【doc】伽玛刀联合立体定向手术治疗鼎内囊性肿瘤

【doc】伽玛刀联合立体定向手术治疗鼎内囊性肿瘤 伽玛刀联合立体定向手术治疗鼎内囊性肿 瘤 ]一/ ChineseJounudofMinimallyInvasiveNeurosurgeryVo1.5No2June2000 伽玛刀联合立体定向手术 治疗颅内囊性肿瘤}弓f. 趁 徐德生郑立高康春生张志远李彦和张宜培张丽茵田立新 ——?__—_ 一-——?——一 『摘要1目的探讨立体定向穿刺抽l硬手术与伽玛刀联音治疗颅内囊性肿瘤在立体定向放射外科治疗中的作用.方法分析 颅内囊性肿瘤40倒,单纯立体定向穿刺抽液l9例,留置Omn~aya囊抽液19例,内窥镜下手术切脒肿瘤并排脒囊液2铡.肿瘤体 积缩小后再行立体定向磁共振成像(MRI)定位,伽玛刀治疗,并计算抽液前后肿瘤体积的变化.依据Logistic综合方程计算抽液 前后风险概率的变化,将抽波前后的肿痛体积和风险概率进行配对t检验.结果抽液后瘤囊完全消失,病灶体积明显缩小. 抽液前后肿瘤容积和风险概率均显着降低(容积变化:,=8108,P(0.001;风险概率:--5.933,P(0呻1).随访时间6个月-42 个月,平均17.5个月.经伽玛刀治疗后.瘤结节消失1O铡,缩小l2例,无变化l7例,增大1例.蛄论颅内囊性肿瘤立体定向 穿刺抽液后肿瘤体积缩小.使立体定向放射外科治疗并发症的风险概率显着降低,是联音伽玛刀治疗囊性肿瘤一种有效方法;针 对肿瘤病理类型的不同采用伽玛刀放射外科联合单纯穿刺或置管抽取囊液,结音囊内治疗是囊性肿瘤治疗成功的关键. f美键词1颅内囊性肿瘤;立体定向外科;伽玛刀 Treatmentofintracranialcystictumorsinstereotacticsurgery combinedwithgammakniferadiosurgery XUDesheng,ZHENGLigao,KANGChunsheng,etal (DepartmentofNeurosurgeu,.GammaKnifecenterSecondHospitalofTianjinMedicalUniversity,Tianjln300211) fAbs~act】 0bj~gtiveToevaluatethepotentialroleofstereotaeticaspirationcombinedwithgammak/liferadiosuvgeryfor intracranialcystictmnor.Method40consecutivepatientswithin~acranialcystictu/norwelt~treatedinster~tactlcsul~a'y combinedwithgamn~akniferadiosurgeryOftotalseries.singlestereotacticaspirationwtrepeao~lin19?ses.stereotactic aspirationwithOmn~ayareservoirimplantationin19closes,stereotaetieendosoopicsurgery-in2cElst~1.Gammaknife radiosurge~"w? performedafterintraeysticconte13taspirated.Thetotaltumorvdumewea'~"pedintobothpre—asp.tratlonand post—aspiration,andthecorrespondingrisk~-'obabilityanalysisedbyjn1.g咖 edlogisticformulmDifferencebetweenthetwo