嵌顿疝手法复位经验

嵌顿疝手法复位经验 嵌顿疝手法复位 1、必须确定无肠管坏死～(时间、压痛、肠鸣音、阴囊红肿------) 2、体位:足高屈髋位。 3、手法1:先探查肿块质地，如果质地均匀，囊性感，可试行复位。左手食指及拇指置于外环口上方，向下推，不需太大力量，只要能够阻挡疝囊向外环上方突出即可。右手环形张开，压在疝囊的内、外、上、下方，持续缓慢用力便可成功。 原理: 保持疝囊外口呈漏斗状，防止皱褶粘膜阻塞肠腔。 将复位分成两步，第一步------还纳肠内容物。第二步------空虚肠管自行还纳～ 嵌顿疝手法复位 手法1.1 手法1大约可以解决70%以上的嵌顿疝，如果无效，可使用方法1.1。保持手形不变，左右手指配合将嵌顿肠管向下牵拉，然后手法1 。 原理:将肠管向下牵拉～～～使肠管嵌顿水肿部向下离 开外环口，肠腔重新开放。 注意:并非越向上肠管越粗，只是系膜稍有增加。但是只有梗阻上方的肠管才是柔软通畅的。回不去，出来没问题了吧～～～ (未完) 嵌顿疝手法复位 如果仍然不能成功，让我们分析一下是什么原因。 一、用两指探查疝内容物，如果肠壁变厚变硬，说明充血水肿严重。如果可以扪及饼样肿块，应该是系膜水肿。只有柔软、变形能力正常的组织才能通过狭小的外环，而此时疝内组织变形能力已经非常有限，应该选择手术。 二、肿块巨大且张力很高 除了说明外环口较大外，还有肠腔内气体液体较多，或者水肿严重，或者已经有大量渗血渗液，不易区别，复位风险较大，需要手术。 嵌顿疝手法复位 三、肿块大但张力不高 此时阻碍还纳的原因主要是疝出肠管较长且成袢，手术中经常遇到这种情况，术中还纳也有困难，经常需要扩大疝囊颈。但是手术困难不一定手法复位也困难，让我们再次想一想外环口的情况，除了后壁比较平整外，其他都是台阶状，可不可以利用后壁----------翻转复位～ 抬高臀部，左手置于疝囊前部向阴囊方向推，右手置于疝囊后部，利用食指将靠近外环口的后方的肠管压扁，还纳局段肠管内容物，利用重力渐渐还纳，有点像换枕头皮。注意不要整体上推，这样疝囊和肠管同时上移，但是疝囊是不会回去的。 嵌顿疝手法复位 四、疝囊不大张力不高，就是回不去。 如果仔细探查你会发现，肿块随挤压可以变形，肠管较软，使不上劲。此时应该是粘稠的肠内容物造成的。应该算是一种难复性疝，外环口并不紧。但是糊状物力量不易传导，常规挤压很难奏效。可以采用分段还纳法。 用手指将疝囊近外环处分断出一小部分，然后慢慢将其中内容物挤入腹腔，然后再挤一点---------- 五、只剩一点点，张力高，回不去～ 肠腔内水、气排尽后，残留少量固体，像钩子一样挂在外环口上。此时，只要用拇指直接向后压即可。 nzyy wrote: 年轻的时候遇到嵌顿疝总想还纳,年长后遇到嵌顿疝总想手术,想想就是还纳它干什么? 斜疝早晚都要手术，复位意义不是很大。出于以下考虑，有时会采用手法复位。 1、病人情况不宜手术。 2、病人及家属拒绝手术或暂时不愿手术。 3、疝囊较大，必须修补，做还是不做,修还是不修,修补违反原则，出问题自己负责。如果仅仅单纯切开复位，和手法复位比有什么好处～ 4、找别人没能成功，历尽艰辛找你就为复位而来～怎么办,只好勉为其难。这种情况我自己一年要遇到上百例，唉～无可奈何，谁让你帮别人复上了哪～ 不过，手法复位的风险很大，又不能从根本上解决问题，慎之～慎之～ 帝国元帅 wrote: 前辈，我记得教科书上讲的是如果肠坏死不要做修补，也就是说没有肠坏死修补应该没有违反原则。 