胎心率电子监护

胎心率电子监护 杨红英 胎心率电子监护 胎心监护历史: 1650年,,法国Marsar提出胎心音 1818年,,瑞士Francosic Mayor耳朵听胎心 1819年,,法国Laennec木制钟式听诊器 1833年,,Kennedy《Observations on Obstetric Auscultation》 1957年,,Edward Hon胎儿心电图研究 1960年后,,电子监护法 胎心电子监护 : 外监护,,胎心多普勒信号 内监护,,胎儿头皮电极 目的: 监护胎儿宫内安危,,筛查手段 指征:妊娠高危因素,,产妇、胎儿 产科指征,,引产、产程长等 胎儿监护的病理生理学 ,胎心的调节 ,胎儿血循环的特点:脐带、胎盘 低氧环境:PO20mmHg 2 ,高危妊娠的特点 ,胎动的生理特点 ,宫缩对胎儿的影响 ,影响胎盘血流的因素 ,胎儿对缺氧的反应 胎心率的调节机制 FHR的变化是中枢神经系统调节的结果 胎儿心率增减直接影响心输出量 研究表明: 15,20周:160,170bpm 以后逐渐下降 40周后140,150bpm 胎心率的调节机制 副交感神经: 8周,12周(房),16(室),16,26心脏周围,34周完成神经节分布 交感神经: 10,16周存在 良好的FHR基线是二者相互调节的结果,,中枢神经系统功能正常表现 压力及化学感受器: 主要通过迷走神经完成 中枢神经系统: 延髓,基线设定、轻度变异、缓和减速有关 胎心率变化的原因 胎儿延髓 兴奋中枢 交感 抑制中枢 副交感 胎动或躯干受压 交感兴奋 胎心 胎头受压 颅压升高 副交感兴奋 胎心 宫缩 脐带、胎盘受压 血流 血压 压力感受器 胎心 胎儿对缺氧的反应 缺氧状态下: 肾上腺髓质 肾上腺素(50%) ,心输?血液重分配 去甲肾上腺素(50%),心率慢 迷走神经兴奋,心率慢 胎心率变化的原因 缺氧引起胎心减速原因: 儿茶酚胺增加，主要去甲肾上腺素 重度缺氧，胎儿心脏传导系统阻滞 缺氧心肌抑制 PO2?，PCO2?主动脉化学感受器 BP? 颈窦压 胎儿血循环的特点 脐带:易受压迫影响血流 胎盘:血管病变、宫缩压迫 缺氧对胎儿血循的影响:代偿能力有限 ,,,血流重分配 ,,,血流过少引起胎心、胎动异常 高危妊娠特点 ,母血低氧血症 ,子宫循环血量下降 ,胎盘气体交换功能障碍 ,脐带异常或胎儿贫血 胎动的生理特点 ,28,32周最活跃，38周后减少 ,睡醒周期:20,60分钟，早上、晚上 ,方式:翻滚、单纯、高频、呼吸样 妊娠32,34周后胎儿运动中枢,丘脑下部,延髓中枢神经内在联系逐渐完善 宫缩对胎儿的影响 脐带受压 子宫,胎盘血流量减少 产程中胎血氧分压及PH值逐渐下降 宫缩对胎儿的影响 胎儿血 绒毛间隙 子宫肌层 影响子宫胎盘血流的其它因素 ,母体体位:左侧卧位、变换体位(左侧胎盘) ,孕期劳动:FHR基线改变 ,胎盘面积及胎盘衰退(胎盘绒毛梗塞或纤维素沉着) ,麻醉:交感抑制，BP? 