groupsweremeasuredbypaired— testResultAfterstoreotacticaspiration,bothcystsdlsappeareneeandto/lintvolurr~diminution jnall40patients,statisticresultsdemonstratedsignificantdifferencesbetweenthetwogroupsofvolume<0.1301)andrisk probabilitygroups<0.OO1),respectivelyFoUow— uprangedh,Dm6to42monlhs(mean17.5months),theimagestudy revealedtumordlsapearencein10cases.deminlshedin12cases.ren~ainedstablein17cases.increasedin1case.Conclusion Stereotoctiearationcombinedwithgammaknradiosurgeryisaneffectivemethodforintracranialcystictumors,theselection ofstereotaeticprocedureswhichdependo13thetumor'spathalogicaltypemaybeofgreatimp ortance. rKeywords】intracranialcystictumor;stereatacticsurgery-;gamn~akn 囊性肿瘤的体积往往较大,囊内容物多为肿瘤 分泌的囊液或坏死的肿瘤组织,单纯行伽玛刀治疗 因剂量容积效应容易发生并发症.我们采用立体定 向穿刺抽液与伽玛刀联合治疗囊性肿瘤4o例,收 到良好效果,报告如下. l对象和方法 1.1一般资料自1995年9月,1999年2月治 疗颅内囊性肿瘤4O例,男25例,女l5例,年龄 2.5岁,69岁,平均41.8岁.全部病例均行计算机体 层摄影(CT)或磁共振成像(MRI)检查,经活检明确 病理诊断22例,经影像确定诊断18例.肿瘤类型: 肢质瘪11例,颅咽管瘤8例,听神经瘤6例,转移 瘤7例,血管网织细胞瘪3例,垂体瘤2例,未定性 3例. 天津医科大学第二医院神经外科伽玛刀中心(天津,300211) 曩蠢;,:;叠 中国擞侵袭神经外科杂志第5卷第2期2000年6月?79? 1.2手术,测量方法 1.2.1立体定向手术设备:?Leksell立体定向仪及 其穿刺,活检器械;?Ommaya储液囊;? Leksel123004B型伽玛刀;?HP9000计算机工作 站和GammaPlan剂量计划系统. 1.2.2立体定向手术:?局麻下安装定位头架;? 行CT或MR/扫描定位片;?将定位片输入 GammaPlan计算机工作站,计算出囊性肿瘤的体 积(包括肿瘤的实质部分和囊性部分)和瘤囊的含 液量,并计算出活检和穿刺抽液的靶点坐标;?无 菌操作定向穿刺,活检针或活检钳采取病变组织送 病理,根据肿瘤性质决定直接穿刺抽取囊液或置入 Ommaya储液囊,将囊埋置头皮下后,再经储液囊 一 次或分次抽取囊液.其中,单纯立体定向穿刺抽 液19例,留置Ommaya囊抽液l9倒,内窥镜下手 术切除肿瘤并排除出囊液2例.肿瘤体积缩小后再 行立体定向MRI定位,伽玛刀治疗,同时计算抽液 后肿瘤体积舶变化. 1.2,3伽玛刀治疗:伽玛刀剂量计划应用等剂量线 40%-60%,计划等中心3,l6个(平均7个),中心 剂量20-75Gy(平均32.5Gy),边缘剂量10,-,40Gy (平均l5.95Gy). 