宫腔镜子宫内膜电切术对卵巢功能的影响.doc

宫腔镜子宫内膜电切术对卵巢功能的影响.doc 宫腔镜子宫内膜电切术对卵巢功能的影响 作者:熊雯赵文翠李云芳段玉英周淑华 【关键词】宫腔镜检查;子宫内膜切除术;卵巢功能;性腺甾类激素 宫腔镜子宫内膜电切术(TCRE)现已代替传统的子宫切除术用于治疗因子宫内膜良性病变引起的异常子宫出血疾病。由于子宫不仅是一个受激素作用的靶器官，同时也是一个功能复杂的内分泌器官，子宫的内分泌功能主要由子宫内膜细胞产生，因此，临床上对TCRE后的卵巢功能作了大量研究。现将TCRE术后与卵巢功能可能相关的因素综述如下。 1子宫内膜受体及子宫的内分泌功能 子宫内膜含丰富的受体，在人体的内分泌调节中起重要的作用。子宫内膜有雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)及雄激素受体等的表达。ER、PR的表达随月经周期呈周期性改变。增生期子宫内膜ER的表达水平较高，分泌期PR的表达水平较高，月经期ER和PR受体的含量显著减少。岳瑛等[1]研究显示，增生期及分泌期正常子宫内膜组织促性腺激素释放激素受体(GnRH R)mRNA的阳性表达率均为17%，说明下丘脑分泌的促性腺激素释放激素(GnRH)除了主要作用于垂体的GnRH R，间接作用于子宫内膜外，还有部分直接作用于子宫内膜，调节子宫内膜功能。 SATAKE等[2]利用组织化学方法研究发现，人子宫内膜上皮组织中含有少量内分泌细胞。王自能[3]电镜观察胎儿期、育龄期和绝经期子宫内膜，发现无论是在胎儿期或育龄期，人子宫内膜上皮组织中均有内分泌细胞存在，内分泌细胞见于子宫内膜上皮的底部，介于基底与其他上皮细胞之间，内分泌细胞内可见电子致密的分泌颗粒及空泡颗粒。子宫内膜细胞主要由腺上皮细胞和间质细胞(ESC)组成。子宫的内分泌功能主要由ESC产生，能分泌激素、细胞因子、酶类、免疫因子及多种功能蛋白，主要有泌乳素(PRL)、前列腺素、干扰素、肿瘤坏死因子、胰岛素样生长因子(IGF)、间质金属蛋白酶、胎盘糖蛋白14等功能蛋白[4]。其中，前列腺素、内皮素、一氧化氮合成酶主要参与月经形成，调节月经量。前列腺素、IL 1、白血病抑制因子、表皮生长因子、胰岛素样生长因子 ?(IGF ?)和IGF结合蛋白 ?、集落刺激因子、间质金属蛋白酶、11β 羟类固醇脱氢酶、芳基硫酸酯酶、内啡肽酶、整合蛋白等都参与妊娠多个环节的调节，主要为有利于胚泡的着床和植入，增加着床过程中的子宫容受性。干扰素起到细胞免疫作用。表皮生长因子、转化生长因子、肿瘤坏死因子、集落刺激因子参与内膜细胞生长、增殖、分化的基本调节。成纤维细胞生长因子和血管内皮生长因子是血管源性生长因子，对内膜腺体生长及血管形成起重要作用，有利于月经后内膜修复。子宫内膜细胞产生的PRL浓度可随月经周期而改变，此与垂体PRL调节机 制不同。子宫内膜细胞产生的PRL有改善内膜细胞生长、转化、修复作用，对内膜中的微循环调节起重要作用[4]。 研究认为，子宫分泌的一些因子可以对卵巢的功能产生细微而精密的调节作用。RICHARDS等[5]研究发现，前列腺素具有调节生殖内分泌、促进垂体促性腺激素的释放、介导黄体生成激素对排卵酶的刺激作用，诱导排卵;溶黄体可抑制黄体产生孕激素。IGF ?可提高卵巢对GnRH的敏感性，对始基卵泡的启动和优势卵泡的选择起作用[4]。宿爱琴等[6]研究结果显示，ESC能直接产生E、P或利用睾酮产生E、P，而且P与T有协同作用;LH、FSH对ESC分泌功能有促进作用。TANG等[7]研究发现，在子宫增殖期、分泌期内膜各种细胞都存在FSH/LH受体和HCG受体，表明FSH、LH及HCG可能通过内分泌或旁分泌机制直接调节这些组织的功能。总之，子宫分泌的许多生物活性物质参与调节局部及全身的生理、病理过程。特别是绝经前子宫与卵巢之间的内分泌功能，保持着精确而细微的动态平衡[8]。 