收缩压保证胎盘灌注的决定因素 胎心率异常的解释 生理:迷走神经、主动脉弓处颈动脉的化学感受器、压力感受器对血氧、二氧化碳、氢离子 及动脉压力改变而产生的反应 BR C AVADO 胎心率异常的解释 BR C AVADO Determine Risk 风险确定 Contraction 宫缩 Baseline line 基线心率 Variability 变异性 Acceleration 加速 Deceleration 减速 Overall Assessment 总体评估 风险确定 询问产妇病史 评估胎儿的储备能力 ,,确定风险:高危/低危 危险因素 宫缩 ,宫缩的频率和强度 宫缩与胎心率曲线的关系 基线心率 ,基线心率的改变持续10分钟以上 无胎动、宫缩间歇、胎儿不受刺激 加速与减速间、无分娩活动 ,正常范围:110~160次/分 ,影响因素:早产、胎儿状态改变、发热、 胎位改变、药物 意义:基线增加合并变异降低或(和)减速 提示胎儿缺氧 胎心率细变异(LTV) ,正常:振幅6,25bpm，周期3cpm,5cpm ,减少:振幅<6bpm ,消失:振幅<2bpm Edward Hon分类(振幅):Hammacher分类标准(周期) 无变异: 0,2bpm 不活跃:<2cpm 最小变异:3,5bpm 中度: 2,6cpm 一般变异:6,10bpm 正常: ?6cpm 中等变异:11,25bpm 显著变异:?25bpm 胎心率细变异(LTV) ,长变异与胎儿状态 细变异的生理及病理基础 ,生理:植物神经规定胎心基线水平，变异及加速由其上位中枢影响 ,病理: 缺氧,,轻度:中枢兴奋，变异增加 ,,重度:中枢抑制，变异减少 各中枢对低氧的耐受性存在差别 基线变异性(长变异/短变异) ,正常情况: 10,15bpm波动,交/副交感活动 ,影响因素:睡眠、止痛药、镇静药、麻醉药 阿托品、硫酸镁 ,异常情况:变异消失,,胎儿窒息， 特意性高，敏感性差 阳性预测值:2.6,,18.1, 阴性预测值:98.3%,99.5% 心率过缓 ,轻度:100,110bpm ,重度:<100bpm 意义: 孕期单纯轻度减慢与过期及枕后位有关 重度心率过缓,先心病 分娩期重度心率过缓,胎儿宫内窘迫 心动过速 ,胎动、产妇紧张或发热、产妇脱水或酮症、 使用β肾上腺激动剂、胎儿不成熟、甲亢、 贫血，胎心一般低于180bpm，与缺氧无关 ,胎心率持续>180bpm，产妇发热,,绒毛膜羊膜炎 胎心率持续>200bpm，胎儿心率失常或先天异常 正弦型类型 ,平滑、波动的曲线 2,5个周期/分钟，振幅5,10bpm，持续2分钟，短变异消失 ,胎儿严重受损:胎儿严重贫血或水肿 ,注意:假性,间断出现且变异正常 加速 ,胎心率增加15bpm，持续15秒且伴胎动 ,意义:胎儿良好的表现 无加速需进一步评估 减速 ,妊娠期减速,,较少发生 仰卧位低血压综合征 poserio反应 特点:下降突然、持续时间长、恢复快 一般与胎儿受累无关 ,分娩期减速,,产程中50,70%,宫缩影响 减速 ,早期减速 ,可变减速 ,晚期减速 早期减速 ,与宫缩同步，谷/峰一致，至少间距<15秒， 幅度<60bpm 意义: 宫口开5,7cm，胎头受压，多见于早产 儿、高龄初产及头盆不称。交感抑制而副交感 奋结果，可能与脐带因素也相关，无特别意义 频繁出现、幅度>50 ~80bpm或降至100bpm以下 提示:脐带受压 可变减速 ,与宫缩关系不定，下降快、恢复快,分娩期最常见，50%,80% ,轻度:胎心率>80bpm，持续<30秒 中度:胎心率70,80bpm，持续30,60秒 重度:胎心率<70bpm，持续>60秒 意义:脐带受压表现—M征 脐血流阻断时间及程度不同而不同 可变减速 ,良性可变减速:下降及恢复快，变异好 ,不良可变减速:幅度大，恢复慢，变异降低基线心动过速、缺少加速(或肩征) 晚期减速 ,宫缩后出现，谷晚于峰，>15秒 ,意义: 偶发且可恢复或产程晚期暂时出现-结局可 产程早期伴基线过速或过缓，变异消失-胎盘功能下降及胎儿缺氧 缺氧引起迷走神经亢进和(或)心肌抑制 需要临床干预 几种特殊胎心率图 ,棘波减速图形:V型，伴随胎动，瞬时迷走神经反射引起 ,Type O-dig图形:N型，伴胎动先加后减，瞬时压迫脐带 ,突变型:产生脐带受压，LTV一种，振幅25,30，可为窘迫 ,脐带受压混合型:先加速后减速,翻身 ,正弦图形 ,延长减速:减速>60秒，缺氧(仰卧位或脐带持续受压) ,混合减速:同时存在两种以上减速，缺氧 ,融合性心动过缓:连续迟发减速，缺氧较重 ,终末减速:娩出前，重度缺氧 临床应用 孕期胎儿监护---评估胎盘功能 , NST:(+)/(-) , OCT:(+)/(-) 分娩期胎儿监护 NST无刺激试验 健康胎儿监护图特点: 基线:110,160bpm LTV:振幅6,15bpm，周期>3cpm 伴胎动加速:上升振幅>15bpm，持续>15秒 觉醒期与睡眠期交替:20,40分钟 偶见typeo-dig图形 特殊情况: 有报道FGR 45/58例PO2下降，4例低氧血症 NST无刺激试验 方法: ,安定情绪、斜坡卧位 ,确认胎心位置，宫缩探头置于胎儿臀部 ,连续记录20分钟，若20分钟内无胎动，再延长20分钟监护时间，待胎儿睡醒 NST无刺激试验 反应型: 基线:110,160bpm LTV:振幅6,15bpm，周期>3cpm 伴胎动加速:上升振幅>15bpm，持续>15秒 4次胎动伴加速 NST无刺激试验 无反应型: ,至少监护40分钟 ,基线120,160bpm ,LTV<6bpm， ,无胎动或有胎动而无加速或不明显 NST时的胎心减速: 无宫缩的胎心减速，临床意义同“晚减” 催产素应激试验(OCT) ,适应征: 评价胎盘功能，胎盘功能低下者NST评分>6 ,禁忌征: 妊娠晚期出血，CS时，多胎，先兆早产 宫颈机能不全，产道或胎位异常 催产素应激试验(OCT) ,阳性:迟发减速连续出现，至少连续三次宫缩，或多发重度变异减速 ,阴性:连续监护40分钟未见迟发减速，亦未见明显早减或变异减速 ,可疑:散发晚减或散发重度变异减速或频发早减 分娩期胎儿监护 产程中各种减速图形总结 ,早发减速 ,晚发减速 ,变异减速 产程中各种减速图形总结 早发减速: 与宫缩同步 峰谷差 <15秒，平均3.5cm，振幅20~30bpm 常见于宫口开5~7cm胎头下降过程 改变母亲体位及吸氧，图形不变 注射阿托品常可使减速消失 产程中各种减速图形总结 晚发减速 ,宫缩峰后出现，逐渐恢复，减速时间长 ,峰/谷差一般>30秒，平均40秒 ,可发生于产程各阶段 ,注射阿托品不能使减速消失 ,吸氧、左侧卧位可能使减速消失 产程中各种减速图形总结 变异减速 ,可发生于产程任何阶段，和宫缩无固定关系 ,减速发生突然，恢复迅速 ,较强的连续胎动也可引起明显变化减速图形 ,轻度变减于胎儿预后关系不大，重度减速或不典型变化减速提示胎儿缺氧 ,改变体位减速可消失，但吸氧不能改变图形 小结 ,评估胎儿宫内情况---提供参考 ,结合妊娠不同阶段、母儿病情 ,评估原则:BR C AVADO ,良好:基线正常、胎动加速 ,缺氧:高危因素、基线过缓或过速、 变异小、晚减