1.3统计方法根据Logistic综合方程计算抽囊 前后风险概率的变化,将抽囊前后的肿瘤容积和风 险概率进行配对柚&验,,<O.O5有统计学的显着 性差异,数据处理应用在586型PC机上运行 SPSS7.5.I(SPSSInc,)统计软件进行. 2结果 抽液后瘤囊完全消失,病灶体积明显缩小, 本组病例抽液后均行伽玛刀治疗.全组4O例立体 定向穿刺抽液前肿瘤体积为4.1,72.9(平均 25,12),风险概率为0.O3%,28.30%(平均 9.30%);抽液后0,8-63.5(平均11.11cH}),风 险概率为0,005%一15,加%(平均3,76%);抽出囊 液0.5~45(平均每例抽囊液l3.89),风险概 率下降O.叭%45,93%(平均5.55%).立体定向 穿刺抽液前后肿瘤容积和风险概率均显着降低 (容积变化:f=8.108,P<O.001;风险概率: f=5.933,P<O.001)(见表1). 表1手术前后肿瘤体积及风险概率变化表 :f:8.018.P<0.001b:,:5993.P<0.00] ※抽出囊液后.风险概率下降的值. 全部病例均做随访,随访时间6个月42个月,平 均l7.5个月.在8例颅咽管瘤中,2例于置管后早 期反复抽液,最短间隔1d,持续1个月后缓解,一 直稳定未复发;2例置管后3个月时抽液一次,未 再复发;4例稳定.11倒胶质瘤中,1例于伽玛刀治 疗后囊液再充满瘤囊,梗阻性脑积水症状复发,经 侧脑室一腹腔分流后缓解,随访l,5年后肿瘤消失, 3年时肿瘤仍未复发(见图1);另1例于伽玛刀治 疗后复发,症状同手术前,因不愿置管而行手术治 疗;3例于手术后经Ommaya囊反复抽取复发之囊 液,抽液频繁者每次间隔20d.后经囊内注入博莱 霉素5m#次,每日一次,连续注射5d(一个疗程).3 个月后复查瘤囊消失(见图2).7倒转移瘤瘤囊在 随访期内未见复发,瘤结节消失.3例血管网织细 胞瘤伽玛刀治疗后瘤囊复发而影像观察瘤结节缩 小,临床症状未加重,未行其他治疗.听神经瘤伽玛 刀治疗后瘤囊均有部分复发,4例症状无变化,2例 加重,其中1倒不同意置管,继续临床观察,1例经 置入Ommaya储液囊抽液后症状改善.2例垂体瘤 伴卒中病人定向穿刺抽出陈旧血,穿刺后肿瘤体积 缩小并与视交叉分离,伽玛刀治疗后1个月肿瘤体 积又恢复到穿刺前的水平. 立体定向抽液后个别病人主诉一过性头部不 适,无其他并发症.伽玛刀治疗后如期出院.2例置 管病人长期,反复穿刺抽囊出现感染,取出 Ommaya囊并应用抗生素治疗后治愈.经伽玛刀治 疗后,瘤结节消失l0倒,缩小12例,无变化17例. 增大1例(见表2). 3讨论 伽玛刀自1968年用于治疗颅内良,恶性肿瘤 起至今,全世界已治疗了7万余例.对于颅内良性 肿瘤的治疗效果是肯定的.如听神经瘤伽玛刀治疗 ChineseJournal0fM~~mallylnv~veNeumsuaweryVoL5N0.2如Ile2000 表2立体定向穿刺抽液与伽玛月联台治疗囊性肿瘤40 例手术方法和临床疗效 肿分类髓艄目?伽玛刀后冶疗兢果 一 型 腔质瘤111l04281 颅咽管瘤887l 转移赠7527 听神经瘤65l33 m昔日I童_333 垂体瘤222 未定性肿瘤333 台计4019192422171 后5~10年的肿瘤生长控制率为98%t2~,脑膜癌的 生长控制率为93%口『.对于直径小于3cm的恶性肿 瘤的治疗效果,依病理性质不同而各有差异.转移 癌的肿瘤生长控制率为9O%,低级别胶质瘤的生 长控制率为11/13例,恶性星形细胞瘤控制率为3, 12例.影响伽玛刀治疗的因素主要为肿瘤的大 小,部位,组织学特点及对射线的敏感性等,其中肿 瘤体积的大小为主要因素之一.伽玛刀的治疗剂 量一体积曲线提示了在安全的体积内可以达到较好 的治疗,对于超体积的病灶要达到同样治疗目的, 脑坏死的危险性就会明显增加_l『.