的确，教科书上讲的是如果肠坏死不要做修补，但是，并不等于说没有肠坏死就应该修补，至少他没直说。嵌顿疝局部情况差别很大，局部充血水肿严重的修补就不容易掌握分寸。 另外，三基训练上却明确的提出嵌顿疝和绞窄疝一样不宜作疝修补术。而且根据他提出的，也不能手法复位。 都算是权威的说法，好像不管怎样做都有点违反原则哪～ 有战友提出说一说大隐静脉，坦白的说，最近几年做的较少，毕竟有专门做血管的～只有关系较近的熟人，才会去做。但是为了为大家提供更多的选择，还是斗胆说说可能已经陈旧的经验，仅供参考～ 大隐静脉高位结扎加分段剥脱术 首先，大隐静脉高位结扎加剥脱术适用于单纯性大隐静脉曲张。术前静脉造影除了解下肢静脉系统情况外，还要特别标明瓣膜功能异常的交通支，以便术中处理。 大隐静脉高位结扎加分段剥脱术 1、属支 隐静脉裂孔附近的5条属支必须一一认明结扎，应该没有疑问。 大腿中下段一般认为没有属支，实际上中下1/3处有一条收肌管穿支与深静脉交通。 在膝平面主要有小腿前静脉和后弓状静脉。对手术的影响主要是会将自上而下的剥脱器引入歧途，偏离主干。另外，由于他们与小隐静脉有交通支，并非终末型静脉，游离结扎的深度常不好掌握。 大隐静脉高位结扎加分段剥脱术 2、静脉瓣膜 大隐静脉腔内，有9~10对瓣膜，小腿部较多，瓣膜多呈双瓣型，可以阻挡自上而下的剥离器。 大隐静脉高位结扎加分段剥脱术 上部切口及大隐静脉显露 纵形切口适用于需要同时处理深静脉或股动脉的病例。对于单纯大隐静脉曲张，腹股沟韧带以下平行斜切口即可良好显露。切口位置稍低，有利于首先找到大隐静脉主干。切开皮肤后，在筋膜中央切开一个小口，伸入小拉钩后，上下拉开，多可直接显露大隐静脉主干，并且可以避免损伤并行的隐神经。找到主干后，先不要急于向上游离，因该先向下游离，进一步确定大隐静脉主干。先沿大隐静脉主干前方向上分离，直到隐静脉裂孔处，显露大隐静脉上端全程，再分别结扎属支。这样有利于准确分辨各个属支，也会避免过深的分离。 大隐静脉根部结扎残端长度不应超过5mm 。结扎后必须缝扎。 是否需要沿大隐静脉主干向下游离哪, 因为大隐静脉属支有较多变异，适当向下游离可以发现变异的属支。 大隐静脉高位结扎加分段剥脱术 结扎闭管肌穿支 经大隐静脉主干近侧断端插入剥脱器，双重结扎近端，将剥脱器向下最大限度插入，并以此为标志，于大腿中下1/3处另切一小口，显露大隐静脉主干后，后退剥脱器，挑出大隐静脉，向上下游离，结扎闭管肌穿支血管。如果剥脱器可向下继续插入，此处可不切断主干，于剥脱器头部被阻处另切口处理。如果不能将闭管肌穿支分离出并结扎，可于切口下切断主干，向下缓慢拖出血管，多可将穿支提出切口外。 注意，此穿支并非必须结扎，不要免强! 大隐静脉高位结扎加分段剥脱术 沿着正确的主干前进 实际上，我们遇到的情况大都是明明血管就在前方，但剥脱器就是过不去，或是偏离主干，进入属支，无法继续。 是什么阻挡了我们前进的道路? 1、静脉瓣膜，许上不许下 2、属支。误入歧途。 3、静脉屈曲。 怎么办? 可以在你将小腿血管搞乱之前，从下向上寻找主干。静脉瓣膜和属支都不会形成障碍，但是屈曲怎么办? 好在屈曲的血管和主要属支的汇入处主要集中在小腿中上部，可以在上下两端剥脱器头部受阻的部位各作一切口，上面的向下切，下面的向上切，基本可以解决主干和主要属支主干的问题。 