胎心率电子监护
杨红英 胎心率电子监护
胎心监护历史:
1650年,,法国Marsar提出胎心音
1818年,,瑞士Francosic Mayor耳朵听胎心
1819年,,法国Laennec木制钟式听诊器
1833年,,Kennedy《Observations on Obstetric
Auscultation》
1957年,,Edward Hon胎儿心电图研究
1960年后,,电子监护法
胎心电子监护
: 外监护,,胎心多普勒信号
内监护,,胎儿头皮电极
目的: 监护胎儿宫内安危,,筛查手段
指征:妊娠高危因素,,产妇、胎儿
产科指征,,引产、产程长等
胎儿监护的病理生理学
,胎心的调节
,胎儿血循环的特点:脐带、胎盘
低氧环境:PO20mmHg 2
,高危妊娠的特点
,胎动的生理特点
,宫缩对胎儿的影响
,影响胎盘血流的因素
,胎儿对缺氧的反应
胎心率的调节机制
FHR的变化是中枢神经系统调节的结果 胎儿心率增减直接影响心输出量
研究
明:
15,20周:160,170bpm
以后逐渐下降
40周后140,150bpm
胎心率的调节机制
副交感神经:
8周,12周(房),16(室),16,26心脏周围,34周完成神经节分布
交感神经:
10,16周存在
良好的FHR基线是二者相互调节的结果,,中枢神经系统功能正常表现
压力及化学感受器:
主要通过迷走神经完成
中枢神经系统:
延髓,基线设定、轻度变异、缓和减速有关
胎心率变化的原因
胎儿延髓 兴奋中枢 交感
抑制中枢 副交感
胎动或躯干受压 交感兴奋 胎心
胎头受压 颅压升高 副交感兴奋 胎心
宫缩 脐带、胎盘受压 血流 血压 压力感受器 胎心
胎儿对缺氧的反应
缺氧状态下:
肾上腺髓质
肾上腺素(50%) ,心输?血液重分配
去甲肾上腺素(50%),心率慢
迷走神经兴奋,心率慢
胎心率变化的原因
缺氧引起胎心减速原因:
儿茶酚胺增加,主要去甲肾上腺素
重度缺氧,胎儿心脏传导系统阻滞
缺氧心肌抑制
PO2?,PCO2?主动脉化学感受器
BP? 颈窦压
胎儿血循环的特点
脐带:易受压迫影响血流
胎盘:血管病变、宫缩压迫
缺氧对胎儿血循的影响:代偿能力有限
,,,血流重分配
,,,血流过少引起胎心、胎动异常
高危妊娠特点
,母血低氧血症
,子宫循环血量下降
,胎盘气体交换功能障碍
,脐带异常或胎儿贫血
胎动的生理特点
,28,32周最活跃,38周后减少
,睡醒周期:20,60分钟,早上、晚上 ,方式:翻滚、单纯、高频、呼吸样
妊娠32,34周后胎儿运动中枢,丘脑下部,延髓中枢神经内在联系逐渐完善
宫缩对胎儿的影响
脐带受压 子宫,胎盘血流量减少
产程中胎血氧分压及PH值逐渐下降
宫缩对胎儿的影响
胎儿血 绒毛间隙 子宫肌层
影响子宫胎盘血流的其它因素
,母体体位:左侧卧位、变换体位(左侧胎盘) ,孕期劳动:FHR基线改变
,胎盘面积及胎盘衰退(胎盘绒毛梗塞或纤维素沉着)
,麻醉:交感抑制,BP?