对于含囊性肿瘤, 实体部分较小而囊较大者,其总体积较大,限制了 伽玛刀治疗的范围,给予有效治疗剂量会增加术后 并发症发生的机会.其囊性部分是一"无效腔",采 用立体定向穿村抽出囊内液体使肿瘤体积明显缩 小,从而达到利用伽玛刀治疗的目的本组4O例经 抽囊后,肿瘤体积缩小,伽玛刀术后并发症的风险 概率显着降低,说明穿刺抽液有助于降低囊性肿瘤 伽玛刀治疗时的体积效应. 此外,通过穿刺抽取囊液还可达到如下目的: ?可能使鞍区的囊性肿瘤的瘤壁与视路和下丘脑 分离,为伽玛刀的治疗创造良好条件;?可使含囊 胶质瘤的囊腔完全消失,既可达封减低颅内压的目 的,又可达到完全的治疗;?对肿瘤实体部分可通 过活检明确病理性质.有利于治疗的设计和预 后评估. 颅咽管瘤6o%为囊性,30%为部分囊性.实质 性者只占10%{7.一旦发现,肿瘤容积已较大,且肿 瘤周围解剖关系复杂,手术难度,风险均较大,不易 完全切除,本组采用定向置管和伽玛刀结合治疗颅 咽管瘤8例,取得满意疗效,且无风险及并发症,可 作为囊性颅咽管瘤的首选治疗方法.对位于脑千, 基底节等深部的囊性胶质瘤,本方法与手术相比亦 有一定的优势.对于反复出现的瘤囊,可通过储液 囊注入博莱霉素,既可达到囊内化疗的目的,叉可 抑制囊液的分泌;或注入放射性同位素进行囊内放 疗171.Pendl报告6例含囊昕神经癌,经伽玛刀治疗 后瘤囊均有不同程度的增大,其中3例临床症状无 明显加重,最长观察34个月后瘤囊缩小;另外3例 因症状加重,手术切除后症状改善.本组昕神经瘤 6例,伽玛刀治疗后瘤囊均有不同程度的复发,4例 症状无变化,2例加重,其中1例不同意置管,继续 临床观察,1例经置入Ommaya储液囊抽液后症状 改善. 由此可见,穿刺抽液,缩小含囊肿瘤的体积,为 圈1c伽玛刀启30十月 ,一—————?————————一——一—1j一??---—?————一0 曩_曩毛0 中国傲侵袭神经外科杂志第5卷第2期2000年6月 治疗.与手术相比,这种置管方法损伤小,安全,有 效.对于反复抽液者,应严格无菌操作,穿刺之前用 碘仿充分消毒穿刺点,以预防感染.在置管者操作 程序上,我们体会应先将Ommaya囊管置留于瘤囊 内的合适位置并固定好后再抽取囊液,这样可以避 免抽液后囊腔缩小,引起管端脱出囊外或刺人脑组 织内,引起管端的堵塞. 立体定向脑内窥镜的应用,对于一些表浅的囊 性肿瘤和脑室内的肿瘤进行微侵袭手术,切除大部 肿瘤,排除囊液,再结合伽玛刀治疗可取得很好的 效果.发生卒中的垂体瘤,经定向穿刺缩小容积后 伽玛刀治疗的疗效,由于病例较少,尚有待进一步 观察. 2 4 围2c示经Ommaya囊穿刺抽液,并注射博 来毒紊治疗后3个月,囊内液未再复发. 5 伽玛刀治疗提供了良好的条件,但伽玛刀治疗后需 数月乃至1年以上才显出疗效.因此,我们体会:对 于颅内含囊的转移瘤,生殖细胞瘤,伽玛刀疗效迅 速,行单纯穿刺抽液即可;对于显效缓慢的颅咽管 瘤,胶质瘤和血管网织细胞瘤,则应先置人 Ommaya储液囊,抽液后再行伽玛刀治疗,一旦囊 液复发,可经储液囊抽液缓解临床症状,亦可行囊 内化疗抑制囊液分泌,以等待伽玛刀疗效的出现: 对于听神经瘤,可在单次抽液伽玛刀治疗后,根据 瘤囊复发的情况而定,无临床症状者宜继续观察病 情变化,产生临床症状者则再置人0irmlaya储液囊 6 7 参考文献 Flickingerjc.Anintegratedlogisticfommlsforpre— dictionofcomplicationsfromradiosLrrgery.bnJ RadiatOncolBiloPhys1989.17:879. 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