是化曲为直，步步推进,还是扩大切口，整团切除, 大隐静脉高位结扎加分段剥脱术 沿着正确的主干前进-------寸步难行 是化曲为直，步步推进,还是扩大切口，整团切除, 不管哪种办法好，都要把血管与周围组织分开。或许，这是整个手术过程中最不顺利的部分。 当你提着血管断端游离时，无论你如何小心，无论用钝性还是锐性分离，都难免将血管撕破甚至撕断，使手术陷入困境。 为什么血管如此难以分离哪, 主要原因是血管屈曲，屈曲的血管经常会挡在血管钳的前方。 其二，扩张的血管壁变薄变脆，失去了原有的弹性，一碰便破。 其三，曲张血管长期慢性炎症导致于周围组织粘连，犹其与皮肤粘连紧密。粘连的强度已经超过了血管的强度，结果就是血管没分开却先分破了。 这些困难是普遍存在的，要想克服困难将血管完整的分下来，需要娴熟的技巧和丰富的经验----------等等～真的必须要过雪山草地才能到陕北吗, 大隐静脉高位结扎加分段剥脱术 亮丽转身 让我们再次想一想血管与周围组织的特点。 血管后方是疏松组织，比较容易分离--------先从这下手,,, 这的确是让人难以抵挡的诱饵～ 但是，分完了血管就游离了吗,不，脱离了与下方的联系，血管与皮肤的关系更加密切了，你把中间分子完全推到敌人的怀抱里去了～ 应该先分离血管与皮肤之间的粘连，虽然粘连紧密，但是皮下还是有间隙的，这在切开直视下分离时看的很清楚。这是一个什么样的间隙,如何才能沿着这个间隙前进哪, 前面提到，血管屈曲严重，质地脆弱，但是皮肤基本是笔直平滑、坚韧可靠的，而这个间隙就坚定地贴在皮肤的背面，游离覆盖在血管团上的皮肤，就等于游离成团的血管～～～ 如果两个切口距离很近，就可分别提起靠近的切口两端，互相分离提紧，然后用蚊式钳或解剖剪刀沿拉紧的皮肤分离，直到分到对侧的切口,,～～ 你看出来了～～～怎么和横断疝囊一样,,～～ 如何向两侧展开哪, 可以在需要分离的区域内缝几个皮肤牵引线，拉紧需要游离的皮肤-------- 游离好血管团，是化曲为直，步步推进,还是整团切除,还有什么区别吗～ 大隐静脉高位结扎加分段剥脱术 对于指向两边的曲张血管，真想把他们全部切除～ 但是他们大都是交通支血管，完全切除是不现实的。 既然不能全切，只能尽量多切一点了。但是游离远了就无法结扎了，撕断当然可以，的确心有不甘，不够完美。 或许，你可以在你想切断的地方经皮缝扎交通支血管～有什么不可以吗, 补充大隐静脉的一点心得: 1、大隐静脉曲张几乎都是由于大隐静脉瓣关闭不全造成血液倒灌为主因，其实高位接扎该静脉即解决了80%的问题，再剥脱主干致小腿3个交通支以下部位既可解决全部问题，完全没必要切除其它迂曲扩张之分支(当然如果有静脉内血栓部分则尽量切除)。术后各分支扩张之血管自然瘪闭。 2、高位离断结扎大隐静脉近端后，剥脱器由上致下能插多远是多远，没必要在其间另取口来分离结扎穿支血管，如向下抽拖血管遇阻则反方向向上抽拖，几乎没有抽不出的血管。如抽出血管后大出血(出血部位一般都在大腿下1/3处)，先用手指按压该处如出血停止，则用7#丝线经皮横向贯穿缝扎该处，即可止血。 肠套叠手术复位 成人肠套叠一般多有器质性病变，多需手术切除病变。小儿肠套叠大部分可经空气灌肠整复，部分病儿需要手术复位。无论成人还是小儿，都需要先对套叠的肠管进行复位，然后根据肠管病变情况决定进一步手术方式。 1、确定肿块存在。 麻醉后必须再次探查腹部，确定肿块依然存在，无论术前超声或灌肠结果如何肯定。