空障碍所致之尿潴留，如前列腺增生症、尿道狭窄、尿道结石等，且导尿管不能插入者;?阴茎和尿道损伤;?泌尿道手术后确保尿路的愈合，如尿道整形、吻合手术和膀胱手术后;? 化脓性前列腺炎、尿道炎、尿道周围脓肿等。 永久性膀胱造瘘术的适应证包括:?神经原性膀胱功能障碍，不能长期留置导尿管，或留置导尿管后反复出现睾丸炎或附睾炎者。?下尿路梗阻伴尿潴留，因年老体弱及重要脏器有严重疾病不能耐受手术者。?尿道肿瘤行全尿路切除术 后。 暂时性尿流改道尽可能采用耻骨上膀胱穿刺造瘘。耻骨上膀胱穿刺造瘘耗时少，创伤小，并发症少，操作简便，可在急诊室或一般条件下施行。对麻醉要求不高，病员恢复快。此法常于紧急情况下采用，能及时解除尿潴留。由于常在急诊时应用，受穿刺针限制，造瘘管周径相对较小，会影响引流。除水囊导管外，不易保持最佳位置。开放性耻骨上膀胱造瘘术可同时了解膀胱内的情况，缝合止血较好，出血、漏尿和尿外渗发生率相对较少。以下情况应选择开放性耻骨上膀胱造瘘术:?膀胱空虚，术前无法使之充盈;?有下腹部及盆腔手术史，穿刺膀胱估计有损伤腹腔脏器的危险;?膀胱内充满血块或黏稠脓液，穿刺造瘘管周径 小，不能满意引流;?出血性疾病;?膀胱挛缩;?过于肥胖腹壁太厚。 二、开放性耻骨上膀胱造瘘术 (一)手术步骤 1(用无菌生理盐水充盈膀胱。在耻骨联合稍上方做一短的纵形或弧形切口， 切开皮肤和皮下组织。 2(切开腹白线，于中线钝性分开两侧的腹直肌和锥状肌，将膀胱前脂肪组织 和腹膜反褶向上推开，显露膀胱前壁和顶部。 3(于膀胱前壁顶部用两把组织绀夹住膀胱前壁并提起，或缝两针牵引线提起，先用注射器做膀胱穿刺，如有尿液抽出则证实为膀胱。在组织钳或两牵引线问用 弯血管钳戳穿膀胱，再行钝性撑开创口。 4(插入吸引器吸尽膀胱内尿液。用血管钳或金属管芯持开花导尿管、蕈状导 尿管或Folev管经切口插入膀胱内。 5(膀胱切口用2-0号肠线做肌肉全层荷包缝合，结扎荷包缝线。第二层用丝线或肠线间断缝合，缝线不穿透黏膜。将造瘘管稍向外拉出，至管子膨大部分刚 抵达膀胱切口之下，然后用肠线固定造瘘管。 6(膀胱前间隙放置引流，缝合腹壁切口，用丝线将造瘘管固定于皮肤(图102-1)。 (二)术中操作要点 1(如无尿潴留，又能置入导尿管者，于手术时以无菌生理盐水充盈膀胱，使 膀胱易于辨认与显露，亦可防止误伤其他脏器。 2(正确辨认膀胱。部分充盈的膀胱其肌纤维外观粗糙呈交织状，有多数行径不规则的纵向的膀胱前静脉，由下向顶部方向行走。初步确定为膀胱后，必须行 膀胱穿刺，以进一步证实。 3(为防止误伤腹膜进入腹腔，在暴露膀胱后，辨认腹膜反褶，钝性向上推开分离膀胱前脂肪及腹膜。于腹膜外切开膀胱。若误人腹腔，应立即缝合腹膜，以 免切开膀胱后尿液污染腹腔。 4(膀胱显露不必过多，以能完成操作为度。切口大小以能放置造瘘管及能以手指做初步探查为准。切口的位置应较高并将造瘘管上提，以免插入的导尿管刺激膀胱基底和膀胱三角区。对长期经造瘘引流的病例，这种高位造瘘术尤为重要。 5(对于曾经做过膀胱造瘘的病人，再次造瘘时很容易进人腹膜腔，辨认膀胱 亦较难。手术时应特别注意，尽量从原瘢痕的下端开始寻找膀胱。若先经尿道注 入液体涨满膀胱或经尿道插入金属尿扩条，则手术不致发生困难。 6(做会阴部手术时往往需要切开膀胱，此时病人系膀胱截石位，膀胱在骨盆 深处;如按平卧位时显露膀胱的方法进行手术，很容易进入腹膜腔，甚至损伤肠 管，应特别注意从耻骨联合处向下显露。 三、耻骨上膀胱穿刺造瘘术 (一)穿刺器械 早期应用的套管套针，由于创伤较大及置入的造瘘管的管径较小，临床上已较少应用。目前多使用创伤较小、使用方便的一次性膀胱穿刺造瘘器械。 (二)手术步骤 1(于耻骨联合上方一横指处用穿刺针做膀胱穿刺，抽到尿液后，于此部位做 1cm长的皮肤切口，切开腹白线。 2(拔出穿刺针，更换套针，依同一方向穿刺膀胱(图102-2)，拔出套针芯，可 见有尿液流出，用相应管径的导尿管从套针腔插入膀胱，退出套针，将导尿管留 于原位，用丝线将其固定于皮肤。 四、术后处理 (一)将膀胱造瘘管接上集尿袋 急性尿潴留的患者需缓慢放出膀胱内尿液，如心血管功能不全患者迅速排空 膀胱，有可能导致休克。 (二)术后膀胱痉挛和膀胱三角区激惹的预防和治疗 造瘘管或血块刺激膀胱三角区及膀胱底部时，表现为阴茎头和尿道外口反射 痛、尿频、排尿用力及耻骨上区疼痛。术中于缝合膀胱后将造瘘管提向膀胱前壁，可防止这一并发症的发生。术中注意止血及膀胱壁的正确缝合，可防止血液和血块积聚而导致三角区激惹。出现上述情况时，可给以解痉剂，低压冲洗膀胱，必要时可调整造瘘管位置。若系出血所致，尿频及排尿用力将使出血进一步加重。 (三)尿液引流不畅或漏尿 尿液引流不畅或漏尿时，应首先注意造瘘管是否堵塞，再调整造瘘管位置。漏尿严重时，置管负压吸引。若漏尿或尿外渗发生于膀胱穿刺造瘘术后，又未能 纠正，可改做开放性造瘘，术后冲洗造瘘管防止堵塞。 (四)用生理盐水或1,2 000呋喃西林溶液间歇冲洗膀胱 需长期留置膀胱造瘘管者，首次更换造瘘管时问为术后3周，此后4,6周更换1次。以防 尿垢沉积，影响尿液引流、继发感染和结石。 本资料来源于 《吴阶平泌尿外科学》