[doc] 单纯脊髓圆锥损伤的诊断与治疗

[doc] 单纯脊髓圆锥损伤的诊断与治疗 单纯脊髓圆锥损伤的诊断与治疗 ? 148?浙江临床医学2006年2月第8卷第2期 单纯脊髓圆锥损伤的诊断与治疗 张军金柏军 胸腰椎移行部有马尾神经和脊髓圆锥并存,具有复杂 的解剖结构.该部位的神经损伤,不管是脊柱骨折脱位,还 是麻醉穿刺致伤,均可出现不同的神经症状和体征.单纯 脊髓圆锥损伤是比较特殊的一种类型,因患者早期仅现 为大小便失禁,而肢体及躯干无神经损伤的症状和体征,极 易漏诊.作者在1996至2004年间收治符合单纯脊髓圆锥 损伤患者22例,现如下. 1临床 1.1一般资料本组22例患者,男14例,女8例;年龄22 , 62岁.至伤原因:高处坠落1O例,车祸4例,重物砸压伤 3例,硬膜外麻醉穿刺伤5例.T】2骨折3例,LI骨折14例, 麻醉穿刺伤5例,穿刺间隙均为T一Ll.所有患者均于伤 后行保守治疗(脱水,激素,神经营养剂及卧床制动).l】例 于伤后7lOd间行手术减压内固定.根据余斌…等对单纯 脊髓圆锥损伤的分型:I型6例,n型13例,?型3例. 1.2临床表现所有患者均有大小便异常,其中l5例大小 便完全不能自解,小便需留景导尿,7例小便费力,残余尿增 加,14例男性患者均有阴茎勃起功能障碍.l2例S3,5神经 支配区皮肤感觉减退,lO例消失.13例肛门反射和球海绵 体(男性)反射减退,9例消失.肛门括约肌张力检查:22例 均松弛.所有患者双下肢感觉,运动正常.X线片及CT 示:17例脊柱骨折患者椎管内均有不同程度骨块占位.麻 醉穿刺伤患者无特殊影像学变化. 2结果 经保守治疗,6例患者于伤后1周内大小便恢复正常 (均为脊椎骨折患者),11例手术患者(均为脊椎骨折患者)6 例于伤后3个月内大小便正常,2例6个月内恢复正常,3例 未恢复.麻醉穿刺伤患者3例3个月内恢复正常,2例半年 内恢复正常. 3讨论 胸腰段交界区脊柱骨折或麻醉穿刺伤,可引起神经损 伤.虽然极大部分为马尾和脊髓圆锥的混合伤_2J,但必须 认识到有单独圆锥脊髓病变的可能性.在这种情况下,除 了排便,排尿和性功能障碍外,其它所有运动功能均正常. 脊柱外伤和/或麻醉穿刺,引起尿潴留及大便失禁需及时明 确病因.因为尿潴留可由疼痛,体位改变(如卧床),使用导 尿管以后及麻醉等原因引起.单纯脊髓圆锥损伤因双下肢 感觉,运动正常,个别患者腰部损伤症状很轻,可正常行走, 常被认为神经无损伤.对这种患者进行手术,医生可能蒙 受责疑.因此,单纯脊髓圆锥损伤必须在术前得到证实,并 与患者及其家属阐明.在目前举证倒置的司法环境下,这 作者单位:312000浙江省绍兴市人民医院骨科 是十分重要的. 脊髓圆锥下极位于Tl2一LI之间,其中大多数在LI平 面,其周围有马尾神经将其包围.此解剖学特征决定了圆 锥周围损伤为马尾及脊髓圆锥混合伤为主.但马尾神经与 脊髓圆锥的组织性质不同,前者属于周围神经,对外力的缓 冲力强,后者属于中枢神经较固定,对外力的缓冲力差.故 虽然同样受到创伤,可仅出现脊髓圆锥损害.脊髓圆锥部 有膀胱中枢(s2-4),肛门直肠中枢(s3),故单纯脊髓圆锥 的临床特点为膀胱过度膨胀与麻痹性失禁,大小便失禁,性 功能障碍,会阴部感觉障碍.因为运动节段在以上,故未 受到影响.对于双下肢感觉,运动正常,仅有尿潴留的T】2一 I部位损伤的患者,必须仔细检查,如:肛门括约肌肌张力, 肛门反射,膀胱残余尿测定(对不完全尿失禁者),冰水试 验,鞍区皮肤感觉有否障碍,男性患者的球海绵体反射情 况.膀胱内压测量及排尿动力学检查是评定圆锥和马尾基 本功能的重要辅肋检查手段.这些检查与其它临床表现相 结合可以神经功能恢复的可能性.单纯圆锥损伤的诊 断:(1)有外伤史(或硬膜外穿刺史).(2)双下肢感觉, 运动,反射正常.(3)大小便及性功能障碍.(4)鞍区感觉 减退或消失.(5)肛门反射及球反射减退或消失. 脊髓圆锥损伤依据损伤程度分为3型…:(1)I型:单纯 脊髓圆锥震荡,约在伤后1周恢复(本组6例).(2)?型:单 纯脊髓圆锥不全性损伤,约在伤后3个月恢复或大部分恢 复(本组l3例).(3)I]I型:单纯圆锥完全性损伤(本组3 例).I型损伤程度轻,如脊柱稳定性好,可药物治疗.?, ?型损伤如为外伤引起,且椎管狭窄或脊柱不稳定,需手术 治疗.手术可以消除压迫,恢复椎管的正常容积,为脊髓圆 锥恢复创造条件.急诊患者不应立即手术,而应等待脊髓 休克期限过后.在急性期评价排便和膀胱功能十分困难, 如果患者已经留置了导尿管,患者的膀胱自主排空能力就 更难断定.而对脊髓休克患者进行手术无此适应症.有关 文献报告E3],在受伤后最初几小时内进行减压已被证明不 能改善神经功能.手术一般在伤后7lOd进行.过迟易引 起损伤部位组织坏死,瘢痕形成,神经恢复可能性减小.麻 醉穿刺损伤的5例,均为不完全损伤(II型),无需手术,药物 治疗即可.5例3个月内好转,2例6个月内好转. 参考文献 1余斌,陈庄洪,唐三元.胸腰段脊柱骨折并单纯圆锥损伤的分型 与治疗.中华外科杂志,1996,34(9):521. 2WallEJ.Organizationafintratheealnerveroots砒thelevelaftlleeonu$ medullaris.JBonesJointSurg.1990.72:1495. 3胡有谷,党耕町,唐天驷,主译.脊柱外科学.第2版.北京:人民 卫生出版社.2000.1746.