外科医生不怕手术困难，就怕放了空炮，切记～切记～～～ 2、找到套叠肠管后先确定套叠类型。 小肠套叠可直接提出切口外复位，但要探查其他肠管，我曾经遇到一例小肠三处套叠的病例。回盲套叠要探查套头位置，观察套入部盲肠及阑尾是否一并套入，套口的松紧。 3、手法复位。 不要试图在腹腔内手法复位，应该将套叠肠管提出切口外直视下复位。这样可以避免副损伤，而且可以更直观的了解复位情况，单纯感觉套头的进退不能反映实际复位状况。 用手指经套口伸入，了解套口松紧，分离粘连，排除肠管夹层间渗出液。由于张力最高的是肠系膜，牵拉肠管实际上是牵拉系膜，不但不能起作用，还有可能撕裂系膜。因此，不要期望将套入肠管拉出。 正确的方法是经套头将套入肠管挤出。但是单纯下推套头往往不能成功复位，为什么哪,因为套入肠管具有一定的弹性，下推套头的直接结果是，套入肠管变短，但是并未能解套，而是向四周扩张--------变粗～变得短粗的肠管不但更难经套口退出，还会严重撕裂最外层的结肠。即使复位成功，又该如何处理支离破碎的结肠浆肌层哪～ 此时，可以用右手握住套叠部，阻止肠管向外扩张，左手下推套头。当右手感觉到套叠部张力增高后，再缓慢用力挤压------类似挤牙膏。这样套入肠管才会退出，肠管也不会严重撕裂。复位过程要强调一个慢字，慢挤----慢出，给水肿增厚的肠管变形退出留出足够的时间。特别最后时刻，更要减轻压力，放慢速度。 4、确定肠管活性，书上方法很多。如果不能确定，常规行肠管热敷。此时，推荐将肠管还纳至腹腔内热敷。第一，作用时间长。腹腔本身就有一定的温度，而且保温效果好。第二，避免外置肠管对肠系膜造成的张力，影响肠管血运。第三，同时对肠管、系膜及周边肠管系膜热敷，有利于局部血运和侧枝循环的恢复。第四，受热均衡，避免正面热的地方烫伤，而背面还冰凉。 5、附加手术。 有肠管坏死或器质性病变需切除吻合。 如单纯套叠，近期普遍的观点是不做预防性改造。 mario_doctor wrote: 后生学习主刀手术不过一二年，深感最发愁的是手术时机的把握，尤其是有并发症的危重病人，害怕羽毛被拔光。 能够把目光从单纯的盯在手术上，转变到同时关注并发症，而且知道时机的重要，说明你正成长为一名真正的主刀～ 对于危重病人手术时机的把握，是一个非常复杂、非常系统和非常关键的问题～绝对不是三言两语可以说明白的～但是，对其中的一些关键的问题和规律的思考，能够帮助你沿着正确的轨道前进。 1、谁拥有对手术时间的决定权,病人、家属、熟人、组长、主任还是你自己, 2、谁是范围之内最合适的公认的手术主刀人选, 3、谁对手术的不良结果负直接责任, 4、病人及家属对你的信任程度，对你的技术能力的信任程度。 5、病人是否必须手术，手术对其并发症的作用是加重,加剧,减轻,去除还是无直接影响, 6、如果不进行手术，病人情况是必然会死亡，还是必然会加重，还是可能会加重，还是仅仅无法好转, 7、现有主要疾病和并发症到底谁是谁的并发症, 8、并发症对术前、术中、术后的影响。 9、病人及家属对意外情况的承受能力，特别是家属。 10、等待～等待～等待～在等待中你会得到什么,病人会失去什么,家属会转变什么,主任会决定什么, 11、最佳时机是已经过去，还是就在眼前，还是在不远的将来,如果最佳时机已经过去，你愿意为前面所有人延误治疗的结果承担责任吗, 12、--------------------- 这个问题钩起了无数痛苦和欢乐的回忆～ mario_doctor wrote: 最无奈的是眼看着病人被屠夫做了，不能说也不可以说，前辈能就我等新进在此阶段的发展和心态有何宝贵建议, 没有人愿意做屠夫，就像没有人被屠夫做了一样～ 张爱玲曾说:出名要趁早，晚了，出名也会不那么痛快。 