自体肾移植结合腔道碎石技术治疗复杂性肾铸形结石

自体肾移植结合腔道碎石技术治疗复杂性肾铸形结石 自体肾移植结合腔道碎石技术治疗复杂性 肾铸形结石 ? 46? . 技术与方法? nicalUrology,Jan2004,Vol19,N01 自体肾移植结合腔道碎石技术治疗复杂性肾铸形结石 潘铁军李志强文瀚东谢森郭骏沈国球 [关键词]自体肾移植;肾结石;内窥镜术;碎石术 [中图分类号]R692.4[文献标识码]B[文章编号]1001—1420(2004)01—0046—02 自上世纪7O年代末以来,陈炳龙和Turini (1977)等许多学者曾尝试应用自体肾移植加离体 肾切开取石术治疗肾脏复杂铸形结石,后来这种手 术因为术后并发症多而较少应用.随着近年来腔 道技术的不断发展,该术式又有了新的应用前景. 最近,我科以自体肾移植加离体肾腔道碎石术治疗 肾脏复杂铸形结石患者2例,取得良好的效果,现 报告如下. l资料与方法 1.1临床资料 例l男,55岁.因左侧腰部胀痛l5年,加重 伴肉眼血尿2个月于2002年3月6日入院.体 检:左侧肾区压痛及叩击痛,双侧输尿管走行区无 压痛,膀胱区空虚无压痛.外院腹部X线平片 (KUB)及本院B超检查均提示左肾多发性结石. IVP检查:左侧肾脏少量积水,左肾铸形结石并多 发性结石.后又行双肾CT及增强扫描检查,亦提 示左肾铸形结石并多发性结石. 例2女,32岁.因发热,左侧腰腹部胀痛不 适1月余于2003年1月16日入院.体检:左侧肋 脊角稍隆起,双肾区未闻及血管杂音,左肾区压痛 及叩击痛不甚明显,无反跳痛.外院B超提示左肾 结石伴左肾盂积水;KUB示左肾盂铸形结石;尿蛋 白++,镜检白细胞+++.入院后KUB示左肾 盂肾盏结石,呈铸型.IVP示两肾盂肾盏输尿管上 段及膀胱均显影良好,左肾上盏轻度扩张积水,右 肾及膀胱形态正常.诊断为左肾铸形结石伴轻度 积水(功能正常).因为2例患者病情复杂,左肾为 肾内型肾盂,积水量少,结石大且充满整个肾盂,并 延伸至个别肾盏内,呈哑铃状,直接取石困难.由 于IVP提示双侧肾功能基本正常,故拟行肾盂切开 取石术,若不能取净结石,则考虑改行自体肾移植 加离体肾气压弹道碎石术. 1.2手术方法 均采用连续硬膜外腔麻醉,患者取右侧卧位. 取左侧第11肋间腰部切口.打开Gerota囊探查 见左肾体积略增大,表面颜色红润,质地韧,皮质 厚;经肾窦游离肾盂,于肾门处触及结石,肾窦处脂 广州军区武汉总医院泌尿外科(武汉,430070) 肪与周围粘连较重,暴露肾窦间隙困难;考虑行肾 窦内肾盂切开取石难以达到取净结石的目的,而且 会引起肾盂,输尿管损伤,撕脱,漏尿等并发症,遂 改行左侧肾脏自体肾移植加离体肾气压弹道碎石 及取石术.充分游离肾脏的动静脉至主动脉入口 处和腔静脉入口处,游离输尿管至髂血管交叉处并 离断,以Satinsy钳阻断血流后迅速将患肾切除. 取出后立即在另一手术台上用预冷(1,4?)高渗 枸橼酸盐嘌呤液行低温灌注至灌注液清亮,肾脏苍 白均匀为止,并浸入l,4?本液中保存.将离体肾 经肾窦充分游离肾盂到肾盂肾盏分叉处,切开肾 盂,见肾盂内一巨大铸形结石,并有部分深入肾盏 内,无法直接取出.先用弹道碎石撞针(直径2 ram)将肾盂部结石击碎成几块后取出,再用输尿管 镜探查各肾盏,见肾盏内均有多发大小不等的结 石,行气压弹道碎石将结石击碎后取出.经可移动 C臂X线透视机透视检查,对发现结石处再次放入 输尿管镜进行碎石取石,直至C臂X线透视机透视 见结石全部被取出(例l两个肾盏内有少量残留细 小结石,为了减少肾脏损伤并考虑残石可能自行排 出,故结束取石).无菌肾袋低温保存肾脏.将离 体肾植入患者右侧髂窝,其中肾静脉,动脉分别和 右侧髂外静脉,髂外动脉作端侧吻合,开放血流后 肾脏血供好,质地韧,约5,8min后开始泌尿.移 植肾输尿管内留置单J管l根,与膀胱右侧顶部吻 合,逐层关闭切口.例l离体肾热缺血时间1min 2OS,冷缺血时间约2h50rain;例2离体肾热缺血 时间约2min,冷缺血时间约3h. 术后给予抗感染,止血,补液及护肾治疗. 2结果 例l术后l周移植肾彩超复查示移植肾血供 良好,血管阻力指数0.6,结石基本取净.术后复查 KUB示结石基本取净,仅在移植肾中组肾盏内及 输尿管内各有一米粒大小之结石.