收缩压保证胎盘灌注的决定因素
胎心率异常的解释
生理:迷走神经、主动脉弓处颈动脉的化学感受器、压力感受器对血氧、二氧化碳、氢离子
及动脉压力改变而产生的反应
BR C AVADO
胎心率异常的解释
BR C AVADO
Determine Risk 风险确定
Contraction 宫缩
Baseline line 基线心率
Variability 变异性
Acceleration 加速
Deceleration 减速
Overall Assessment 总体评估
风险确定
询问产妇病史
评估胎儿的储备能力
,,确定风险:高危/低危
危险因素
宫缩
,宫缩的频率和强度
宫缩与胎心率曲线的关系
基线心率
,基线心率的改变持续10分钟以上
无胎动、宫缩间歇、胎儿不受刺激
加速与减速间、无分娩活动 ,正常范围:110~160次/分
,影响因素:早产、胎儿状态改变、发热、
胎位改变、药物 意义:基线增加合并变异降低或(和)减速
提示胎儿缺氧
胎心率细变异(LTV)
,正常:振幅6,25bpm,周期3cpm,5cpm ,减少:振幅<6bpm
,消失:振幅<2bpm
Edward Hon分类
(振幅):Hammacher分类标准(周期)
无变异: 0,2bpm 不活跃:<2cpm
最小变异:3,5bpm 中度: 2,6cpm
一般变异:6,10bpm 正常: ?6cpm
中等变异:11,25bpm
显著变异:?25bpm
胎心率细变异(LTV)
,长变异与胎儿状态
细变异的生理及病理基础
,生理:植物神经规定胎心基线水平,变异及加速由其上位中枢影响
,病理:
缺氧,,轻度:中枢兴奋,变异增加
,,重度:中枢抑制,变异减少
各中枢对低氧的耐受性存在差别
基线变异性(长变异/短变异)
,正常情况: 10,15bpm波动,交/副交感活动 ,影响因素:睡眠、止痛药、镇静药、麻醉药
阿托品、硫酸镁 ,异常情况:变异消失,,胎儿窒息,
特意性高,敏感性差
阳性预测值:2.6,,18.1,
阴性预测值:98.3%,99.5%
心率过缓
,轻度:100,110bpm
,重度:<100bpm
意义:
孕期单纯轻度减慢与过期及枕后位有关
重度心率过缓,先心病
分娩期重度心率过缓,胎儿宫内窘迫
心动过速
,胎动、产妇紧张或发热、产妇脱水或酮症、
使用β肾上腺激动剂、胎儿不成熟、甲亢、
贫血,胎心一般低于180bpm,与缺氧无关
,胎心率持续>180bpm,产妇发热,,绒毛膜羊膜炎
胎心率持续>200bpm,胎儿心率失常或先天异常
正弦型类型
,平滑、波动的曲线
2,5个周期/分钟,振幅5,10bpm,持续2分钟,短变异消失
,胎儿严重受损:胎儿严重贫血或水肿
,注意:假性,间断出现且变异正常
加速
,胎心率增加15bpm,持续15秒且伴胎动 ,意义:胎儿良好的表现
无加速需进一步评估
减速
,妊娠期减速,,较少发生
仰卧位低血压综合征
poserio反应
特点:下降突然、持续时间长、恢复快
一般与胎儿受累无关
,分娩期减速,,产程中50,70%,宫缩影响 减速
,早期减速
,可变减速
,晚期减速
早期减速
,与宫缩同步,谷/峰一致,至少间距<15秒,
幅度<60bpm
意义:
宫口开5,7cm,胎头受压,多见于早产
儿、高龄初产及头盆不称。交感抑制而副交感
奋结果,可能与脐带因素也相关,无特别意义
频繁出现、幅度>50 ~80bpm或降至100bpm以下
提示:脐带受压
可变减速
,与宫缩关系不定,下降快、恢复快,分娩期最常见,50%,80%
,轻度:胎心率>80bpm,持续<30秒
中度:胎心率70,80bpm,持续30,60秒