对于医生来说，特别是年轻医生来说，都希望尽早成才、成名。 但是，我想真诚的奉劝年轻的朋友一句:珍惜自己无知的岁月～～～ 只有登上技术的高峰后才知道:有资格说一声“我不知道，我不会”有多幸福～～～ 你不会，别人才会、才有必要教你～ 你不知道，别人才能心安理得的告诉你～ 这样，你自己才不会一往无前的成为一名屠夫～ 对于刚刚具备独立手术能力的医生，目前最紧迫的任务就是:马上弥补和修正作为助手时的认识和心态。一个胸怀助手的心态，拥有助手一样眼光的人，永远不会成为一个真正的主刀～ 射击手眼中的准星，和参观者眼中的瞄准器，完全是两个概念，两种截然不同的东西～～～ 肠粘连松解术1 对于因手术引起的粘连性肠梗阻，应该尽量使用原切口，切口一端长于原切口，便可顺利进入腹腔，但是要特别注意，原切口以外的腹膜下不一定没有粘连，也要小心。进腹后以此为开始，将切口下腹膜全部切开，因此应该探查手指可及部位的粘连，确定开腹策略。 如果粘连较松，可用手指推开。 如粘连较紧密，向一侧绕开粘连区，扩大切口后，直视下分离切口下粘连。 如果粘连范围过大，应向已进腹一端扩大切口，分离粘连。 如果腹腔内广泛粘连，无法进入腹腔，可用电刀低功率切开腹直肌后鞘，直视下分离腹膜后进腹。 开腹后进一步探查粘连情况，纤维索带压迫应先钳夹切除，解除肠管压迫后将索带完整切除。注意索带靠近肠管的一端多为肠管肠管受牵拉变形的突出部，不可误伤，应在靠近腹膜或系膜端的位置切断。 如果是广泛的膜状粘连，应先沿扩张肠管寻找梗阻部位，解除梗阻后，分离形成锐角或致肠管扭曲的粘连，用最小的分离解决梗阻，不要试图将所有拈连松解 ，那样有可能形成新的 粘连和新的梗阻。 有位战友提出: 1、小儿疝的疝囊嵌顿后，很水肿，分离的时候很容易分破，不知有没有解决的办法。 2、小儿疝嵌顿后，疝囊水肿增厚明显，分界不清，也不容易分离，不知有没有解决的办法。 这是斜疝手术中经常遇到的问题，我将回答加在这里，算是对以前讲过的斜疝手术的补充。 1、疝囊容易分破，主要原因不是水肿，而是质地变脆，弹性下降，如果和平时一样提拉就容易破。另外，有些嵌顿疝平时并不常疝出，或平时疝囊较小，嵌顿时被内容物在内部扩张后，囊壁变薄。 2、嵌顿疝时，局部解剖结构并未发生改变。之所以感觉结构不清是因为平时习惯于清楚地看着疝囊内、外分离，而今菲薄的疝囊变得水肿增厚，疝囊外膜显示不清所致。其实真正的困难是广泛的渗血，又不能有效地止血，造成视野不清。 解决方法: 一、切开疝囊时位置稍稍向下，避开充血水肿增厚最严重的疝囊颈。 二、横断疝囊是避开看起来路途最近，但实际是陷阱的疝囊颈口狭窄部。子要向下1厘米即可。 三、横断疝囊前，经疝囊后壁辨认精索血管和输精管位置，只要保证其安全，其他结构均可电刀切断。 四、横断后松开所有钳夹上端疝囊的血管钳---------我不拉看你怎么撕～～～ 五、提起精索，沿精索向上分离，可轻松越过疝囊颈口狭窄部。 六、提起上端疝囊断端边缘，用一把血管钳将断端全部夹起。完整的疝囊是最结实的疝囊～～～ 继续往上就简单了。 肠粘连松解术2 对于腹腔内广泛紧密粘连的病例，多为腹腔内感染所致。 