在给予口服促 进排石的药物及嘱多饮水后,剩余细小残石自行排 出.术后2周复查ECT示移植肾显影良好,与健 肾同时显影,提示移植肾功能良好. 例2术后复查B超提示双侧肾脏及输尿管未 见结石,考虑手术取石完全,彻底.术后3周拔除 单J管,术后1个月复查彩超提示移植肾血供良 好,未见结石残留,ECT提示移植肾功能良好. 3讨论 肾脏铸形结石的治疗一直是泌尿外科的一个 难点.自体肾移植加离体肾体外切开取石术与原 位低温切开取石术比较有一些优点,如术野暴露 充分,手术出血少,结石取净率高,残石少,并可处 理肾盏狭窄.但随着腔道泌尿外科技术的不断发 展及体外冲击波碎石技术的不断成熟,该术式的不 足渐渐显露出来,如术中和术后出血,尿瘘,肾功能 损害大,肾脏感染等并发症的发生率较高,后来该 术式一度被慎用. 这些并发症的发生均与肾实质切开和缝合有 关.而不切开肾实质又要碎石,取石,只有腔道技 术才能做到.腔道技术一改肾实质切开的手术方 法,只切开肾盂,采用气压弹道击碎肾盂结石,腾出 肾盂空间改用输尿管镜深入各肾盏内进行碎石取 ?47? 石.本组2例因将离体肾技术与腔镜技术有机地 结合,使腔镜中术野可达到结石存在的各盏进行碎 石,取石,从而避免了肾脏实质的切开.这样不仅 减轻了肾脏的损伤,减少了肾单位的丢失,使得术 后肾脏功能得到充分的恢复,而且最大限度地减少 了术后出血,尿瘘等肾实质切开的并发症发生. 本组2例经观察,短期疗效确切,良好,既取出 了结石,又尽可能的保留了肾功能.至于远期效果 如何,是否会有结石复发,尚待继续观察. 参考文献 1陈炳龙.体外肾切开取石及肾盏内引流术在多发性结 石中的应用(治疗双侧多发性肾结石2例报告).上海 医学,1978,7:10—10. 2林肇南,黄震,孙以群,等.体外肾切开取石自体肾移植 (附5例初步报告).中华外科杂志,1981,6:344—345. (收稿日期:2003—10—20) 经皮穿刺醋酸泼尼松龙注射治疗附睾囊肿 宋宇唐秀泉付继承于景江奚晓龙董秉洲邴建勇蒋冬非 [关键词]醋酸泼尼松龙;注射,病灶内;附睾囊肿 [中图分类号]R697.22[文献标识码]B[文章编号]1001—1420(2004)01—0047—02 附睾囊肿因为经用硬化剂等药物治疗无效,目 前临床仍以手术治疗为主.1999年1月,2002年 12月,我们采用经皮穿刺,醋酸泼尼松龙注射治疗 附睾囊肿33例,获得满意疗效.现报告如下. 1资料与方法 1.1临床资料 本组33例,年龄13,67岁,平均45岁.病程 1,8年.均以阴囊内包块为就诊原因,其中,自己 发现30例,健康体检发现3例;伴有阴囊,同侧腹 股沟区及下腹部胀痛者10例.体检:附睾区均可 触及包块,呈囊性,无明显触痛.阴囊透光试验阳 性.B超检查:附睾区均可见圆形或椭圆形液性暗 区,囊壁光滑.直径为2,3cm者7例,3,4cm者 20例,4cm以上者6例;容积为5,20ml,平均9 ml.均采用经皮穿刺抽液后,囊肿腔内注射国产醋 酸泼尼松龙混悬液. 1.2治疗方法 患者取仰卧位,常规局部消毒.助手固定患侧 睾丸,将附睾囊肿推至阴囊表浅位置,穿刺点位于 触到囊肿的中部,以带7号针头的注射器垂直刺人 囊肿区,刺人囊肿后有突破感,抽吸时可见淡黄色 大庆油田总医院泌尿外科(黑龙江大庆,163000) 或白色毛玻璃样液体,证实已进入囊腔.将针头调 至囊肿低点位进行抽液,所抽液量为穿刺前B超检 测总量的3/4(注意勿抽尽囊液,以防止针头滑出囊 肿腔外).保持针头位置始终在囊肿腔内,将醋酸 泼尼松龙混悬液按抽出液量的1/3注入囊腔.注 射时边注药边回吸看是否有囊液存在,防止药物注 入囊肿腔外,注射完毕后拔出针头.按压穿刺针眼 3,5min,防止局部血肿发生,轻轻按摩囊肿区,使 药液与囊壁充分接触,包扎阴囊穿刺部位.嘱患者 术后1个月随诊复查. 1.3疗效标准 复查时囊肿完全消失为治愈;较术前缩小1/2 以上为显效;无变化者为无效.第1次穿刺1个月 后复发者,可行第2次穿刺治疗,仍以上述标准衡 量有效性. 2结果 全部患者术后1,3个月均获随访.第1次穿 刺治愈27例;第2次穿刺治疗显效2例,无效4 例,治愈率为81.8.治疗过程中及术后均无明显 不适,注射次日即可正常工作. 3讨论 附睾有特殊的分泌和吸收功能,直接调控着精 子的成熟及其受精能力.目前认为,附睾的生理功