重度:胎心率<70bpm,持续>60秒 意义:脐带受压表现—M征
脐血流阻断时间及程度不同而不同
可变减速
,良性可变减速:下降及恢复快,变异好 ,不良可变减速:幅度大,恢复慢,变异降低基线心动过速、缺少加速(或肩征)
晚期减速
,宫缩后出现,谷晚于峰,>15秒
,意义:
偶发且可恢复或产程晚期暂时出现-结局可
产程早期伴基线过速或过缓,变异消失-胎盘功能下降及胎儿缺氧
缺氧引起迷走神经亢进和(或)心肌抑制
需要临床干预
几种特殊胎心率图
,棘波减速图形:V型,伴随胎动,瞬时迷走神经反射引起
,Type O-dig图形:N型,伴胎动先加后减,瞬时压迫脐带
,突变型:产生脐带受压,LTV一种,振幅25,30,可为窘迫
,脐带受压混合型:先加速后减速,翻身 ,正弦图形
,延长减速:减速>60秒,缺氧(仰卧位或脐带持续受压)
,混合减速:同时存在两种以上减速,缺氧 ,融合性心动过缓:连续迟发减速,缺氧较重 ,终末减速:娩出前,重度缺氧
临床应用
孕期胎儿监护---评估胎盘功能
, NST:(+)/(-)
, OCT:(+)/(-)
分娩期胎儿监护
NST无刺激试验
健康胎儿监护图特点:
基线:110,160bpm
LTV:振幅6,15bpm,周期>3cpm
伴胎动加速:上升振幅>15bpm,持续>15秒
觉醒期与睡眠期交替:20,40分钟
偶见typeo-dig图形
特殊情况:
有报道FGR 45/58例PO2下降,4例低氧血症
NST无刺激试验
方法:
,安定情绪、斜坡卧位
,确认胎心位置,宫缩探头置于胎儿臀部 ,连续
20分钟,若20分钟内无胎动,再延长20分钟监护时间,待胎儿睡醒
NST无刺激试验
反应型:
基线:110,160bpm
LTV:振幅6,15bpm,周期>3cpm
伴胎动加速:上升振幅>15bpm,持续>15秒
4次胎动伴加速
NST无刺激试验
无反应型:
,至少监护40分钟
,基线120,160bpm
,LTV<6bpm,
,无胎动或有胎动而无加速或不明显 NST时的胎心减速:
无宫缩的胎心减速,临床意义同“晚减” 催产素应激试验(OCT)
,适应征:
评价胎盘功能,胎盘功能低下者NST评分>6 ,禁忌征:
妊娠晚期出血,CS时,多胎,先兆早产
宫颈机能不全,产道或胎位异常
催产素应激试验(OCT)
,阳性:迟发减速连续出现,至少连续三次宫缩,或多发重度变异减速
,阴性:连续监护40分钟未见迟发减速,亦未见明显早减或变异减速
,可疑:散发晚减或散发重度变异减速或频发早减 分娩期胎儿监护
产程中各种减速图形总结
,早发减速
,晚发减速
,变异减速
产程中各种减速图形总结
早发减速:
与宫缩同步
峰谷差 <15秒,平均3.5cm,振幅20~30bpm
常见于宫口开5~7cm胎头下降过程
改变母亲体位及吸氧,图形不变
注射阿托品常可使减速消失
产程中各种减速图形总结
晚发减速
,宫缩峰后出现,逐渐恢复,减速时间长 ,峰/谷差一般>30秒,平均40秒
,可发生于产程各阶段
,注射阿托品不能使减速消失
,吸氧、左侧卧位可能使减速消失
产程中各种减速图形总结
变异减速
,可发生于产程任何阶段,和宫缩无固定关系 ,减速发生突然,恢复迅速
,较强的连续胎动也可引起明显变化减速图形 ,轻度变减于胎儿预后关系不大,重度减速或不典型变化减速提示胎儿缺氧
,改变体位减速可消失,但吸氧不能改变图形 小结
,评估胎儿宫内情况---提供参考
,结合妊娠不同阶段、母儿病情
,评估原则:BR C AVADO ,良好:基线正常、胎动加速
,缺氧:高危因素、基线过缓或过速、
变异小、晚减