近期感染的病例，粘连并不牢固，系膜间隙内多有积脓或积液，可以此作为系膜间隙的标志。如果发现较大脓腔，邻近肠管可能有破口或穿孔，需多加注意。 远期原因造成的粘连，机械梗阻多不完全，肠管位置相对固定，突然加重致完全梗阻的可能较小，多为肠内容物阻塞。最好放弃进一步手术，关腹。术后给予全静脉营养，腹部热疗等，多可治愈。 如果必须手术解决，可按以下顺序进行，希望可以降低手术风险。 一、先沿着腹膜向四周分离，游离显露结肠，并以此为界，尽量避免结肠损伤。(在这种情况下，肠造瘘很难实现，应全力避免出现必须造瘘的情况)。 二、先不要急于从粘连稍松处肠管开始分离，应该先找出空肠起始部或/和回肠末端，就像解开一团乱麻线，需要先把线头找到，如果先拉松的地方，局部好像有进展，但是对全局并无好处～ 三、沿空肠起始段系膜及回肠末端系膜开始分离～不要以肠管为中心分离～ 以肠管为中心分离容易深入其中迷失方向，容易在任意一个肠管交汇处中断，最关键的是粘连部分的强度多大于肠管浆肌层与粘膜之间的联系，单向分离肠间粘连极易分入肠壁间隙中，造成大面积肠管浆肌层剥脱，造成想切不能切，想留无法留的局面。 沿系膜分离路程较近，容易分清局段肠管位置走向，容易提前规划需要切除或保留肠管的范围，可以避免不必要的肠管间粘连分离。面对致密粘连可以随意进入两侧腹膜下间隙分离，同时更容易有计划、有重点地保护系膜血管。 四、盆腔分离 盆腔是粘连最严重，肠管位置走向最复杂的部位。应该沿肠管团与盆腔腹膜间隙将肠管团整块游离，不可贸然进入肠管团内部。 五、将系膜理清，粘连肠管团周边游离后，整个肠管团都置于视野范围之内，直视下分离。注意先两头、后中间。先外后内，先系膜后肠管分离。 意飞 wrote: 上面在说甲状腺分离的时候没有十分清楚你的解剖顺序,觉得在解剖甲状腺上动静脉的时候还是有点困难,我的解剖方法是直角血管钳分离出血管后套线结扎,觉得不是很舒服.希望"外科之路"能详细介绍一下. 还有一个就是切甲状腺实体的时候,"外科之路"老师是用电凝还是用线结扎?我喜欢用电凝,但是在近喉返神经入喉地方还是比较怯的,不知道有没有什么好方法可以避免. 谢谢! 游离甲状腺上极常用两种方法。 一种是先游离结扎上动脉，后分离甲状腺上极，常被性急的医生采用，优点是痛快。逢山开路，遇水搭桥，爽～ 第二种则相反。避实击虚，未雨绸缪，稳～ 如果采用第二种方法，应该先分离甲状腺上极外侧，判断上极是否需要切除。如果需要紧贴甲状腺被膜分离侧后方，不用特殊技巧，只要用剥离子慢慢多推两下即可。然后切断悬韧带，钝性分离悬韧带后方，可与外侧汇合。最后在甲状腺表面分别结扎切断上动脉前后支。 先扎后断的方法是以前结扎上动脉主干，防止血管回缩。分支结扎不会回缩。 切除甲状腺时，挤切可以使用电凝，排钳适用结扎。 只要保护好甲状腺后壁被膜和部分组织，喉返神经比较安全。电凝会因为热传导损伤，此处最好最先排钳切开分离，然后结扎。 不断有年轻的战友提问外科最最基本的技术: 切开、缝合、分离、钳夹、打结------- 这些问题非常关键，也非常具体，应该手把手的教，面对面地示范。虽然我们相聚在丁香园，但是可能相隔万水千山，只能略尽微薄之力，希望会有帮助～也希望有特殊需要的跟帖提示～ 在以上这些最基本的技术中，打结是最复杂的、最容易出问题的，同时也是年轻医生最早有资格操作的技术。基本成熟时间5年。 让我们先来看看打结，有什么东西需要我们至少学5年，5年时间我们又能学到什么,,,,,,