2TCRE后相关因子的表达 TCRE是利用电能去除子宫内膜,目的是完全破坏内膜及基底层,使病人绝经或减少月经量,达到治疗异常子宫出血的目的。冯力民等[9]研究显示，TCRE对子宫内膜微血管密度(MVD)、血管内皮生长因子(VEGF)及其受体(KDR)的表达起降调节作用。王世进等[10]研究显示，TCRE后的子宫内膜表皮生长因子受体(EGFR)、VEGF及KDR表达明显下降,认为TCRE高度影响再生之内膜的血液供应,导致内膜EGFR、VEGF和KDR表达下降。MVD是衡量血管生成的定量指标，可以反映子宫内膜新生毛细血管的生长情况。段钊等[11]研究功能失调性子宫出血病人60例，其中达那唑预处理后行TCRE者30例,直接行TCRE者30例,术后3,6个月宫腔镜检查见大部分宫腔呈现粘连状态,宫腔缩小，宫腔内色灰白或苍白,少数可见局部散在的内膜样组织,位于宫颈内口处。镜下见内膜类似增生早期表现,腺体分散稀少,间质致密，伴炎症细胞浸润。术后两组内膜腺体EGFR的表达均低于术前,术后达那唑组EGFR的表达低于直接行TCRE组;术后两组VEGF的表达强度无差别,均较术前表达升高。认为TCRE后的子宫内膜均处于增生早期的病理改变;TCRE可降低子宫内膜EGFR的表达,提高子宫内膜VEGF的表达强度。此与冯力民等[9]的研究结果有所不同。EGFR系生长因子家族成员,EGFR在细胞膜上的表达强弱与细胞的增殖、分裂呈正相关,EGFR表达的强度越高,说明细胞的分裂生长越活跃,组织增生能力越强。 3TCRE对卵巢功能的影响 刘玉环等[12]对35例因异常子宫出血行TCRE的病人,分别于术前，术后1、3及6月采用经阴道彩色多谱勒超声测定卵巢动脉血流阻力指数(RI)和搏动指数(PI),同时行血 清6项性激素检查。结果显示，性激素FSH、LH、E、P及T术前与术后1、3及6月相比,变化无显著性差异(P>0.05)。术后卵巢动脉RI与PI值低于术前，认为TCRE使卵巢动脉血流阻力降低,增加了卵巢的血液供应，对卵巢功能无显著性影响。刘玉环等[13]还对35例TCRE后病人行超声测定子宫动脉、弓形动脉、螺旋动脉的血流情况。结果表明,TCRE对各级子宫动脉血流有一定的影响,RI及PI术后1个月低于术前,而术后3、6个月则逐渐升高。认为术后初期子宫处于炎性反应阶段,子宫血管扩张,呈低阻力血流表现。而随着时间延长,子宫创面逐渐向纤维结缔组织转化,使宫壁张力增加,血管压力增大,各级子宫动脉血流阻力逐渐升高。术后6个月螺旋动脉RI及PI再次降低,考虑是因部分子宫内膜再生所致。陈递林等[14]对全子宫切除术及TCRE的病人于术前及术后1个月、3个月、半年、1年分别行FSH、LH、E2测定，全子宫切除术组术后的FSH、LH明显升高，E2降低，TCRE组术后1个月FSH、LH升高，E2下降，与术前有明显差异，术后3个月、半年、1年FSH、LH及E2较术前无明显变化。认为子宫内膜去除后，子宫内膜受体消失扰乱了受体的周期性作用，短时间内会使卵巢功能受到影响。 目前的研究提示，TCRE后短期对卵巢功能没有明显影响。可能机制为:?宫腔镜手术作为一种微创手术,对子宫动脉血流影响小，不影响卵巢的总体血液供应。?卵巢的性激素分泌主要受控于上位内分泌器官，即受下丘脑和垂体分泌激素的调控。子宫分泌的生物活性物质对卵巢功能的影响可能处于次要地位，也可能对卵巢功能的细微影响需要更长期的观察。?TCRE单纯的切除了子宫内膜，保持了宫颈和子宫肌壁的受体功能。TCRE存在盲区和盲点，术后可能残存部分子宫内膜。残存内膜和宫颈内膜可能保留子宫内膜的部分内分泌功能。?在治疗方式上，子宫保存与否对女性的心理状况有较大的影响，子宫切除后将对女性心理产生负面影响。宫腔镜手术保存了子宫，让病人有一种保持完整女性的心态，是保持心理健康的积极因素[15]。 总之，TCRE治疗子宫内膜良性病变引起的异常子宫出血疾病，具有微创、病人术后生活质量高的优点。TCRE后子宫内膜分泌的多种生物活性物质的变化及对卵巢功能远期影响还有待进一步研究。 【