第25届全国青少年科技创新大赛少年儿童科学幻想绘画作品申报书

第25届全国青少年科技创新大赛 少年儿童科学幻想绘画作品申报书 申报者情况 姓名 性别 民族 出生年月 申报者 免冠照片 学历类别 □ 幼儿园    □生    □初中生 年  级 学校全称 联系电话 通讯地址 邮政编码 辅导教师 姓名 性别 所在单位 职务（或职称） 专业领域 联系电话 画题： 艺术形式 作品创意说明 （限300字以内）： 申报者 确认事宜 以上情况属实，我同意无偿提供申报作品及简介，授权主办单位无偿合理使用（包括公开出版等），同时本人亦享有公开发表自己作品及简介的权力。 我（们）服从大赛评委会的决议。 申报者签名：              监护人签名：                      年    月    日 省级组 织机构 审查及 推荐意见 该作品在　      　省（区、市）第 　  届青少年科技创新大赛上被评为优秀科学幻想绘画      奖。在我们已要求申报者所在学校对上述申报材料做了资格审定，属实，同意上报参加第25届全国青少年科技创新大赛。     负责人签名：                            （单位盖章）        年    月    日 注意：本页信息请认真填写，打印获奖证书以此为准。请将本页复印粘贴在作品背面左上角位置。