中医住院病历

中医住院病历 住院病历 姓名:杨翠云 性别:女 年龄:72 岁 婚况:已婚 出生地:衡山 民族:汉 家庭住址:岭坡乡双江村 3 组 入院时间:2013 年 1 月 8 日 11 时 30 分 病史采集时间:2013 年 1 月 8 日 13 时 50 分 病史陈述者:患者本人 发病节气:小寒后 3 天 病案号: 职业:务农 国籍:中国 邮政编码:421331 可靠程度:可靠 主诉:咳嗽气喘咳痰 10 天加重 2 天 现病史:患者 10 天前因天气寒冷引起咳嗽。在村卫生室就诊(用药不详)三天症状无减轻， 近二天来症状加剧而入院。入院时神志清楚，语言流利，对答自如，呈慢性病容。患者自发 病以来，畏寒肢冷，头痛目昏，失眠惊悸，精神不振，神疲乏力，咳嗽，咳痰，气喘，不思 饮食等症，舌淡红，苔薄白，脉浮数。 既往史:平素身体尚可，无高血压病史;无神经系统疾病及处伤史，有肾结石病史。 个人史:出生于本地，无地方病及地方病史、职业病史。因作业性质，平素夜间劳作较多， 易受寒湿，长期睡眠较少，无不良嗜好，无吸烟史，少量饮酒。 婚育史:19 岁结婚，配偶身体尚健，有三男二女，身体健康。 过敏史:否认有食物过敏及药物过敏及过敏史。 家族史:父母早年去世，死因不详。 望诊:患者神志清楚，但精神不振，神疲乏力，皮肤无斑点，粘膜无充血，全身皮肤粘膜无 黄染，浅淋巴无肿大。头颅正常无畸形，头发疏密、色泽、分布均正常。眼结膜无充血， 巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。外耳道通畅，无异常分泌物，口 唇红，无紫绀。齿列正常，牙龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血(-) ， 双侧扁桃体不大，伸舌居中。气管位置居中。甲状腺无肿大或结节。 胸廓外观对称， 无畸形， 肋间隙正常，乳房大小正常，胸廓对称，无桶状胸，呼吸均匀，腹部平坦，无凸起。二阴未 查，脊柱四肢生理曲度存在，无畸形，运动度不受限、两侧肌肉无紧张。关节无红肿，活动 度正常，无畸形，双下肢无水肿。 舌象:舌淡，苔薄白，脉浮紧。 闻诊:语言流利，表达清晰，对答自如，有咳嗽，哮鸣。无特殊气味，双肺侧呼吸活动度正 常，叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音粗，可闻及 干湿性?音，可闻及哮鸣音，无胸膜摩擦音。心率 80 次/分，节律齐，各瓣膜听诊区未闻及 病理性杂音。腹部叩诊鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常。 问诊:患者杨翠云，女，72 岁，10 前因寒冷天气突发咳嗽，咳痰，头痛，时觉心悸、四肢 乏力，失眠，精神不振，神疲乏力。平素身体尚可，无高血压病史;无神经系统疾病及处伤 史。无不良嗜好，无吸烟史，少量饮酒。父母早年去世，死因不详。配偶及子女身体健康。 切诊:头颅无异常凸起凹陷，乳突及副鼻窦无压痛，肝、胆囊、脾脏未触及，全腹柔软，无 压痛及反跳痛，不拒按。 叩诊鼓音，无移动性浊音和包块。双肾无叩击痛。膀胱未及，输 尿管无压痛点。 脉象:六脉浮紧，右浮紧，左浮紧。 体格检查:T 36.?，P80 次/分，R 20 次/分(BP l20/80mmHg。 ，体态较稳健， 。语言清晰， 有咳嗽,哮鸣等异常声音。双肺侧呼吸活动度正常，叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸 时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音粗，可闻及干湿性?音，有哮鸣音。心率 80 次/分，节 律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。全腹柔软，无压痛及反跳痛，不拒按。肝、胆囊、 脾脏未触及。腹部叩诊鼓音，无移动性浊音和包块。肠鸣音正常。二阴及排泄物未查。脊柱 四肢无畸形，关节无红肿、疼痛，活动度正常，无畸形，双下肢无水肿，无明显肢体不适。 正常生理反射存在，未引出病理反射。 四诊摘要:患者杨翠云，女性，平素身体尚可，无高血压病史;无神经系统疾病及处伤史， 无不良嗜好，无吸烟史，少量饮酒。10 天来头痛咳嗽，失眠惊悸，精神不振，神疲乏力， 舌淡红，苔薄白，脉浮数。 辨证分析:从四诊来看，慢性起病，由于患者平素劳作较多，易受寒湿，加之天气寒冷，身 体卫表不固，寒邪袭表，头痛咳嗽，失眠惊悸，精神不振，神疲乏力并见，脉浮数主风寒袭 表，故时见畏寒肢冷，畏风，头痛，咳嗽，咳痰，痰白色稀，不思饮食，舌淡红，苔薄白， 脉浮紧。 西医诊断依据: (1)咳嗽 咳痰 双肺呼吸音粗，可闻及干湿性?音，哮鸣音。 辅助检查:缺 入院诊断: 1、中医诊断: 咳嗽 风寒袭表 2、西医诊断: (1)气管炎， 鉴别诊断:1.中医鉴别诊断:咳嗽与肺胀的鉴别再于咳嗽时间，咳嗽与肺痨的鉴别，肺痨伴 有咯血、潮热、盗汗、身体消瘦，咳嗽与肺癌的鉴别在于肺癌常以咳嗽或咳血为主要症状。 西医鉴别诊断:应与肺癌等疾病相鉴别。后者以咳嗽 、咳血等相区别。 诊疗计划: 1、中医内科护理常规二级护理，低脂低钠饮食。 2、注意休息，完善入院各项检查。待院外 CT 检查结果提示后再作进一步诊断。 3、中医中药: ?中药针剂: 参麦注射液静脉滴注。 ?中药汤剂: 治以化痰止咳为主，方选三拗汤加减(待定) 。 4、西医治疗: ?哌拉西林舒巴坦 静脉滴注，安茶碱，地塞米松静脉滴注。 ?能量合剂等支持疗法。 ?对症处理。 医师签名:杨勇